作者丨燕梳樓
今天這個話題，有點不合時宜。
但不能因為不合時宜就不說，因為集採藥的影響，不分階級。
昨天下午國家藥監局正式道歉，承認仿製藥一致性評價存在資料重複問題。主動承認錯誤就是進步，總比強行洗白強。
這些天我不是沒看到有些自媒體強行洗白的，一會說是資本綁架，一會又怪醫生作妖，甚至還怪患者太矯情。大過年的我不想罵人，就祝他全家都吃仿製藥吧。
事實上去年下半年我一位做醫藥的朋友就提醒我，說吃藥一定要吃原研藥，千萬不能吃仿製藥。但我們對這個不太懂，在醫院醫生已經很少能開到原研藥，只能開醫保裡的仿製藥。
01.
醫療界集體炮轟集採藥
第一個向集採藥藥效開炮的，是上海瑞金醫院普外科主任鄭民華。
事實上也談不上開炮。作為知名外科專家、上海政協委員，他不是不知道藥品集採是眾星捧月，他只是吐了個槽，說集採藥“血壓不降、麻醉不睡、瀉藥不瀉”。
他的原話是：“這麼價格低的情況下，藥物質量可能不穩定，老百姓或者我們醫院醫生的感受，比如抗生素過敏、血壓不降、麻醉藥病人不睡、腸道準備的瀉藥不瀉或者量不夠”。
結果他這句吐槽引發了醫療界特別是臨床一線醫生的共鳴。北京朝陽醫院心內科主任醫師盧長林說，有的集採降壓藥療效欠佳，患者血壓難以控制至正常水平或波動較大，而使用相同劑量的降壓藥，就能將血壓控制穩定。
而北京知名中學化學老師曹葵在工作中也發現，自從兩年前實驗所用阿司匹林腸溶片從進口藥變成國產品牌後，實驗效果出現了肉眼可見的差異。也就是說，無論是京滬兩地的醫生，還是學術實驗，都意識到了仿製藥的藥效問題。
於是，鄭民華等20位政協委員在上海政協會議上，共同提交了一份《關於在藥品集採背景下如何能夠用到療效好的藥物》的提案，他們建議醫保部門尊重醫生臨床和患者意願，可以根據原研還是仿製，進口或者國產給予不同的報銷比例。
這些委員都是臨床經驗非常豐富的醫療專家，離患者非常近。所以他們的集體提案，瞬間驚動了國家醫保局，並馬上成立工作組，專程到上海聽取專家們關於藥品集採政策及中選產品質量保障的意見建議。
只可惜，作為集體藥藥效問題“吹哨人”的鄭民華，卻沒來由地遭遇了一些成分複雜的網友圍攻。逼得他不得不清空了微博帳號。據說所在醫院還取消了其全年獎勵。不獎反罰，我不相信醫院這麼沒格局。
這個時代，必須向敢說真話的人致敬，因為真話真的太稀缺了。
02.
靈魂砍價砍掉了什麼
事實上關於集採藥的爭議並不是第一次。去年9月，就有一篇關於“進口阿奇黴素遍尋不到，國產仿製藥療效有限”的文章引發討論。討論的焦點最終被引向國家集採。
輿論認為，從2018年實行“4+7”帶量採購以來，大量藥品低價中標，原研藥在價格競爭下漸漸退出醫院市場。在去年的第十批集採中，降價幅度超70%，原研藥企無一中標。
更重要的一點是，在DRG/DIP制度下，醫院採取嚴格控費的處方標準，即便原研藥可入院，但因為價格高在院內很難被開具。也就是說，即使醫生想開原研藥也開不出來，只有仿製藥。
而這一次京滬兩地醫療界集體向集採藥開炮，可以視為一線臨床的普遍意見。所以瞬間就引發了高層重視。當然，民間討論也由此沸騰，畢竟藥不是普通商品，而是關乎人命的，無人可以倖免。
關於集採藥的療效問題，終於被大尺度地擺上了檯面。公眾猛地一個激靈發現，過去我們只知道為靈魂砍價叫好，但並不知道砍掉的不只是價格，還可能是藥品質量，治療效果。這讓人後背發涼。
比如70萬的藥砍到2萬，一刀砍掉了96%。試問此前製藥企業有這麼高的利潤嗎？如果沒有，那麼他們是做賠本買賣嗎？如果想要不虧，是不是得在質量和工藝上做手腳？畢竟成本在這裡啊。
在第十批集採藥品目錄中，有一款注射液最低價中標價僅1.63元。你能想象嗎，藥用注射液居然比礦泉水還便宜。老話說買的沒有賣的精，難道生產一袋注射液和標準還沒有生產礦泉水高？
這明顯有悖常識。更讓人感到後怕的是，以後我們再也用不上30元一支的注射液了，因為醫院只有1.6的注射液給你用。沒辦法，這是藥品集採的，90%的原研藥被劣幣驅逐，想用貴的也沒有。
最高時仿製藥達到98%，比如2023年第九批集採。
03.
原研藥與仿製藥的博弈
我們不能拋開利益不談，只說藥品的品質問題。資料顯示，自2018年以來，藥品集採累計節約費用6300億元左右，而同期國家醫保談判納入的創新藥累計增加5200億元左右費用。
這兩組資料是什麼意思？也就是說，原創藥價格打不下來，那就花錢去買質量不能保證的仿製藥，錢確實是打下來了，甚至打個了腳骨折，但醫療風險上去了，治療效果下來了，這不該是集採的目的。
我們很多媒體喜歡報道那些靈魂砍價的場面，但只談價格不談質量，並不能稱為靈魂砍價，更像是菜市場買菜。真正的靈魂砍價更應該關注臨床藥效，因為這背後人命關天，這才是觸及靈魂的東西。
最簡單的道理，就像你去修車你會選擇原廠配件還是副廠仿製配件？關鍵即使是仿製的也不能低到96%的程度吧。醫療界的專業人士也發現，即使仿製藥也應該有嚴謹的CP值比對，不然的話藥物版的三聚氰胺遲早會出現。
當然，我們的仿製藥也有苦衷。我們在藥品專利規模上雖然與美國相差不大，但大部分臨床用藥還是以進口藥居多。為了降低成本，我們都是在原研藥專利過期後，根據藥品成分再進行仿製。
但原研藥最大的“護城河”，並不是藥品成分，而是輔料和生產工藝。所以看似仿製藥和原研藥成分差不多，但藥效往往有著很大差別。比如前面的麻醉藥，還有2億人要吃的降壓藥，都一片改成兩片了。
好貨不便宜，便宜沒好貨。這是一個眾所周知的常識。集採的本質是內卷，因為集體要出成績，就會把價格放在第一。結果往往就是劣幣驅逐良幣，市場盤子就這麼大，你不壓低價格別人壓。
事實上這種現象各行各業都存在，這本身並不是藥品集採的錯。我們一方面要給國產原創藥更多的發展空間，否則永遠都要被進口藥牽著鼻子走；另一方面我們也要避免降入過度壓價帶來的低價陷阱中，忽略了質量。
恕我直言，2025年作為整治內卷第一年，首當其衝就要拿集採製度開刀。目前的集採製度已經被低價中標的表象所綁架，背後是不斷降低品質的惡性迴圈，最終我們每一個人都將成為受害者。
治病救人不僅在手術檯上，還在於大膽質疑、不畏權威。所以要保護好像鄭民華這樣的醫生，這樣醫生才稱得上良醫，擔得起國士。
04.
極度內卷後的各方態度
關於這場針對集採藥的討論，其實醫保局也很委屈，他們認為自己替藥監部門背鍋了。
國家醫保局以自己組織醫療機構開展的真實世界研究結論為據，表示集採藥都通過了一致性評價，做了生物風險性試驗，療效與安全性值得信賴。
而藥監部門則反饋集採藥品檢查質量合格。總之就一句話，質疑的聲音都是基於個案觀察和主觀猜測。問題是，仿製藥一致性評價的資料，連小數點後兩位都完全一致？
面對專家質疑，昨天下午國家藥監局藥品審評中心釋出更正說明，承認對外公開的個別品種由於編輯錯誤導致資料重複問題，對於工作中出現的失誤，我中心深表歉意。
主動承認錯誤就是進步。但本該嚴謹的資料為什麼會出錯？監管審批，出了事就是要負責。如果出事還是要企業負責，那還審批什麼，直接改備案制不是更高效？
貌似壓力又從醫保局轉移到了藥監局。事實上一個集採藥，涉及的各方都不是很滿意。醫保局心想我這是好心辦壞事，至少我們把有限的醫保費用花在了刀刃上，讓老百姓吃到了更多的藥，更便宜的藥。
對於藥監局來說，他們又不想出成績嗎？這些年來改革進步還是可圈可點的，完全可以說幹了最多的活捱了最多的罵。到最後臺前風光的是醫保局，挨板子兜責任的是藥監局，他們的苦誰能懂？
而從臨床醫生角度來說，他們的任務就是治病救人，最大的希望是看到治療效果，光治療不見效，那不成了庸醫？這就導致最合適的藥不一定能用到最需要的患者身上，或是治療最需要的病。
他們一方面顧慮於醫院的DRG分組制約，一方面也害怕患者找麻煩。畢竟3分錢的阿司匹林，2毛錢的間苯三酚，好是好，但效果堪憂啊，最終板子還是要打到醫生身上。所以醫生急啊。
而對於藥企來說，根據統一安排一方面要盯著國外原研藥的專利什麼時候過期，一方面要上臺上億的生產裝置。生產的仿製藥一旦進不了醫保集採，就意味著血本無歸，市場上根本沒人要仿製藥。
那麼患者的意見來自於哪兒呢？我醫保上的錢只能買到仿製藥，用不到原研藥。問題是我不想省這個錢啊，我要買貴但有效的藥，不想要便宜但沒用的藥。問題是，大部分錢花到檢查裝置上去了，錢並沒有少花。
所以你看，大家都不滿意。這就倒逼我們必須作出改變。
05.
靈魂砍價背後的靈魂追問
關於集採藥的這場討論，事實上大家心中是有答案的，到底是藥效重要，還是價格重要，已經非常清楚。
但這並不能代表我們就要全盤否定藥品集採的積極意義。這些年國家醫保局組織的10批藥品集採，在降低患者的用藥負擔上可能有目共睹，並同時推動了國產醫藥研發的程序。
即使是作為集採藥“吹哨人”的鄭民華，包括和他一起提交提案的20名政協委員，也沒有否定藥品集採的積極面，而是強調在“藥品集採背景下如何能夠用到療效好的藥物。
沒有任何一項改革是完美的。藥品集採當然也會出現一些BUG，比如藥品成本帶來的藥效下降問題，比如DRG分組帶來的醫院選擇問題，比如患者想用進口藥的差異性需求問題。
這些問題都是客觀存在的。我們希望醫保、藥監、醫療專家、藥企、患者五方能坐下來一起談談，擺到桌面上充分徵求大家意見，拿出一個更為合理的改善方案，而不是單純追求靈魂砍價。
過去執行的是原研藥和仿製藥並存補充政策，醫生或患者擁有更多的選擇權。而集採製度則導致更多原研藥被“擠出”，無論有沒有資本的挾裹，這種藥效偏差都容易被輿論放大。
目前已經有關於流通成本都汙名化為“腐敗成本”的聲音，甚至出現一些減少人口的陰謀論。所以我們必須要釐清關於這場爭論的核心和本質，而不是被別有用心的輿論帶偏。
總之，藥品集採作為一項醫藥改革有其積極作用，現在需要的不是一棍子打死，而是要基於兩個原則，在聽取一線醫生的專業意見基礎上，作出科學評估和改進。
這兩點原則，一個是控制成本不能以犧牲藥效和患者健康為代價，一個是臨床治療應給予醫生和患者更多的自由選擇權。
寫這篇文章我不是知道意味著什麼，這背後觸動的又是多麼龐大的利益群體。但這關乎我們每個一個人，無能例外。
現在你不質疑不發聲，等到你躺在病床上再罵藥企無良的時候，就沒有人再為你說話了。
我們這個社會從不缺阿諛奉承之人，但更不缺敢於揭短較真的聲音。
千士之諾諾，不如一士之諤諤。
– End –
位卑未敢忘憂國！
