來源：醫咖會
原文連結：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.03.544
一圖總結要點
HFimpEF的通用定義由美國心衰學會、歐洲心臟病學會心衰協會和日本心衰學會於2021年共同制定，要求基線LVEF≤40%，隨後絕對值增加≥10%，隨訪時LVEF>40%。
不過，不同指南對HFimpEF的定義仍存在差異。由於缺乏統一定義，HFimpEF的真實患病率尚不確定，一項系統評價和meta分析估計其在心衰患者中的總患病率約為23%[1]，但這一估計受到不同HFimpEF定義和研究人群的影響。
與持續性射血分數降低的心衰（HFrEF）相比，HFimpEF的預後更好，死亡或住院風險約低60%。然而，高達50%的非缺血性心肌病HFimpEF患者在LVEF改善後的3.5年內仍會經歷LVEF下降。此外，LVEF改善後再次惡化的患者會比持續改善患者面臨更高的死亡率、心臟移植或左心室輔助裝置植入可能。觀察性研究顯示，與射血分數保留的心衰（HFpEF）相比，HFimpEF可能具有更有利的預後。
心室反向重構（LVRR）是HFimpEF的核心機制，心肌細胞大小的恢復和左心室腔幾何形狀的改善，從而導致LVEF的提高或正常化。儘管LVEF有所改善，但這並不意味著心肌完全恢復正常。心肌細胞的轉錄組、代謝組和蛋白質組的失調仍然存在，且細胞外基質的三維結構可能仍然受損。因此，HFimpEF代表一種緩解狀態，患者在面對血流動力學、神經激素或環境壓力刺激時，易復發左心室功能障礙。
與反向重構相關的預測因素包括：年齡較小、女性、非缺血性心肌病、病程短、使用指南指導的藥物治療（GDMT）、較低的生物標誌物水平、無植入式復律除顫器（ICD）、較少的合併症等，這些因素對風險分層、隨訪強度和器械治療決策具有重要的臨床意義。
HFimpEF的病因是異質性的，影響預後、管理和長期復發風險。缺血性心臟病患者LVEF恢復的可能性較低，可能與心肌損傷和瘢痕形成有關。而非缺血性心肌病患者左心室重構改善的可能性更高，如酒精性心肌病、炎症性心肌病、擴張型心肌病、心動過速性心肌病或心律失常性心衰、應激性心肌病和瓣膜性心臟病等，不同病因的治療和預後各異。
藥物治療是心衰管理的核心，尤其是對於HFrEF患者。各類藥物對LVEF的改善作用已得到廣泛研究，但它們對HFimpEF的長期管理影響仍不明確。
神經激素阻斷劑
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腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑：
腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑在LVRR中發揮關鍵作用。例如，SOLVD試驗顯示，依那普利（一種ACEI藥物）可減少左心室容積[2]。纈沙坦（一種血管緊張素受體阻斷劑）在Val-HeFT試驗中也顯示出對左心室容積和功能的改善作用[3]。
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醛固酮受體拮抗劑：
螺內酯和依普利酮等醛固酮拮抗劑進一步增強了LVRR。研究表明，螺內酯可減少左心室容積並提高LVEF[4]。
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血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：
ARNI是目前最有效的RAAS調節療法之一，可促進LVRR。PROVE-HF和EVALUATE-HF試驗均證實，沙庫巴曲/纈沙坦在改善左心室結構和功能方面優於ACEI[5,6]。
β受體阻滯劑
β受體阻滯劑在LVRR中起著關鍵作用。澳大利亞/紐西蘭心衰研究協作組的一項試驗表明，與安慰劑相比，卡維地洛顯著減少了左心室容積並提高了LVEF[7]。MOCHA試驗進一步證實，卡維地洛劑量依賴性地改善了LVEF和生存率[8]。此外，CIBIS I試驗顯示，比索洛爾治療5個月後，左心室收縮末期的尺寸顯著減小，但舒張末期的尺寸未變[9]。
鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑
SGLT2抑制劑對LVRR有益，包括減少左心室容積和提高LVEF。EMPA-TROPISM[10]、SUGAR-DM-HF[11]、EMPIRE HF[12]和DAPA-MODA[13]試驗均證實了恩格列淨和達格列淨在改善左心室結構和功能方面的積極作用。
其他心衰治療藥物
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可溶性鳥苷酸環化酶刺激劑：如維立西呱，已顯示出對LVEF的改善作用。
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肌球蛋白啟用劑：如omecamtiv mecarbil，也顯示出對LVEF的改善作用。
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鐵補充劑：如靜脈注射羧麥芽糖鐵，特別是在缺鐵的心衰患者中，可增強LVRR。
心臟再同步治療（CRT）和左束支起搏
CRT與顯著的LVRR相關。BLOCK-HF試驗[14]和包括MADIT-CRT、REVERSE和MIRACLE ICD II試驗在內的meta分析[15]均顯示，CRT可顯著減少左心室容積並提高LVEF。左束支起搏作為一種有前景的替代方案，研究表明其可改善HFrEF患者的LVEF和左心室容積。
二尖瓣經導管緣對緣修復（M-TEER）
M-TEER與LVEF的改善和左心室容積的減少相關，這可能對心衰患者有益。
表. 各種治療方法對LVRR的影響
在HFimpEF患者的管理中，儘管有了一些進展，但仍存在許多臨床不確定性。對於有症狀HFimpEF患者的管理，DELIVER和FINEARTS-HF試驗提供了隨機試驗資料。DELIVER試驗的事後分析顯示，達格列淨（SGLT2抑制劑）在減少心衰惡化或心血管死亡的主要複合終點方面具有顯著效果[16]。FINEARTS-HF試驗則為307名HFimpEF患者提供了非奈利酮（非甾體類醛固酮拮抗劑）的證據，顯示與安慰劑相比，非奈利酮能顯著減少心衰事件和心血管死亡[17]。
這些研究表明，對於有症狀的HFimpEF患者，除了繼續使用指南指導的藥物治療（GDMT）外，進一步最佳化治療方案（如應用SGLT2抑制劑和非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑等）可能具有重要意義，但仍需更多研究來確定長期治療策略。此外，HFimpEF具有異質性，臨床管理應根據具體病因和風險特徵進行個體化調整。
對於無症狀HFimpEF患者，GDMT的逐步減量和ICD更換是關鍵問題。此外，對於缺血性HFimpEF、擴張型心肌病和心動過速介導的心肌病等特定表型的患者，管理策略也有所不同。
目前正在進行的試驗旨在解決HFimpEF管理中的關鍵知識空白，以下為幾項症在進行的試驗：
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PROSPER-HF試驗：正在評估沙庫巴曲/纈沙坦與纈沙坦在HFimpEF患者中的安全性和有效性。
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GDMT減量試驗：即將開始的一項評估HFimpEF患者逐步減少心衰藥物的安全性和復發風險。
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WEAN-HF試驗：針對心動過速性心肌病恢復後的患者，停用心衰藥物治療的可行性。
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With-HF試驗：將測試在HFimpEF患者中停用螺內酯治療的影響。
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FINEARTS-HF試驗的二次分析：將評估停用非奈利酮的影響。
儘管對HFimpEF的認識不斷增加，但其仍是一個研究不足的心衰表型，存在許多需要進一步研究的關鍵臨床問題，如明確定義HFimpEF的最佳LVEF改善閾值，GDMT是否應在所有HFimpEF患者中繼續使用，GDMT是否應在LVEF改善後進一步強化，患者的長期病程如何，生物標誌物、影像學和基因檢測在HFimpEF患者中的作用等。
HFimpEF是一種動態的心衰表型，LVEF雖改善但仍有惡化的風險。儘管實現了LVRR的患者預後比持續性HFrEF更好，但這些患者仍然容易復發，強調了持續監測和使用GDMT的必要性。DELIVER和FINEARTS-HF試驗的新興資料為有症狀的HFimpEF患者提供了進一步最佳化藥物治療的初步證據，但關於長期管理、風險分層和GDMT減量的知識空白仍然存在。未來的研究將需要整合生物標誌物、先進影像學和基因分型，以完善個體化治療策略，並改善這一不斷發展的心衰人群的長期結局。
本文整理自：J Am Coll Cardiol. 2025;85(24):2401-2415.
參考文獻：
1. Front Cardiovasc Med. 2021;8:757596.
2. Circulation. 1995;91(10):2573–2581.
3. J Am Coll Cardiol. 2004;43(11):2022–2027.
4. Am J Cardiol. 2010;106(9):1292–1296.
5. JAMA. 2019;322(11):1085–1095.
6. JAMA.2019;322(11):1077–1084.
7. Lancet. 1997;349(9049):375–380.
8. Circulation. 1996;94(11):2807–2816.
9. Circulation.1997;96(7):2197–2205.
10. J Am Coll Cardiol. 2021;77(3):243–255.
11. Circulation. 2021;143(6):516–525.
12. JAMA Cardiol. 2021;6(7):836–840.
13. Eur J Heart Fail. 2023;25(8):1352–1360.
14. Circ Heart Fail. 2015;8(3): 510–518.
15. J Interv Card Electrophysiol. 2011;32(2):125–135.
16. N Engl J Med.2022;387(12):1089–1098.
17. JAMA Cardiol. Published online May 21, 2025.