肥厚型心肌病(HCM)是臨床最常見的遺傳性心肌病，也是青少年和運動員發生心臟性猝死的主要疾病之一。作為一種慢性、進行性心臟疾病，HCM所導致的勞力性呼吸困難、胸痛、心力衰竭等急慢性併發症，嚴重影響患者的預後和生活質量1-3。
由於HCM的症狀與其他心臟疾病相似，容易被忽視，目前診斷率相對較低。提供權威、全面的疾病診療知識以促進HCM早期篩查，提高診斷率和患者長期規範治療是改善目前我國HCM管理關鍵。
心肌肌球蛋白抑制劑瑪伐凱泰是首款納入國家醫保目錄的梗阻性HCM創新治療藥物，隨著新版國家醫保目錄的陸續落地，更多中國患者將獲益於創新藥物。正值2月26日肥厚型心肌病日（每年2月的第4個星期三）到來之際，醫脈通有幸邀請到復旦大學附屬華山醫院心內科李劍教授對HCM的診療現狀及未滿足的治療需求，創新藥物心肌肌球蛋白抑制劑的機制和優勢、療效和安全性、以及醫保可及性等相關話題進行了精彩分享。本文整理了相關內容，以饗讀者。
專家簡介
李劍 教授
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醫學博士，復旦大學附屬華山醫院主任醫師
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現就職於復旦大學華山醫院心內科，專業方向為心律失常的介入治療
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任復旦大學附屬華山醫院心內科常務副主任（主持工作）、復旦大學附屬華山醫院心內科黨支部書記、國家傳染病醫學中心首席心電學專家、上海市醫學會醫療事故鑑定專家組成員
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上海市醫學會心血管專科分會第十二屆委員會委員
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上海市生物醫學工程學會第十一屆心律學會（sHRS）常務委員、電生理學組副組長第四屆上海市中西醫結合學會心血管病專業委員會委員
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上海市醫師協會心血管專業醫師培訓專家組專家兼秘書
肥厚型心肌病的主要危害包括疲勞、勞力性呼吸困難、頭暈、胸痛、心悸及暈厥等，甚至會出現嚴重併發症，導致病情惡化或死亡。此外，心臟性猝死(SCD)是肥厚型心肌病患者的主要死亡原因之一。李劍教授指出：“肥厚型心肌病患者一旦出現梗阻和臨床症狀，如果不及時干預，患者的生存將受到嚴重挑戰。因此，如果出現相關症狀，建議儘早就醫，早篩早診。”
心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振成像、生物標誌物、基因檢測等診斷性檢查可幫助確診肥厚型心肌病。其中，超聲心動圖是肥厚型心肌病首選、準確且經濟的方法。李劍教授說到：“肥厚型心肌病患者首次評估時，推薦在患者坐位、半仰臥位和站立時靜息和Valsalva動作時進行經胸二維超聲心動圖和多普勒超聲心動圖檢查。在安靜或者激發狀態下，患者左心室流出道與主動脈峰值壓差（LVOTG）≥30 mmHg時，可以認為患者存在左心室流出道梗阻，即為梗阻性肥厚型心肌病。值得注意的是，有些患者存在隱匿性左室流出道梗阻，表現為靜息狀態下LVOTG<30 mmHg，而激發/負荷試驗後LVOTG≥30 mmHg。因此對於靜息狀態不存在左室流出道梗阻的肥厚型心肌病患者，需要進行激發試驗結合超聲心動圖檢查，以評估是否存在隱匿性左室流出道梗阻。”
李劍教授補充到：“需要注意的是，由於肥厚型心肌病的臨床症狀無特異性，且其臨床症狀變異性大，有些患者可長期無症狀，而有些患者首發症狀就是猝死。此外，造成心肌肥厚的原因多樣。這些因素導致HCM的診斷難度大，亟需臨床醫生的關注和重視。”
目前，對於梗阻性HCM患者，治療手段主要包括藥物治療和侵入性治療(室間隔減容術)兩大類。但HCM的病理生理機制複雜，可選藥物不多，並不針對肥厚型心肌病的機制，很難滿足患者個體化治療需求。此外，侵入性治療對實施手術操作的醫生和治療機構均有較高要求，且存在併發症風險，患者接受度較低。
李劍教授指出：“對於梗阻性HCM，傳統治療藥物，如β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等，是透過降低心肌收縮力和心率來緩解梗阻，都是對症處理。對於藥物無效的重度患者，可能需要實施侵入性的治療。但是無論是介入治療還是外科手術治療，對患者的損傷都非常大，傳導阻滯等併發症發生風險高。所以無論是內科還是外科治療，長期以來，臨床上缺乏非常好的針對肥厚型心肌病本身的治療手段。”
肥厚型心肌病主要是由於編碼肌小節相關蛋白基因致病性變異導致的，或病因不明的心肌病。心肌肌球蛋白異常活躍，過多肌球蛋白和肌動蛋白形成橫橋連線，導致心肌長期過度收縮、舒張受限。這是肥厚型心肌病重要的機制特徵。李劍教授表示：“肥厚型心肌病的核心病理生理機制是肌球蛋白超鬆弛狀態的失調，肌球蛋白和肌動蛋白橫橋過量形成。心肌肌球蛋白抑制劑瑪伐凱泰的出現引起來了全球心血管醫生的關注，其可靶向肥厚型心肌病的核心病理生理機制，透過對心肌肌球蛋白的選擇性抑制作用，減少肌球蛋白和肌動蛋白橫橋過量形成，從而減輕心肌的過度收縮，並改善舒張功能。”
瑪伐凱泰是肥厚型心肌病領域的創新治療藥物，已在多項國際研究中證實了其療效和安全性。這些研究一致證實瑪伐凱泰可顯著改善梗阻性HCM成人患者左心室流出道(LVOT)壓差4，改善心臟結構5，顯著改善患者NYHA心功能分級5，減少室間隔減容術(SRT)需求6，改善患者運動能力和生活質量7。此外，瑪伐凱泰中國Ⅲ期臨床研究EXPLORER-CN顯示，瑪伐凱泰可顯著降低中國梗阻性HCM成人患者的LVOT壓差、改善臨床症狀和心功能分級，提高患者運動能力和生活質量，且總體安全性良好8,9。
李劍教授指出：“迄今為止隨訪時間最長的瑪伐凱泰研究資料——MAVA-LTE研究EXPLORER-LTE佇列隨訪結果顯示，梗阻性HCM患者接受長達3.5年的瑪伐凱泰治療，可持續改善LVOT壓差、臨床症狀和心臟功能，且長期安全性與已知的安全性特徵一致，未發現新的安全性訊號10。得益於豐富的循證證據，顯著的療效以及良好的安全性，瑪伐凱泰被快速納入國外權威肥厚型心肌病指南。”
目前，《中國肥厚型心肌病指南2022》11、《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》2、《2023ESC心肌病管理指南》12 和《2024 AHA/ACC肥厚型心肌病管理指南》13一致推薦瑪伐凱泰作為梗阻性肥厚型心肌病患者的療法之一。
李劍教授最後強調：“肥厚型心肌病患者常合併其他疾病，且肥厚型心肌病需要長期用藥，因此患者在治療過程中面臨著較大的經濟負擔。去年11月底瑪伐凱泰被納入我國新版醫保目錄，並已於2025年1月1日起正式實施。相信隨著新版國家醫保目錄的陸續落地執行，瑪伐凱泰的醫療費用將大幅降低，中國梗阻性HCM患者對創新藥物的長期治療需求將得到進一步滿足，患者的經濟負擔有望減輕，讓更多患者回歸正常工作和生活，具有重要的臨床和社會價值。”
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