61. 維生素的補充
最近看一個病人，68歲男性，房顫心衰住院治療好轉後，來看我門診。他說他平時吃很多維生素，我說下次你把維生素都帶來幫你看看。今天下午，他來複診，帶了一大袋維生素瓶子，把我的醫療助理（MA medical assistant）嚇了一跳。每次病人看門診MA需要做藥物稽核（medication reconciliation），在電子病歷上登記病人的所有藥物名稱，包括非處方藥。病人帶來的維生素足有20多種，MA不花上個1，20分鐘看來是登記不完的。我說，不要登記了，我來拍個照片，把照片放在病歷裡就可以了。
病人問我對維生素的看法。
我告訴他，到目前為止所有的臨床研究表明，正常健康人群使用維生素不能降低心血管疾病的發生，不能降低癌症的發生，不能減緩認知痴呆的發生，不能延長壽命。
健康長壽和預防疾病沒有捷徑。平時的營養均衡，健康飲食，減低飽和脂肪酸/鹽/糖的攝入等等都已經被證明對健康有益。
維生素顧名思義是人體正常結構和功能維持的必要元素，人體對其的需要量很少，它們來自於我們的日常飲食中，大多數人在日常生活中不會出現維生素缺乏，因此日常補維生素並沒有益處，而且過多攝入反而對身體某些臟器有害。
在一些特殊人群中或者有特定微量元素缺乏的人群中，需要補充所缺乏的維生素。比如，懷孕婦女，需要補充葉酸；維生素A缺乏導致的夜盲症補充維生素A；完全素食者需要補充維生素B12；還有西雅圖居民，由於常年陰雨陽光照射少，身體皮膚產生維生素D會減少，可以適當補充維生素D，等等。
我對維生素推薦的原則是，缺什麼補什麼，不缺不補。
最後，50歲以上的成年人，一天一粒複合維生素是安全的。
有朋友一定會問，筆者是怎麼做的？我是一週一粒複合維生素。
62. 激素替代治療
平時看門診，大多的時候是病人有身體不適來看醫生做診斷和治療，有時也有身體健康的人因為家裡人有心臟病歷史來諮詢自我風險評估。
今天看一個病人（來門診都稱他病人吧，其實在醫生眼裡真的是沒有完全正常的人，當然要看你如何定義正常）。38歲小夥子，沒有經過家庭醫生推薦，是自己要求來看心臟科。進門和他對拳（新冠後改握手為對拳），他站起身，嚇我一跳，看了一下我的醫療助理MA寫下的病人身高，6英尺6英寸，結結實實的肌肉男，在他身邊一站，我頓時小了一圈（本人號稱也是6英尺1英寸的個頭）。肌肉男是我們當地的警察，不抽菸不喝酒，他說他父親那一側的親戚都有心臟病，有個叔叔有過心梗裝過支架，想諮詢一下他的心臟病風險。他還帶來了家庭醫生做的全套血液檢查報告和心電圖，“壞膽固醇“LDL只有55，他告訴我，他很注意飲食和運動。詢問病史，做完體格檢查，我告訴他，他的身體很好，他屬於心臟病低風險人群。膽固醇的水平很大程度是遺傳基因決定，他這麼好的LDL水平說明沒有遺傳到父輩的壞基因。他聽後很高興，從椅子底下托出了一個大口袋，問我這些維生素要不要吃？我眼睛掃了一下，足有15種類型的維生素瓶子，和昨天的大叔有一拼，我的建議原則沒有變，合理健康飲食的情況下，這些維生素都是不需要的。
檢視他的用藥情況，他在用雄性激素（Testosterone），我問他，年紀輕輕怎麼用上激素替代治療。他告訴我，他以前是美國WWE（world wrestling entertainment）的成員，經常打激素健身，把自身雄性激素分泌搞壞掉了，現在需要用激素替代療法。他問我，替代療法是不是對心臟不好？
我告訴他，以前有一些臨床研究顯示雄性激素替代治療特別是對於65歲以上男性有增加冠心病的風險，但是，最近的很多研究發現，替代治療不增加心臟病的發生，有一些研究發現替代治療還降低死亡率。需要知道的是，雄性激素替代治療會增加膽固醇水平，增加糖尿病風險，增加靜脈血栓產生，以及引起前列腺增生和促發已存在的前列腺癌。建議肌肉男長期使用雄性激素替代，需要隨訪家庭醫生做監測。
談到雄性激素替代治療，很多朋友一定會問到雌激素替代的問題。
雌激素替代主要是用於更年期婦女的絕經綜合症的治療。是否使用雌激素替代治療需要權衡利弊。雌激素和孕激素共同替代治療有少量增加乳腺癌的風險，雌激素口服治療有少量增加血栓和中風的風險，雌激素治療可以增加子宮癌的風險而加用孕激素此風險可以降低。在高年齡或冠心病高風險的婦女中使用雌激素替代治療增加心梗的發生。因此，目前雌激素治療的推薦是，在60歲以下或者絕經10年內的人群使用，是安全的。
總結，目前對於激素替代治療和心血管疾病的影響關係需要更多的臨床資料和試驗來評估。回到我們以前的話題，心血管風險高低來自整體的評估，堅持Life’s essential 8原則，健康心臟每一天。
63. 美國的毒品危機
每週看心衰門診都會面對毒品話題，這些病人大多是中青年，因為長期使用毒品導致心臟衰竭。
病人A，40歲男性，長期使用甲基苯丙胺（簡稱Meth）導致心臟衰竭，最近轉到我的心衰門診隨訪。我看了他的病歷資料，6年前就有心衰，心臟射血分數20%（正常值應大於55%）。5年前他有一段時間被捕入獄，出獄之後，心臟功能恢復正常，但是之後他重操舊業，又使用毒品，心衰再發。這周來門診複查，帶了他老婆一起來（是我要求的，心衰的治療家屬的參與很重要），我們長時間討論毒品對身體以及心臟的危害。他告訴我，他已經一個月沒有用過毒品了。我也給他信心，相信他能夠很好恢復，重回正常生活。
病人B，45歲女性，長期使用可卡因（俗稱Coke）導致心臟衰竭，一週前住院治療心衰，這周來門診複查。我告訴病人，當每次使用毒品的時候，心臟都在經歷一次一次的損傷打擊，就如每次發心肌梗塞一樣，長時間使用毒品，這樣的傷害就不可修復，導致心臟衰竭。每個人只有一個心臟，心臟是身體的引擎，心臟不工作了，身體就垮掉了。病人兩週後還會來隨診，希望下次能夠看到她來複診。
病人C，55歲女性，數週前在其他醫院治療心衰，兩天前因為心衰入住我們醫院，心臟功能15%，尿檢可卡因陽性，病人晚上拒絕繼續住院做了自動出院手續。昨天上午我們門診的醫生助理打電話給病人，預約昨天下午看我門診，但是病人最後沒有出現。
心臟科醫生看到過多的與毒品有關的不幸故事。醫院值班時經常有看到年輕人毒品過量心臟驟停送來急診，很多時候腦死亡告終，家屬悲痛，醫護惋惜。
毒品危機是美國大眾需要面對的一個大問題。很多州已經對“軟毒品”大麻合法化，但是相應的法規沒有跟上，社會問題嚴重，大麻“醉駕”車禍不斷。在“硬毒品”的處理上，美國很多州的做法也是日趨緩和，推動小劑量毒品合法化。西雅圖在2017年設立了全美國第一個“毒品安全屋”，為吸毒者提供乾淨針管針頭，警察不能逮捕進出安全屋的吸毒人員。在2000年，俄勒岡州成為第一州開始對少量毒品擁有者取消刑事處罰。
最近在西雅圖機場看到男廁所的設定中，增加了針頭的回收箱，不僅愕然。
遠離毒品，珍愛生命。如果“博愛仁心”可以改變人們對毒品依賴的話，當年就不需要“虎門硝煙”了。
64. 奇異的心衰
從上週六到本週五，一週在醫院值班。
週五下午，感覺要開始度週末了，心情開始放鬆。突然接到急診室的電話，有一個50多歲的女性氣急伴體重增加來急診，急診室的檢查結果提示新發心衰，收入內科，希望我去會診。
在急診室見到病人。病人在10年前有過主動脈夾層（aortic dissection）做過主動脈修補手術，2年前發現還存在主動脈夾層，做了很複雜的升主動脈嫁接管置換和主動脈瓣金屬瓣置換，平時一直用華法林抗凝治療，隨訪華盛頓大學的心臟科，心外科和血管外科。數天前去過雷尼爾山遊玩，5天前開始出現活動性氣急下肢浮腫，沒有胸痛，2天來體重增加5磅，腦鈉肽（BNP，水鈉儲留的一個指標）明顯增高，診斷新發急性心衰沒有問題，上利尿劑治療。拿聽診器聽病人的心音，發現病人有很明顯的心臟收縮期雜音。
由於病人有複雜的心血管病史，馬上叫來我們心超技術員做床邊心超檢查。左心收縮功能正常，右側心房心室明顯增大，右心室收縮功能明顯減退，肺動脈收縮壓明顯增高有70mmHg（正常小於35mmHg），而且在心超短軸面看到肺主動脈內血流異常，提示肺動脈有狹窄。病人有多次主動脈夾層病史，懷疑會不會存在肺動脈夾層，馬上做胸部CT照影檢查。
不做不知道，一做嚇一跳。
橘黃色箭頭指示主動脈，黃色箭頭指示嫁接管（Dacron graft），紅色箭頭指示出血血腫，藍色箭頭指示肺主動脈。
CT的結果顯示，主動脈內的嫁接管遠端破裂形成一個大血腫，血腫壓迫接鄰的肺主動脈造成其明顯狹窄。
破裂出血是緊急情況，病人需要馬上手術治療。聯絡華盛頓大學醫院，當即轉院治療。
很奇特的一個病例。嫁接管破裂血腫壓迫肺主動脈，肺主動脈壓力增加，造成右心擴大右心功能下降，最終導致急性右心衰的臨床表現。很慶幸病人來到醫院急診，雖然臨床症狀是心衰，但是病因卻是更為嚴重的嫁接管破裂出血。如果病人的心衰症狀沒有引起重視，或者我們只是做心衰的針對性治療而沒有進一步去查明其背後的原因，後果不堪設想。
回顧病史，最近病人去過雷尼爾山，是不是由於高原反應促發嫁接管的破裂？
