21. 心臟感染之心內膜炎
心內膜炎 (Endocarditis) 是指由病原微生物直接侵襲心內膜而引起的一種炎症性疾病。 瓣膜為最常受累部位，感染也可發生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內膜。
上週在醫院做病房班，一週內所有醫院心臟科方面的會診和隨訪都歸我管。
週二，內科收了一個胸悶氣急的病人。他是一個75歲的白人男性，有吸菸史，飛機機械師，平時很活躍，全世界的機場跑。他說他剛在葡萄牙完成飛機儀表的除錯回美國，他感覺胸悶氣急有幾天的時間，活動受限，沒有發熱。症狀，實驗室檢查和胸片提示急性心衰。血象和前降鈣素增高，有感染存在，按肺炎治療，並送了血培養。病人2年前有過心超檢查，有中度的主動脈瓣狹窄。入院後的心超顯示中度主動脈瓣狹窄和中度的主動脈瓣反流（病人有吸菸肺氣腫心超質量不是最佳），我建議心衰治療。之後的幾天，利尿劑效果良好，每天的淨排出量在負1.5-2升，然而病人情況並沒有好轉，呼吸更加急促，併發兩側胸腔積液，心衰症狀加重。連續兩天的血培養都出現Streptococcus mitis細菌陽性，這種細菌正常存在於人的口咽部，一般不致病，如果引起感染可以導致蛀牙，肺炎，腦膜炎，甚至心內膜炎。加重的心衰症狀和菌血症，高度懷疑心內膜炎和瓣膜損傷。病人呼吸急促，和ICU重症病房的主治醫生討論是否可以進行氣管插管保護氣道，這樣我們心臟科可以做經食道超聲（TEE）來確診是否存在心內膜炎。美國的ICU醫生也是肺科醫生，他這兩天也在看這個病人，他說病人的前降鈣素在好轉，感染應該在控制，先抽胸水，病人情況應該會好轉。他抽他的胸水，我馬上叫來心超技術員一起再做一個床邊經胸心超（TTE）。不看不知道，一看嚇一跳，主動脈瓣形態和3天前有明顯變化，看到瓣膜贅生物，而且出現重度主動脈瓣反流，加重的心衰症狀來自大量的急性主動脈瓣反流。未能控制的急性心內膜炎伴有急性瓣膜損傷和急性心衰，是心臟瓣膜急診手術的指證。馬上聯絡我們的心臟外科醫生，週五晚上轉到我們的總院。週日中午，心外科醫生給我發來簡訊和手術照片，手術順利。主動脈瓣巨大贅生物，主動脈瓣的三個瓣葉有兩個瓣葉已破壞，主動脈瓣環有膿腫，做了主動脈瓣換瓣和膿腫修補手術。
心內膜炎臨床上並不少見。細菌進入血液到達心臟，附著在不光滑的心臟瓣膜上或者有損傷的心臟組織上，就會發生心內膜炎。通常我們身體的免疫系統可以發現進入血液的細菌而加於阻攔消滅，避免心內膜炎的發生。但是在身體抵抗力下降的情況下，或者存在不正常的心臟瓣膜比如人工瓣膜置換術，進入身體的細菌很容易引起心內膜炎。心內膜炎感染可以導致瓣膜受損，進而引起心衰甚至死亡。
心內膜炎一般常見於有基礎瓣膜疾病的病人和/或吸毒史的病人中。臨床上通常在處理感染病人的診治中，如果發現菌血症而又排除其他常見感染疾病（如肺炎或尿路感染等等），內科和感染科會找心臟科做TEE來排除心內膜炎。TEE直接把心超探頭放到食道內，距離心臟更近，解析度更高。一般情況下，心內膜炎在進行及時有效的抗生素治療下都會好轉和康復（需要4-6周的治療），但是，有極少數情況下，病情嚴重需要手術治療。去年有過一個相似病例，一名40歲的女性，有吸毒史，急診心衰入院，氣管插管上呼吸機。我去查房時發現病人脈壓差（收縮壓減去舒張壓）很大，提示存在重度主動脈瓣反流，馬上床邊做TEE發現和上面病例相似的結果，主動脈瓣贅生物和重度主動脈瓣反流，緊急聯絡心臟外科醫生轉院手術治療。
心內膜炎有時會很兇險，但是無需談虎色變，我們對之瞭解，有很好的預防措施和指南遵循。細菌進入血液有多個途徑，特別是口腔中儲存著大量的細菌，牙齦出血和牙科手術是一大途徑，其他的常見途徑包括皮膚感染和注射違禁藥物等等。很多朋友注意到，某些有基礎心臟瓣膜疾病的病人去牙科做操作前都需要服用抗生素，這是預防心內膜炎的一個環節。另外，口腔衛生的保健很重要。記得在醫學院學習的時候，最經典的一個問題，被哪種動物牙齒咬的傷口最髒？答案是，人的牙齒。在不清潔的人體口腔中，每個牙齒上的細菌數高達上億，而且口腔是半封閉狀態，需氧菌和厭氧菌共存，約600多種細菌種類。保持口腔清潔，早晚刷牙，刷牙前用牙線清理牙齒間隙都是很好的習慣，最後，舌苔的清潔也很重要哦。（是不是搶了牙科醫生的飯碗了）
22. 牙科保健和預防心內膜炎
在心臟科門診工作中有兩個醫療科室幾乎是天天和他們有交往，主要是關於術前準備的諮詢。一個是胃腸科，要求心臟科決定做胃鏡或腸鏡之前是否可以停抗凝劑，怎麼停，停多少時間。另一個是口腔科，要求心臟科決定病人是否適合口腔手術，要不要使用抗生素預防心內膜炎，當然口腔科的問題也包括能不能停抗凝劑。因此，我們心臟科和口腔科的交道更多更悠久。
上一篇關於心內膜炎的科普文章，引起讀者們的很多討論，很擔心自己會不會有心內膜炎，還有如何來預防它。
今天我們來著重談談心內膜炎的預防。
感染性心內膜炎是指細菌進入血液並在不正常的心臟瓣膜上或受損的心臟組織上附著定居而引起的感染。首先讓大家放心，感染性心內膜炎不常見，但是在患有某些心臟疾病的病人以及在某些特定的情況或特定醫學操作下獲得心內膜炎的風險會更高。大家已經注意到這裡的用詞，需要同時滿足上面兩項要求才算是高風險。
哪些心臟疾病會增加心內膜炎風險？
很多年以前，我們醫學界認為只要患者有心臟瓣膜的問題就會增加心內膜炎感染的機會，比如二尖瓣脫垂和二尖瓣返流。然而隨著更多醫學臨床資料的積累，現實並不是如此，以往我們過多的誇大了很多人群的心內膜炎風險而實施了過度醫療。2007年美國心臟協會更新了心內膜炎預防指南，這個指南也得到了牙科協會和感染科協會的支援。
在特定人群特定情況下才需要使用抗生素來預防心內膜炎。
2007年指南界定以下五類人群具有心內膜炎高風險特點，他們是：1.人工心臟瓣膜置換，包括經導管瓣膜置換比如TAVR；2. 有心臟瓣膜修復的人工材料（例如二尖瓣瓣環成形術環）3. 既往有感染性心內膜炎病史；4. 任何型別的紫紺性先天性心臟病；5. 有心臟瓣膜病的心臟移植患者。
大家可以看到在我們的讀者人群中，99.99%都不屬於上述五類特徵，絕大多數人都不具備心內膜炎高風險。在2007年之後，其他型別的心臟瓣膜疾病包括二尖瓣脫垂，二尖瓣返流和主動脈狹窄等等都不是心內膜炎高風險，不需要使用抗生素預防心內膜炎。
哪些醫療操作會增加心內膜炎風險？
主要是口腔牙科手術，包括處理牙齦或牙根或口腔黏膜的穿刺，也就是一切可以導致出血的牙科操作。為什麼需要特別針對牙科操作？請看上篇文中的解釋。
一般的胃腸鏡檢查，支氣管鏡，膀胱鏡，經陰道分娩和破腹產等等都不會增加心內膜炎，不需要抗生素預防。
如果符合上述條件，如何預防心內膜炎？
對於接受牙科手術的高危患者，預防措施是，術前30-60分鐘，成人一次口服2克劑量的阿莫西林。如果青黴素過敏者可以使用克林黴素600毫克。
感染性心內膜炎不常見，但是它的發生很多時候和牙科疾病及操作有關，因此，口腔保健很重要。我們在做非緊急心臟手術前，包括瓣膜手術和搭橋手術，都會要求病人去看牙科醫生做口腔檢查，排除牙周感染膿腫和牙齦疾病，以降低手術後心內膜炎的發生。
保持良好的口腔衛生和健康，定期進行口腔牙齒護理，在預防和降低感染性心內膜炎上，與牙科手術前使用抗生素同等重要。
23. 早搏，要不要緊？
心臟科門診經常會看到有“心慌，心悸”主訴的病人，而且病人在診所一般都表現的很緊張，很關切自己的心臟是不是出大問題了？
過去兩週看了兩個病人。一個是25歲的小夥子，平時身強體健，經常做運動，最近幾天常有心悸的感覺，好像心臟咯噔停了一下，然後馬上恢復正常心跳，有時好幾個咯噔連在一起發生，很不舒服。詳細詢問了病史，發現最近小夥工作壓力大，夜間睡眠不好，白天加大咖啡量還加入能量飲料來振作精神。做完體格檢查和心電圖後，我告訴小夥，他有頻繁發作的心臟早搏，和他的緊張，睡眠不良以及過度咖啡因攝入有關，推薦OTC（非處方類）的助眠藥以及減低咖啡因的攝入。週五在門診再次看到他，小夥子已經是神采奕奕，完全恢復正常。
第二個病人是家庭科門診送來的急會診，一個80歲的老爺爺，沒有基礎疾病，去家庭醫生處做年檢，護士測血壓時發現脈搏只有4，50次每分鐘，病人並沒有不適。病人當天下午就來看我心臟科門診，詳細的病史詢問和體格檢查，做了心電圖後，我告訴他，他的脈搏緩慢是由於存在頻發早搏（前面談美國門診的時候說過一個小竅門，和你的家庭醫生搞好關係可以加快看病時間）。在我的辦公室做心電圖發現早搏三聯律，就是兩個正常心跳之後加一個早搏，他的心率是每分鐘70多次，但是由於早搏在脈搏上不表現出來，所以測手腕部的脈搏會發現心跳不齊和緩慢。老大爺沒有什麼症狀不適，鑑於老齡，查血排除甲狀腺疾病，做個7天的Zio Patch心電監護排除其他心律失常可能，做心超排除器質性心臟疾病，兩週後再來看我。
早搏是很常見的臨床症狀和表現，大多人的感覺是心臟咯噔一下，或者伴有短暫的乏力甚至頭暈。心臟有四個腔室，上面兩個叫心房，下面兩個叫心室，從心房出來的早搏叫房性早搏（房早），從心室出來的早搏叫室性早搏（室早）。
如果平素身體健康，偶爾發生的早搏是身體的一個正常反應，不需要擔心，大多誘因是焦慮，緊張，睡眠不良，過多咖啡因攝入，過多飲酒等等。進行一定的生活習慣改變，症狀都可以減輕和消失。很多人會發現，簡單的睡一個好覺或者過一個輕鬆愉快的週末，早搏就消失了。我經常和病人講，如果你發現一個從來沒有早搏的人，讓我知道一下，那個人可能是“超人”，因為我們正常人會或多或少的都會有些早搏，當然，很多人有早搏但會沒有感覺。
頻繁發作的早搏（早搏數量大於10%的心跳量）或有心臟基礎疾病，需要看醫生來明確病因。我們首先需要排除一些與之相關的基礎疾病，比如，甲狀腺功能紊亂，貧血，感染，未控制的高血壓等等。
一般心臟方面的檢查包括心電圖，心電監測（簡易的Zio Patch），心臟超聲，以及運動心電圖等等。
在治療方面，有症狀的頻發早搏，可以使用小劑量的倍他阻滯劑（Beta Blocker）來緩解症狀。如果頻發早搏影響到心臟功能的改變，或者某些特殊的頻發室早型別，我們可以做電生理射頻消融操作來治療。
早搏不要緊，只要病因清，放鬆睡眠好，病因醫生找。
24. 心臟電擊治療
昨天在醫院看一個病人，79歲老婦人，因為血壓高心悸來急診，說家庭醫生在過去的幾周裡調節了血壓藥物但是血壓一直控制不好。急診心電圖顯示心房撲動，心率很快。心房撲動和心房顫動一樣，增加病人中風的風險，給她用抗凝藥和降血壓藥，告訴她如果明天心率控制不好，我們可以做心臟電擊（Cardioversion）來複律，把心房撲動轉成正常竇性心律。
典型心房撲動的不正常電訊號來自右側心臟的三尖瓣環峽部，引起快速而規則的心房節律，典型心房率在300次/分鐘，透過房室結到達心室的傳導中會有減慢，可以是2比1或3比1的下傳，這樣心室率可以是每分鐘150次或100次，很多時候心房撲動的心率很難控制好，需要使用心臟電擊復律，或電生理射頻消融，來治療。
今天一早去看她，還是心房撲動，心率快。給病人講解了電擊復律的過程，她很理解，而且告訴我，她以前做飛行空姐，有過心臟復甦電擊的培訓，但是從來沒有用過。她的心房撲動有一段時間，有形成心臟血栓的可能，做電擊前我們會先做一個食道超聲（TEE）排除血栓，這樣可以降低中風危險。
病人很配合，簽署同意書。給她上深度鎮靜藥時，我和她聊起她當空姐的事，有沒有去過中國，她說90年代初去過上海，她走在大街上很多人會圍過來看她的藍眼睛。隨著麻醉藥的起效，她慢慢進入深睡眠。做了TEE，沒有心臟血栓，然後給100焦耳電擊，病人心律回覆到正常竇性心律。沒過一會，她醒過來，問我做好了嗎？我說，一切都很好，現在是正常心跳。她說，剛才說到上海的事，來，繼續聊下去。與她之前的聊天已經是15分鐘前的事，由於麻醉，這段時間對她來講是一場空白，聊起上海就是前一秒的事。
她是瑞典人，做過20多年的航空公司空姐，後來又做了私人飛行空姐，她去過很多地方。她很喜歡上海，在上海吃過很貴的一種食物，Shark Fin Soup（大家自己來翻譯），不過她吃過最好吃的中國餐是在臺灣。她服務過很名人明星，對Ben Affleck 映像深刻，因為Ben是個老煙槍，近不了身。
她問我，是不是經常回中國？我說基本是一年一次。我建議她有機會應該再去一次上海，看看上海的變化。