近期，在第25屆心律學大會（CHRS 2025）暨2025年河南省醫學會心電生理與起搏學學術年會上，來自浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院的周翔醫生分享了本單位隨訪的一例父與子臨床表現各異的家族性傳導阻滯病例。該病例始於先證者的起搏器相關心肌病，後經家族史追溯發現其子存在異常，經基因檢測確診為PRKAG2綜合徵，突顯了對此類疾病提高認識、詳詢家族史及早期干預的重要性。
1.先證者-病史
患者男，53歲，因“一過性意識喪失20年，反覆胸悶、氣急4餘年”來我院就診。
該患者於1995年開車時出現短暫意識喪失，當時診斷為房室傳導阻滯（AVB），植入起搏器。2011年在我院行第一次更換。2012年開始出現活動後胸悶、氣急及下肢水腫。行心臟超聲檢查提示心力衰竭及心室非對稱性肥厚（圖1）。心電圖檢查（圖2）示心室外起搏，且QRS波增寬，懷疑胸悶、氣急症狀與起搏器相關，考慮起搏器誘導性心肌病，升級為心臟再同步治療起搏器（CRT-P）後，患者症狀得到改善，左心室射血分數（LVEF）改善。
圖1 患者超聲檢查
臨床診斷:頸動脈閉塞和狹窄
檢查專案:心臟彩色多普勒超聲、左心功能測定、室壁運動分析、組織多普勒顯像
超聲所見:CRT最佳化後:SAVI80PAV200LV40，舒張期時間比例48.4%，AV-VTI:16.18cm，右心:RVFAC:26.6%，TAPSE:9.9mm，三尖瓣收縮期S峰:6.0cm/s，下腔靜脈寬約28.4mm，隨呼吸變化率約25%。雙平面法則EF:47.9%，左室舒張末期內徑約61.0mm，右房大小約78.8×67.0 mm，右室左右徑55.8mm，前後徑32.5mm。
圖2 患者心電圖
後追問患者家族史，發現其母親與姐姐也存在心室肥厚（因時間久遠，詳細情況未知），其兒子也存在異常。
2.先證者兒子入院評估病情
建議患者兒子（30歲）完善心臟超聲及心電圖檢查。心臟超聲檢查（圖3）示竇性心動過緩，可見室間隔及左室後壁對稱性增厚，後分別約14.3mm、14.7mm，呈逆向運動；LVEF為60.6%。心電圖檢查（圖4）示，P電軸異常伴短PR間期，左心室肥大的電壓標準，前間壁心肌梗死，下壁心肌損傷型改變。基於上述檢查結果，建議患者兒子入院評估病情。
圖3 兒子超聲檢查
臨床診斷:竇性心動過緩
檢查專案:心臟彩色多普勒超聲、左心功能測定、室壁運動分析、組織多普勒顯像
超聲所見:主動脈根部內徑25.0mm，升主動脈內徑27.8mm，肺動脈內徑21.7mm，主動脈瓣、肺動脈瓣形態、回聲、活動未見明顯異常。各房室內徑正常。二尖、三尖形態、回聲、活動未見明顯異常。室間隔及左室後壁對稱性增厚，厚分別約14.3mm、14.7mm，呈逆向運動。左室壁活動未見異常EF:60.6%。心臟各結構未見連續中斷，心尖部可見寬約4.6mm的液性暗區。CDF1:靜息狀態下，左室流出道未見明顯高速血流訊號，三尖瓣口、二尖瓣口可見少量反流訊號。TDI:二尖瓣環水平舒張期E’/A'>1.0。
圖4 兒子心電圖
先證者兒子入院當晚阿-斯綜合徵發作，AVB長間歇，反覆室速、室顫發作。待其病情穩定後植入心臟再同步治療除顫器（CRT-D），目前病情穩定，仍在隨訪中。
3.病情總結
先證者心室非對稱性肥厚，存在持續性AVB，心室依賴，隨病情進展逐步出現心衰表現。兒子存在對稱性心室肥厚，間歇性AVB，未發作時心電圖示短PR間期，發作時出現室速、室顫。鑑於其家族史，行基因檢測，結果如圖5所示。
圖5 基因檢測結果
➤遺傳模式：常染色體顯性遺傳；
➤患病率：
√肥厚型心肌病（HCM）總體患病率為1/500，PRKAG2綜合徵約佔疑似HCM患者的0.23%-1%；
√在同時存在HCM和假性束支傳導阻滯綜合徵（WPW）的患者中，PRKAG2突變的比例顯著提高約30%；
√基因突變攜帶者約26%無臨床症狀；
➤年齡分佈：
√平均初診年齡24歲；
√嬰幼兒病例發病提示病情進展迅速。
表1 PRKAG2綜合徵的臨床表現及發病率
（1）心室預激現象
➤發生率：68%；
➤表現形式：
√WPW型預激（12.5%），
√孤立性短PR間期（87.5%）。
PRKAG2綜合徵的心電圖演變反映心肌糖原進行性沉積和傳導系統退化的病理過程，建議定期複查動態心電圖。
（2）進行性傳導障礙
➤發展軌跡：如下圖如所示患者隨著年齡增長出現II/III度房室傳導阻滯，直至進展為需要起搏器治療。
圖6 PRKAG2綜合徵患者隨年齡增長的心電圖變化
（1）左室肥厚模式：向心性肥厚為主（63%；梗阻發生率僅為12%）；
（2）特徵性表現如下圖所示：
圖7 PRKAG2綜合徵患者牛眼圖中顯示為類似條帶狀表現
（1）胞漿糖原病理性沉積-心室肥厚
➤特徵性分佈：電鏡顯示黑色箭頭標記的細胞膜下沉積；
圖8 PRKAG2綜合徵的病理學特徵
（2）傳導系統病理改變
➤糖原在傳導系統（竇房結、房室結、希氏束）的進行性沉積導致結構破壞；
➤早期：PR間期延長（一度AVB）；
➤進展期：高度/三度AVB（需起搏器治療）；
➤也可突發完全性心臟阻滯引發阿-斯綜合徵。
（3）旁道
異常糖原在心肌沉積→房室環結構異常，形成附加傳導通路（旁路）→心室肌在正常房室傳導系統激動前被提前除極。
在充分知情同意後，獲取患者樣本，本中心成功構建並鑑定了患者特異性誘導性多能幹細胞（iPSC）株，作為後續研究的疾病模型。應用 CRISPR/Cas9 基因組編輯技術，對患者來源 iPSC 中的 PRKAG2 D549A 突變進行了精確的定點矯正，獲得基因校正組（GC組），並設立三組進行對比分析：Patient組、GC組以及Control組。表型分析顯示，Patient 組心肌細胞呈現顯著的心肌細胞肥大。功能學檢測表明，Patient 組心肌細胞AMPK活性顯著降低。組織學染色及免疫熒光檢查顯示，PRKAG2 D549A突變心肌細胞存在顯著的糖原累積現象。 基因編輯可有效逆轉心肌細胞肥大表型，顯著改善AMPK 活性，並有效改善心肌細胞的糖原累積表型。
➤病史詢問中家族史的重要性；
➤基因檢測能夠提示擬表型及繼發性心肌病；
➤家系中PRKAG2突變攜帶者定期隨訪，及時治療。
➤iPSC在研究疾病機制及探索潛在治療方案上的作用。
浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 住院醫生
浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，邵逸夫醫院房顫中心副主任，器械植入及導管消融介入培訓導師，中國生物醫學工程學會心律分會青年委員會副主任委員，中華醫學會心電生理和起搏分會第八屆委員會基礎研究專業學組成員，中華醫學會心血管病學分會精準心血管病學學組委員，中國心電學會遺傳心律失常專業委員會委員。