29. 生死時速
這周在醫院值班。
昨天下午5點接到急診室電話。一名70歲男子因心臟驟停送到急診。病人有既往缺血性心臟病，冠心病，心梗，心臟射血分數30%（正常55-70%），他和家人一起從芝加哥乘飛機來西雅圖準備坐週末的阿拉斯加遊輪。剛下飛機，還沒出機場他就一頭栽倒在走廊，一名路人快速反應，馬上開始做CPR，另外一個路人馬上取來AED，儀器發現是室顫，自動電擊兩次成功恢復正常心律。5分鐘內EMS（急救人員）到場，直接現場氣管插管送來急診。心電圖沒有顯示急性心梗。告訴急診室病人收ICU（重症監護病房）。
今天一早去醫院，和ICU主治一同跟病人老婆和兒子交流病情。病人的心臟科醫生一直建議他裝ICD心臟除顫器（心臟射血分數小於35%符合ICD指證），他一直很猶豫。告訴家人，上午準備拔管脫離呼吸機，明天做一個冠脈造影，如果沒有可逆轉的冠脈梗阻問題，當天裝ICD，然後第二天可以出院。
下午再次去看病人，已經拔管成功，病人談笑風生。我說他很幸運，心臟驟停發生在西雅圖，西雅圖是全美院外心臟猝死拯救率最高的城市。病人自己也感嘆，幸運女神很眷顧他。
說到心肺復甦的成功率，關鍵之處是規範化。這裡強調一下美國心臟協會推薦的“生存之鏈”。
我們大眾作為路人，想幫到別人或家人，需要做到“生存之鏈”的前三步，緊急呼救，做高質量的CPR，使用AED。上面的故事就是按照規範化的操作得以快速安全地挽救病人的生命。
做現場救護和CPR，具體需要怎麼來做呢？
概括起來就是DRS CABD，其中CAB就是我們常談到的CPR。
1. 首先檢視患者是否處於危險環境（Check for Danger）。保證施救者和被施救者在安全的環境中。
2. 檢查患者的意識反應（Check for Response）。輕搖或拍打患者雙肩並大聲詢問“先生/女士，你怎麼啦？”。
3. 如果患者沒有意識反應，大聲呼叫幫助（Send for help）。馬上向路人呼救，“救命，快打911（在中國打120），馬上拿除顫器AED來”。
4. 胸廓按壓（Circulation）。觀察患者呼吸和查頸部脈搏，時間不能超過10秒。如果沒有脈搏，立即進行胸廓按壓。要求雙手疊加在患者胸骨下1/2處，也可以兩乳頭連線中點定位。按壓力度要求胸廓下陷程度達到5cm，不要超過6cm。按壓頻率要求每分鐘100-120次。每次按壓之間要求胸廓全面反彈到正常位置然後進行下一次按壓。在CPR過程中，任何情況下胸廓按壓被中斷時間不能超過10秒。胸廓按壓施救是個很費體力的運動，一般要求每兩分鐘更換人員按壓。
5. 保持氣道通暢（Airway）。。按額提頜法（Head tilt chin lift），一隻手放於病者額前按下，另一手之食指及中指承託患者下巴尖骨邊，然後向上提升。如果發現口部有異物，應該用手指取出，保持氣道通暢。
6. 呼吸救護（Breathing）。在沒有CPR口罩的情況下，指南不要求施救者進行口對口呼吸。在CPR口罩或呼吸囊面罩系統（Bag-valve-mask unit）幫助下，可以進行呼吸救護，胸廓按壓與呼吸比例為30：2，即30次按壓後給予兩次呼吸。在使用呼吸囊面罩系統時，需要提醒，面罩的固定使用單手EC姿勢。每次按壓氣囊大致給予500ml的容量。
7. 除顫器使用（Defibrillation）。一旦除顫器到達後，儘快連結除顫器，按照除顫器的指示進行。
掌握正規高效的心肺復甦方法是成功搶救生命的關鍵。美國心臟協會頒佈的CPR指南是為普通民眾設計的，不需要專業醫學知識，民眾可以透過簡單課程迅速掌握這些技能，為家人朋友或者陌生路人在緊急狀況下予以幫助，拯救生命。
作為醫務工作者，我們要求每兩年需要重新認證我們的基礎生命支援證書（BLS basic life support）和高階心臟生命支援（ACLS advanced cardiac life support）證書。沒有這兩張證書，醫院不讓上崗。心肺復甦搶救生命本來就是心臟科醫生每天的工作內容，即便如此我還是逃不了參加高階心臟生命支援證書的複習課程。目前的訓練課程是美國心臟協會（AHA）編排的電腦教程，稱為HeartCode系列。要重新得到ACLS的證書，我需要在電腦上完成HeartCode 的第一部分內容，包括基礎知識和10個臨床例項考試，共計10小時課程。然後，我要找到我們部門的ACLS的專門教員做實地技能考試。過關後可以當場拿到證書，這樣我才不至於被醫院開除啦。
30. 奇異的中風之卵圓孔未閉
今天門診，隨訪一位41歲的白人男性。去年的這個時候，小夥子缺血性中風住院。年紀輕輕的得中風，是很罕見的事。
朋友經常問起中風是怎麼回事？中風就是腦部血管供血中斷造成腦部損傷。大腦控制全身，腦部某個功能區損傷，相應的表現在身體某部分的功能障礙，常見的症狀是一側的身體不能活動，大舌頭說話不利，行為異常，甚至神志不清。
中風就兩個原因（是不是很簡單？），出血性中風和缺血性中風。出血性中風很好理解，腦子血管破了，出血，導致腦部功能受損。
缺血性中風，也很好理解，簡單而言就是腦子裡的血管堵起來了，沒有血液供應，導致腦部功能受損。大家來開動腦筋，什麼情況下腦子血管會堵起來？其實也就兩種原因，一是腦子血管粥樣斑塊形成然後斑塊破裂發生梗阻，和我們之前說到的急性心梗是一個道理，這樣的中風我們稱為血栓性中風。第二種原因是栓子來自腦部以外的身體其他部位，進入腦部血管引發栓塞，我們稱為栓塞性中風。栓子可以來源於大血管的斑塊脫離，可以是心臟內的血栓（之前談過房顫，病人很容易有心房血栓形成，所以需要使用抗凝劑預防血栓預防中風），也可以是靜脈血栓透過心臟中隔缺損右向左分流而進入大腦。
回到前面的年輕病人。當時中風後神經科會診，看了腦部的核磁共振和CT掃描的影像，考慮小夥中風的病因是來自血栓，也就是栓塞性中風。栓子的來源怎麼找？大血管方面做CT血管造影，沒有問題。心臟血栓？做心臟超聲做心電監護，沒有問題。有沒有心臟中隔缺損？做心臟超聲，Bingo，檢查發現小夥存在卵圓孔未閉（PFO）。
卵圓孔，是指在分隔左右心房的房間隔上存在一個生理小孔，在胎兒時期是血液執行的正常通道，一般在出生後會自動閉合。但是，在一些正常成年人中有20-25%的卵圓孔不完全閉合。卵圓孔未閉（PFO）使身體記憶體在一個血液從右心房向左心房分流的途徑，即靜脈系統血液流向動脈系統血液的捷徑，特別是靜脈系統中的小血栓有可能透過卵圓孔未閉進入動脈系統而發生動脈栓塞包括中風。
我們先給病人做了“植入型心臟監測儀（ILR）”（檢視“介紹常用的心臟監測儀”），連續監測3個月以上，明確沒有發現房顫，然後給病人做了經導管卵圓孔封堵術。沒想到，術後第二天ILR監測儀發現病人有陣發性房顫。有報道，卵圓孔封堵後增加房顫發生機率，我們醫療組也判斷房顫的發生與手術有關。但是，小夥有中風史，使得他的CHA2DS2vasc評分分數自然到達2 ，也就是符合長期抗凝治療的要求。小夥平時非常活躍，經常參加冰球活動，使用抗凝劑會增加他的出血風險。我們坐下來，好好的談了很長時間，分析利弊，最後醫患共同決策（shared decision making ），不再使用抗凝劑。在之後的6個多月的ILR監測中，沒有再發現房顫的發生。
今天見到他，小夥狀態良好，每個週末都和朋友打冰球。小夥問我，是不是還經常踢足球？看來他一直記得我們以前說的話題，我告訴他，每週一晚上都參加大西雅圖地區的足球比賽。
31. 進入素食前需要知道的那些事
現代人的生活中，越來越多的人開始注重生活的質量和品質，開始關注飲食和健康的關係，更多的人將“素食”看作一種更健康的飲食方式，越來越多的人開始選擇素食主義。
在我們選擇素食主義前需要知道哪些事，做哪些準備？今天我們來聊一聊，進入素食前應該知道的那些事。
與病人談論飲食是我作為心臟科醫生每天必須進行的工作之一，病人會有很多各種不同的飲食問題，其中就經常有關於素食的話題。
在英文中，素食的表達有兩種，Vegetarian和Vegan，按照定義我們來把他們稱成素食者（Vegetarian）和純素食者（Vegan）。
素食者（Vegetarian），是指不食用有主觀意識的動物，簡單來說，就是不吃肉，包括家禽，野獸，魚類，海鮮等等，但是可以食用乳製品和蛋類。
純素食者（Vegan），是指不吃肉，也不能吃所有與動物有關的產品，包括乳製品，蛋類和蜂蜜；而且不能使用動物製品，比如羊毛和皮革。純素食者或純素食主義者屬於嚴格素食者，是素食者中的一個極端型別。
很多人選擇素食主義是出自健康的原因。確實如此，相比大魚大肉營養過剩的美國飲食習慣，素食飲食在很多觀察研究中被發現可以有效的降低高血壓，高血脂，糖尿病和心臟疾病的發生。但是，長時間的素食也有諸多健康隱患，需要大家知道。
增加中風危險，特別是出血性中風。一項來自英國的報道發現，他們做了超過4萬8千人18年的跟蹤隨訪，素食者比肉食者降低13%的心臟病發病率，但是增加了20%的中風可能。這是一項觀察研究，具體機制不明，需要進一步醫學研究。
腦部健康和膽鹼危機。膽鹼是腦部健康和正常功能運轉的重要營養物質，它主要來源於肉類和禽類，植物內含量很低不能達到人體所需。建議素食者，每週食用幾個雞蛋或使用藥品補充劑。
缺鐵性貧血。植物中的含鐵成分不如肉類中的鐵成分易吸收，長期素食可以導致缺鐵性貧血，特別是在兒童和孕婦及哺乳期婦女，建議使用鐵補充劑。
維生素B12缺乏症。維生素B12只存在於動物性食物中，長期素食可以導致維生素B12缺乏引起的貧血和神經症狀如記憶力減退，視幻覺，共濟失調等等。
維生素D缺乏。維生素D的主要來源是肉類，魚類和奶製品，維生素D的缺乏可以導致骨質疏鬆，抑鬱症，心臟病以及癌症。有一項研究報告，素食者的股骨頸骨折是肉食者的2.3倍。建議使用維生素D補充劑和多曬陽光。
脫髮。動物食物中的蛋白，鐵，維他命B和鋅是頭髮生長的關鍵營養，長期素食會引起脫髮，建議使用補充劑。
碘缺乏。魚類是我們獲取碘的主要來源，碘缺乏可以引起甲狀腺疾病。目前很多食用鹽中新增碘劑，碘缺乏症已經不多見。
對於素食，我的建議是，素食是一種安全健康的飲食方式，避免長期純素食，在實踐中注意營養平衡，補充新增適當的必要元素，並且素食中同樣需要分清好壞食物，過多的糖和麵食對身體無益。
朋友們最後會問，你在和病人交談中一般推薦什麼飲食方式？
我的建議是，飲食營養平衡是關鍵，推薦“地中海飲食”和“DASH飲食”，這兩種飲食方式也是美國心臟協會所推薦的，而且已經被證明的有助心血管健康的飲食。
32. 血液粘稠度是個什麼鬼？
作為心臟科醫生，經常被中國國內的親戚朋友問到血液粘稠度檢查（在國內是一個體檢專案）以及血液粘稠和心血管病之間的關係，而且國內朋友還經常向我轉發有關血液粘稠的文章和影片。轉發的文章還告訴大眾血液粘稠度高的症狀是“晨起頭暈，晚上清醒”，“午餐後犯困”，“蹲著幹活氣短”和“陣發性視力模糊”。然後是各種討論治療血液粘稠的食療和保健品。還有一個“養生匯”的影片，一個專家人物自稱搞心血管很多年，說到心血管意外好發早晨6點到9點的最主要原因是晨間血液粘稠度高，睡前多喝水就可以預防了。
我的第一反應是，什麼亂七八糟的東西，國人真是急病亂投醫，什麼都可以忽悠。
血液粘稠度是什麼，我當然知道，醫學院生理課上就學過，就是血液在血管內流動的阻力，血液越稠阻力越大。血液由血細胞和血漿組成，其中紅細胞佔了幾乎50%的血液體積，因此血液粘稠度主要絕對於紅細胞的多少和結構狀態，以及血漿蛋白的組成（包括脂蛋白）。可以看到，影響粘稠度主要是一些特殊的血液性疾病，常見的高血粘度綜合症有真性紅細胞增多症，巨球蛋白血癥和多發性骨髓瘤等等。其他的因素還包括吸菸，高血壓，高血脂，肥胖，炎症反應，脫水等也可以影響血液粘稠度的變化。比如，常規血液檢查都要求晨間空腹，這樣可以產生輕度的脫水而導致粘稠度增高。如此多的因素可以影響結果，因此結果不能說明單一問題和得到解決此問題的途徑，所以這個血液粘稠度檢查非常的不特異性，換句話說，它的高低結果沒有臨床意義，在體檢時測和不測一個樣。只有在上述不多見的血液疾病診療時有一些使用價值，但是往往也是輔助，那些特殊的血液疾病有各自的特異性診斷檢查。當然真有這些情況出現則需要血液科專科會診，治療手段往往是特殊的血漿置換和放血治療，太過專業，不在這裡做討論。本人在美國做心臟科醫生這麼多年，我還真沒有開過一次血液粘稠度的化驗單。中國國內遍地開花的“血液粘稠”是在偷換概念誤導大眾，更多的是為了商業利益而做的宣傳。上面所說的那些症狀，“晨起頭暈，晚上清醒”，“午餐後犯困”，“蹲著幹活氣短”，與血液粘稠度高低沒有關係。如果確實存在少見的“高血粘度綜合症”表現，症狀是自發性的粘膜出血，視網膜病變引起的視覺障礙，神經系統症狀包括頭痛，眩暈，癲癇發作和昏迷，需要及時就醫治療。
那麼，現代醫學如何認為血液粘稠度和心血管疾病的關係？
確實有一些研究關於血液粘稠度和心血管疾病的關聯。有部分長期性的研究發現粘稠度與心梗，中風和心臟疾病有關。一項歐洲的研究發現在8年的隨訪中血粘度高的人群比血粘度低的人群有更多的心梗發生和心血管疾病的死亡。當然也有很多無關聯的研究結果。我們需要看到影響血粘度的因素包括吸菸，高血脂，高血壓，肥胖和炎症反應等等，這些同樣是心血管疾病的常見危險因素。有一項降血脂的他汀類藥物研究發現長期使用他汀類藥物可以降低血液粘稠度。20年前有一項研究發現經常獻血的男性人群有較低的心血管病發生率。獻血可以降低紅細胞數而降低血粘度，但是長期慢性的放血而產生的缺鐵狀態又增加血粘度。較低的心血管病發生率或許是來自經常獻血的人群平時的生活方式更為健康。因此，血粘度和心血管疾病很可能是受到相同因素作用的並行的兩種狀態，而不是因果關聯。
預防心血管疾病的關鍵措施依然是，戒菸，健康飲食，加強鍛鍊，控制體重，控制血脂，控制血壓，控制血糖的基本原則。
那麼，清晨心血管意外多發的原因是什麼？
有資料表明在清晨心血管意外更易發生而且更為嚴重。很多研究指出這一現象更多的是生物活動晝夜週期的表現而不是行為的導致。清晨時人體的激素水平和神經遞質升高而最為波動，影響血壓變化，心臟血管更處於應激狀態，更易發生心血管意外。有部分學者認為夜間的脫水狀態也可能是作為一個促發因素，因為脫水可以增加心臟應急而加快心率，但是目前沒有資料支援。
回到開頭專家的話題，有一點專家是對的，就是保持身體水分充足，避免脫水狀態。長期慢性脫水對身體不利，對心血管也有害處。有一項6年的調查研究發現一天飲水5杯以上的人群比一天飲水2杯和2杯以下的人群更少死於心臟疾病。
那麼，多少飲水量是合適的？
醫學上沒有具體飲水量的推薦和限制，建議聽從自身的需求，保持體內水份出入平衡。在口渴出汗運動時應該增加飲水量，平時沒有必要強求飲入過多水份。水份的攝入中建議足量的水果和蔬菜，它們同樣是水份的來源，而且可以提供礦物質，維他命和纖維素。老年人由於口渴中樞會有障礙，需要定點提醒飲水防範脫水發生。如果不影響睡眠的情況下，睡前飲水，不反對。
在一些特殊的疾病情況下，比如心衰，腎臟疾病等等，有飲水量的限制，需要遵從醫囑。
血液粘稠度不是個什麼鬼，查不查意義不大，體檢檢測完全沒有必要。心血管疾病的預防以減少危險因素為主。飲水多少聽從身體，同時避免脫水。