心血管——肝臟——代謝健康：代謝功能障礙相關脂肪性肝病（MASLD）篩查、診斷與管理建議

代謝功能障礙相關脂肪性肝病（MASLD）是一種與代謝紊亂密切相關的肝臟疾病，其全球患病率約為38%，預計到2040年將增長至55.4%。心血管疾病（CVD）是MASLD患者最常見的死亡原因。過量且功能異常的脂肪組織（包括肝臟脂肪）被認為是介導肝臟與CVD雙向關聯的核心機制，其透過代謝紊亂、炎症反應及其他全身性效應加劇心血管風險。然而，MASLD的低診斷率仍是阻礙有效治療和預防心血管相關併發症的重要障礙。

近期，發表於《Circulation》的《心血管-肝臟-代謝健康：透過改良德爾菲法提出關於CVD中MASLD的篩查、診斷和管理建議》彙集了全球致力於促進心血管-肝臟-代謝健康及相關結局的多元化國際專家團隊，旨在透過系統回顧和改良德爾菲法，提出針對MASLD的篩查、診斷和管理的循證建議，以改善心血管-肝臟-代謝健康（CLMH）。

MASLD與CVD具有相關性的病理生理機制

MASLD與心臟代謝風險因素之間的關聯通常是雙向的，確診MASLD會增加2型糖尿病的發病風險。MASLD可透過代謝功能障礙、胰島素抵抗和致動脈粥樣硬化性血脂異常之間的複雜相互作用，加速動脈粥樣硬化、舒張功能障礙和瓣膜鈣化。此外，肝臟及周圍組織的異位脂肪沉積與內皮功能障礙和全身炎症反應相關。這些反應與心外膜和胰腺的異位脂肪沉積共同作用，可協同促進動脈粥樣硬化形成和心肌內炎症。MASLD嚴重程度的增加與心臟代謝風險因素的高發病率及更嚴重的CVD相關。然而，MASLD作為動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風險因素仍被低估。

圖1. MASLD導致CVD的病理生理機制

MASLD的診斷，以及MASLD與CVD的雙向篩查

從NAFLD到MASLD，診斷標準轉變

命名共識小組於2023年提出將“非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）”更名為“MASLD”。這一變化標誌著診斷標準從過去基於排除法、以否定性定義的NAFLD（需排除過量飲酒及其他慢性肝病）轉向更為積極定義的MASLD標準，後者則強調合並存在的心血管代謝疾病。

MASLD診斷標準，包括：（1）透過影像學或活檢確認肝脂肪變性證據；（2）滿足5項心臟代謝標準中至少1項，取代既往的NAFLD診斷標準（推薦意見1.1，U）。

圖2. MASLD與NAFLD診斷標準對比

CVD患者中MASLD的診斷、篩查、風險預測

當MASLD的存在能夠指導臨床管理決策（例如，對具有中度ASCVD風險的個體啟動他汀類藥物治療）時，應考慮進行MASLD篩查。

心臟病學臨床醫師視角中CVD患者中MASLD的篩查與診斷：

不應僅依據肝臟血清學指標異常來考慮MASLD的診斷，但對持續不明原因的肝臟血清學異常必須進行評估。（推薦意見1.2；U）。

在MASLD診斷標準中，對於肝脂肪變性的檢測可考慮基於肝臟超聲的成像技術，但其對輕度肝脂肪變性的敏感性較低（推薦意見1.3，A）。

在MASLD診斷標準中，對於肝脂肪變性的檢測可將血清肝臟生物標誌物及其評分系統作為肝臟成像的替代方法，但其對肝脂肪變性診斷的敏感性較低（推薦意見1.4，A）。

建議對2型糖尿病患者進行MASLD及肝纖維化篩查（推薦意見1.5，U）。

建議對代謝綜合徵患者進行MASLD及肝纖維化篩查（推薦意見1.6，U）。

建議對超重/肥胖人群進行MASLD及肝纖維化篩查（推薦意見1.7，U）。

CVD服務機構應制定針對CVD患者MASLD篩查的本地臨床路徑，採用影像學和/或血清無創檢測進行肝纖維化篩查（推薦意見1.8，U）。

鑑於瘦人亦可罹患MASLD，體重正常但合併代謝性疾病的人群應考慮MASLD篩查，（推薦意見1.9，A）。

心臟病學臨床醫生對確診MASLD患者推薦的評估專案：

對MASLD患者應評估其他可能導致肝脂肪變性的原因（如酒精），並進行肝病繼發因素的檢查（如肝炎篩查）（推薦意見2.1，U）。

應詳細詢問並記錄患者的飲酒史、非法藥物使用史及吸菸史（推薦意見2.2，U）。

使用廣泛驗證的血清學指標（如FIB-4）和基於影像學的非侵入性檢測（高陰性預測值）對MASLD患者進行肝纖維化的風險分層（推薦意見2.3，U）。

FIB-4 ≥2.67提示存在晚期纖維化的高機率，需進行進一步評估和/或轉診至肝病專科（推薦意見2.4，U）。

對於肝纖維化中高風險患者，可考慮聯合使用兩種或以上非侵入性檢測（血清學或影像學）（推薦意見2.5，U）。

被分層為晚期纖維化或肝硬化高風險的患者應轉診至肝病專科醫生（推薦意見2.6，U）。

可透過重複非侵入性檢測進行疾病進展或治療反應的長期監測。低風險患者建議每2年、高風險患者（如合併2型糖尿病或已確診CVD）建議每年進行一次FIB-4監測（推薦意見2.7，B）。

FIB-4評分可作為晚期纖維化篩查的一線即時檢測工具（推薦意見2.8，U）。

FIB-4 <1.3提示晚期纖維化機率較低（推薦意見2.9，U）。

FIB-4 ≥1.3提示晚期纖維化中機率，需進行進一步評估和/或轉診至肝病專科（推薦意見2.10，U）。

應詳細記錄患者的飲食習慣和體力活動水平（推薦意見2.11，U）。

圖3. MASLD及進展性肝纖維化的篩查與確診策略及診斷方法推

ASLD患者中的CVD篩查

現有的CVD一級預防風險評分工具主要基於傳統危險因素，但這些因素對ASCVD事件的區分能力有限，且常導致對MASLD患者ASCVD風險的低估。

建議對所有MASLD患者進行CVD篩查，無論是否存在傳統動脈粥樣硬化危險因素，並至少需完成詳細的危險因素評估（推薦意見3.1，U）。

心血管風險評估應使用標準化ASCVD預測工具進行（推薦意見3.2，U）。

MASLD患者需每年接受2型糖尿病、高血壓、高脂血症及超重/肥胖的篩查（推薦意見3.3，U）。

MASLD應被視為ASCVD的風險增強因素（推薦意見3.3，U）。

MASLD是一種CVD風險增強因素

近期，美國心臟協會（AHA）更新了PREVENT計算器，將慢性腎臟病和代謝紊亂納入考量。與慢性腎臟病（長期被公認為一級預防指南中的風險增強因素）不同，MASLD作為風險增強因素的重要性尚未被充分認識。現有風險評估模型（如弗雷明漢風險評分）可能低估MASLD人群的心血管風險，因為這些模型未納入MASLD相關的風險因素，如胰島素抵抗、肥胖和高甘油三酯血癥。

將MASLD確立為心血管風險增強因素將是推動CLMH理念的下一關鍵步驟。需開展更嚴謹的大規模前瞻性研究，驗證以MASLD作為風險增強因素指導他汀類藥物啟用決策（尤其對ASCVD臨界或中危人群）的臨床效用和成本效益。

CVD預防中的MASLD管理策略

NASLD管理目標是減少肝臟脂肪含量、緩解炎症並阻止纖維化進展，管理策略主要集中在生活方式調整和針對減重的治療手段。

對於經FIB-4評分評估為肝纖維化低風險的MASLD患者，可由心血管專科醫生負責管理，重點在於生活方式干預、降低心血管風險及定期重新評估肝纖維化進展（推薦意見4.1，U）。

推薦對MASLD患者實施多學科協作管理，整合肝病學、心血管病學、內分泌學、減重外科、營養學、物理治療及護理等領域的專業知識（推薦意見4.2，U）。

設定減重目標為3%-5%以改善肝臟脂肪變性（推薦意見4.3，A）。

若需治療代謝相關脂肪性肝炎（MASH）或肝纖維化，並降低心血管風險，減重目標應≥10%（推薦意見4.4，U）。

生活方式調整建議：

飲食建議以地中海飲食為主，多攝入蔬菜、水果、堅果、全穀物、瘦肉蛋白及魚類，儘量減少反式脂肪、紅肉及加工紅肉、精製碳水化合物、果糖及含糖飲料的攝入（推薦意見4.5，A）。

對存在臨床顯著肝纖維化或肝硬化的患者，應建議嚴格戒酒（推薦意見4.6，A）。

推薦每週進行至少150分鐘中等強度或75分鐘高強度有氧運動，並考慮每週進行≥2天的抗阻訓練以輔助有氧運動（推薦意見4.7，B）。

減少久坐時間，全天保持輕度活動（推薦意見4.8，A）。運動處方應根據生理年齡、運動經驗、功能能力、安全性及衰老軌跡（尤其是脆弱人群）個體化制定（推薦意見4.9，A）。

若經生活方式干預仍未達到減重目標，應將MASLD患者轉介至肥胖管理專科服務（推薦意見4.14，U）。

手術干預建議：

對於符合減重手術適應證標準的MASLD患者，建議轉診評估減重手術可行性（推薦意見4.10，U）。

藥物治療建議：

合併高血壓的MASLD患者，應依據現行臨床指南使用降壓藥物管理（推薦意見4.11，U）。

合併2型糖尿病的MASLD患者，應根據現行指南優先選擇兼具減重及改善心臟代謝作用的降糖藥物，如GLP-1受體激動劑（GLP1-RA）、雙重GIP/GLP1受體激動劑（包括替爾泊肽）、PPAR激動劑（包括吡格列酮）及SGLT2抑制劑（SGLT2i）（推薦意見4.12，U）。

對於體重正常的MASLD特殊人群，生活方式干預為核心推薦。儘管在此類患者中常規使用GLP1-RA和SGLT2i可能為時尚早，但若其ASCVD風險較高，可考慮使用這些藥物以降低心血管事件風險（推薦意見4.13，U）。

圖4. NASLD患者治療策略

總結

MASLD與CVD之間錯綜複雜的相互關係，對CVD發病率和過早死亡具有重要影響。鑑於新興療法和醫療策略的初步證據顯示出協同效益，考慮到兩者共享的病理生理機制通路，在改善心血管和肝臟相關結局方面存在樂觀前景。新提出的MASLD定義是分類CLMH的第一步，MASLD的診斷應被視為心血管風險增強因素之一。需要初級保健臨床醫生、心臟病學家、肝病學家、內分泌學家和全科醫生共同參與多學科協作，建立以改善MASLD相關結局和預防CVD為共同目標的關鍵框架。新型可擴充套件治療方法的出現，很可能成為推動這一領域取得實質性進展的驅動力。

參考文獻：Chew NWS, et al. Cardiovascular-Liver-Metabolic Health: Recommendations in Screening, Diagnosis, and Management of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease in Cardiovascular Disease via Modified Delphi Approach. Circulation. 2025 Jan 7;151(1):98-119.

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