圖1 HCM患者房顫篩查與管理探討
HCM是一種常見的心肌病型別，常導致多種症狀，其中心律失常較為多見，尤其是房顫。在HCM患者中，房顫可分為亞臨床型房顫（SCAF，無症狀）和臨床型房顫（症狀性）。還可進一步分為陣發性、持續性、長期持續性和永久性房顫等。對於HCM患者，還有一種額外的房顫類別，術後房顫，即心肌切除術後發生的房顫。
在HCM患者中，房顫的患病率＞25%，較同齡非HCM患者高出4-6倍。值得關注的是，HCM患者合併房顫後不僅顯著增加了卒中風險，還可能預示心肌病進展。除此之外，房顫還可導致患者出現難以耐受的心臟血流動力學改變，且常因心房收縮不同步、舒張期充盈時間減少和左心室流出道梗阻（LVOTO）加重而惡化心衰症狀，部分房顫甚至會誘發心動過速介導的收縮性心衰。
多項研究表明，房顫與HCM患者的心衰、卒中及總死亡風險增加相關。一項研究發現，房顫是心血管死亡的獨立風險因素，HCM患者中房顫的年HCM相關死亡率為3%，而竇律患者為1%，主要由卒中和心衰相關死亡率增加所致。當存在LVOTO或患者較為年輕時（<50歲），風險增加更為顯著。然而，關於房顫與心源性猝死風險之間的關係，現有研究存在相互矛盾的結果。
在HCM患者和非HCM患者中，房顫的發病機制存在重疊，例如與年齡增長相關的心臟變化等。
左心房通常是房顫的起源和持續部位，其結構和電學重構是房顫發生的基礎，P波時限和離散度等心電圖指標或可提示此類結構和電學異常。
交感神經系統啟用（尤其是在合併阻塞性睡眠呼吸暫停[OSA]的情況下）以及炎症通路也可能參與房顫的發生。
HCM相關的心房心肌病，如心房收縮功能下降和過度纖維化等，也可能進一步促進房顫發展，並增加血栓栓塞性卒中風險。
年齡是一般人群和HCM患者房顫發生的最重要且不可改變的危險因素。
表1 HCM可干預的危險因素
圖2 心臟和非心臟因素驅動房顫發展
1.生活方式相關因素
1）吸菸和飲酒
在非HCM人群中，吸菸和飲酒與房顫發生率增加相關，但在HCM患者中此類研究較少。有限資料顯示，HCM患者的吸菸和飲酒率均低於普通人群，可能並非HCM患者的主要房顫危險因素，但仍可能有較小影響。
2）體力活動
在普通人群中，增加體力活動與房顫風險降低有關，但一項樣本量較小的研究未發現體力活動與HCM患者的房顫患病率相關。隨著HCM患者運動指南的更新，未來研究將進一步明確運動對HCM患者房顫風險的影響。
2.代謝因素
1）肥胖
肥胖是HCM的重要危險因素，且與房顫風險增加相關。兩項大型回顧性研究顯示，肥胖患者發生房顫的風險增加40%-70%。減重不但可減少房顫發作頻率和症狀負擔，甚至可將部分持續性房顫轉變為陣發性房顫。
2）糖尿病和血脂異常
儘管糖尿病和血脂異常是普通人群發生房顫的重要危險因素，但目前尚無明確資料表明其與HCM患者的房顫風險相關。
3.心血管因素
1）高血壓和動脈粥樣硬化性疾病
高血壓是普通人群最重要的房顫危險因素之一，但在HCM患者中與房顫的相關性尚不明確。動脈粥樣硬化性疾病常與HCM共存，可能是HCM患者中一個被低估的可修飾的房顫危險因素。兩項大型回顧性研究表明，動脈粥樣硬化性疾病與HCM中的房顫發生存在相關性，風險比（HR）為1.41。
2）OSA
OSA與普通人群中的房顫風險有關。在HCM患者中，OSA的發生率（32%-71%）高於普通人群（3%-49%）。OSA可能透過影響左心房大小和舒張功能障礙促進房顫發展。儘管在普通人群中，持續氣道正壓通氣治療OSA可降低房顫負擔，但在HCM患者中的治療效果尚未充分探究。
3）LVOTO
慢性LVOTO與左心房擴大相關，可預測室間隔肌切除術後的房顫風險。
目前，對於HCM患者房顫篩查型別和頻率尚無一致和明確的建議。24~48h動態心電圖監測是首選的一線檢測工具，延長動態監測（如14天或30天）可提高房顫檢出率。此外，植入式心臟監測器（ICM）也可用於房顫監測。
現行指南推薦，對於有額外房顫危險因素（如左心房擴張、高齡、紐約心臟病協會心功能分級[NYHA] III-IV級）且適合口服抗凝治療（OAC）的HCM患者，應在初次評估及每年隨訪時進行延長的動態心電圖監測（I類推薦）。對於無額外危險因素但有OAC適應證的患者，也應考慮進行動態心電圖監測（IIb類推薦）。2014 ESC 指南建議，對於左心房直徑≥45mm的竇性心律患者，應每6~12個月進行一次48h動態心電圖監測，以監測是否有房顫發生。
HCM-AF評分是一種新的預測工具，可用於識別有房顫風險的HCM患者，並確定哪些患者可從增加動態心電圖監測中獲益。該評分基於1900名HCM患者的佇列研究，並在387名患者中進行了驗證，包含左心房尺寸、當前年齡、診斷時年齡和心衰症狀4個引數，將風險分為低（<1.0%/年，評分≤17分）、中（1.0%-2.0%/年，評分18-21分）和高（>2.0%/年，評分≥22分）三個等級，其預測效果優於單獨的左心房尺寸。
1.節律控制 vs 心率控制
目前，尚無隨機對照試驗在HCM患者中，比較房顫節律控制與心率控制的療效和安全性，且大多數在普通房顫患者中比較節律控制和心率控制的隨機試驗排除了HCM患者。少數註冊研究顯示節律控制效果更好，但未在HCM亞組進行分析。
由於房顫合併HCM時患者的症狀更為嚴重，尤其是當存在快速心室率和LVOTO時，節律控制策略可能更優。然而，由於房顫或為疾病進展的標誌（尤其是在年輕患者中），因此在進行節律控制前，需評估心肌病進展情況（如心臟核磁共振、心肺運動試驗及右心導管檢查等），並進行積極處理。值得一提的是，在LVOT梯度較高的情況下，如果不治療梗阻，則節律控制成功率較低。
β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米和地爾硫䓬）是心率控制的首選藥物，但合併心衰、心源性休克、預激綜合徵或高LVOTO梯度的患者應避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。對於不耐受抗心律失常藥物（AADs）的患者，也應考慮心率控制。地高辛在HCM中進行心率控制的療效資料有限（理論上地高辛的正性肌力作用或可加重LVOTO）；但無LVOTO時，地高辛可能是一個合理選擇。
2.節律控制
1）抗心律失常藥物
關於AADs在HCM中的使用資料有限，多為小型回顧性和觀察性研究。
胺碘酮是應用時間最長的藥物之一，截至目前仍被視為HCM患者節律控制的首選藥物。然而，由於其長期副作用及潛在毒性，應儘量避免用於較年輕的HCM患者。
索他洛爾、多非利特和丙吡胺或可作為替代藥物。多項小型研究證實，索他洛爾和多非利特在HCM中的安全良好，且有一定療效。一項回顧性分析顯示，索他洛爾、胺碘酮、多非利特和丙吡胺的總體安全性良好，但有4.6%的患者出現了嚴重副作用或安全事件。另一項研究發現索他洛爾和多非利特的療效相似，1年複發率為40%-45%。
丙吡胺是Ia類AAD，因其負性肌力作用和減輕LVOTO的療效，可能對有症狀的LVOTO合併房顫患者特別有益，但需與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑聯用，以避免房顫發作時因增強房室結傳導而導致的心律失常。儘管體外研究顯示丙吡胺具有抗心律失常潛力，但其在HCM合併房顫中的臨床療效尚未明確。
2）導管消融
目前，尚無前瞻性隨機對照研究比較HCM患者的導管消融與AADs。2018 HRS/EHRA專家共識推薦，選擇性HCM患者可採用與非HCM患者相似的消融適應證（IIa類推薦）。但相關的所有研究均表明，HCM患者導管消融的成功率低於非HCM患者，成功率在陣發性房顫患者中高於持續性房顫患者，且多數患者需多次消融並應與AADs聯合使用。
一項薈萃分析（1817名）發現，單次消融後的1年成功率為61%，4年和7年後分別降至34.7%和27.5%，但多次消融後的成功率顯著提高（1 年、4 年和6 年無心律失常率可分別提升至71.1%、48.9%和46.8%）。
值得關注的是，HCM患者通常在診斷房顫後數年才進行房顫消融（中位時間5.9年）；而早期導管消融可能減少心房電生理和結構重塑，降低進展為持續性房顫的風險。鑑於導管消融技術的進步和HCM患者對AADs的有限反應，導管消融可考慮作為選定HCM患者中陣發性房顫的一線策略，尤其是對於年輕患者。持續性房顫患者也可考慮導管消融，但可能需要進行多次消融，且應與AADs聯合使用。
關於消融術式的選擇，在HCM患者中，冷凍球囊消融與射頻消融的療效和併發症率相似，但若僅針對肺靜脈隔離（PVI），多數電生理醫生更傾向對HCM患者進行射頻消融。雖然目前已批准脈衝場消融（PFA）用於PVI，但其在HCM中的療效和安全性資料尚未公佈，不過其組織選擇性可能使其在HCM中同樣安全有效。
關於導管消融併發症，兩項薈萃分析顯示HCM與非HCM患者的併發症發生率相似，但一項多中心研究顯示HCM患者發生心臟填塞的機率為非HCM患者的4倍，但隨著相關技術的進步，併發症發生率已顯著下降。
3）PVI與基質改良
由於HCM患者可能存在非肺靜脈（PV）觸發的房顫，因此在首次消融時需要考慮是否應進行PVI之外的基質改良和廣泛消融。一些研究顯示，HCM患者中超出PVI的消融可能對改善療效並無額外益處，另一些研究則表明，僅PVI和後壁隔離可能不足以維持長期無心律失常復發。儘管實現了永久性PVI，但非PV觸發灶可能是HCM患者心律失常復發的主要原因，後續針對非PV觸發灶的消融可提高無心律失常生存率。
4）在室間隔肌切除期間進行外科消融
針對HCM患者的外科消融資料有限，主要涉及藥物難治性房顫合併室間隔肌切除術的患者。多數研究顯示，進行外科消融的房顫複發率低於導管消融，1 年和 3 年的無房顫複發率分別為70%~85% 和 50%~70%。由於外科消融常與室間隔肌切除術同期進行，其療效可能受LVOTO緩解程度的影響。
一項納入600 餘名患者的薈萃分析顯示，同期外科消融安全有效，7 年總生存率和無房顫複發率分別為90.5%和63.2%。目前指南推薦，對合並房顫的患者，可在室間隔肌切除術期間同期進行外科房顫消融（IIa 類推薦）。
3.起搏器聯合消融策略
對於藥物和消融治療失敗、因快速心室率或節律不齊導致嚴重症狀的患者，起搏器植入聯合房室結消融（起搏-消融策略）可能是有效選擇。一項納入42名患者的研究顯示，83%的患者症狀改善，且左心室收縮功能保持穩定。生理性起搏（如左束支區域起搏、希氏束起搏）的應用降低了起搏器介導性心肌病的風險，使該策略更具吸引力，但仍需更多資料證實其在HCM中的可行性和安全性。
4.心肌肌球蛋白抑制劑
心肌肌球蛋白抑制劑（如瑪伐凱泰、aficamten）可透過減少心肌細胞肌動蛋白-肌球蛋白相互作用減輕心肌過度收縮，但其對HCM患者房顫發生率和嚴重程度的影響尚不明確。雖然心肌肌球蛋白抑制劑可緩解 LVOTO ，改善舒張功能，在理論上可減少新發房顫和房顫復發，但現有研究資料並不支援這一觀點。
5.卒中預防
HCM合併房顫患者的系統性栓塞風險極高。一項納入33項研究的薈萃分析（7381名）顯示，血栓栓塞總體患病率為27.1%，年發生率為3.75/100。CHA₂DS₂-VASc 評分無法準確預測HCM患者的卒中風險，部分評分為0分的患者仍會發生卒中。
儘管無隨機試驗在HCM合併房顫患者中比較直介面服抗凝藥（DOAC）與華法林的療效和安全性，但觀察性資料顯示DOAC至少與華法林療效相當，且患者滿意度更高，可減少大出血併發症和死亡風險。
左心耳封堵術在HCM患者中的資料有限，一項納入36名患者的試點研究證實了其安全性和可行性，但另一項分析顯示HCM患者行左心耳封堵術的院內死亡率和外周血管併發症風險更高。
對於SCAF，儘管尚無研究探究HCM患者SCAF的危害，但在普通人群中的相關研究顯示SCAF與卒中風險增加 2.4 倍相關，提示HCM患者若檢測到SCAF，需根據負荷情況啟動抗凝治療。
房顫在HCM患者中較為常見，可顯著增加卒中、心衰及總死亡風險，是目前臨床面臨的嚴峻挑戰。針對肥胖、OSA和LVOTO等可修飾危險因素進行管理，或可降低房顫發生風險。對於房顫風險較高的患者，應定期進行房顫檢測。一旦確診房顫，無禁忌證患者應立即啟動預防卒中策略（優選DOAC）、節律控制和心率控制策略等，以改善患者預後。
醫脈通編譯自：Weissler-Snir, A, Saberi, S, Wong, T. et al. Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Adv. 2024 Sep, 3 (9_Part_1) 101210.
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