無創和冠脈內成像技術的進展增強了對冠狀動脈粥樣硬化複雜病理學和病理生理學的理解，突出了斑塊特徵的異質性及其與疾病自然史的關係。大多數急性冠狀動脈事件源於薄纖維帽脂質斑塊（TCFA）, 這是一種典型的 “易損斑塊”, 其特徵是一個突出的富脂壞死核，由纖維組織的薄邊與血管腔分離。傳統上對 TCFA與急性冠狀動脈綜合徵（ACS）之間聯絡機制的理解主要集中在薄帽的破裂，導致促血栓形成物質的暴露，促進形成限流血栓[1-5]。
一致的證據促使人們重新評估這種觀點，從而更深入地洞察了ACS所涉及的複雜過程。血管內成像顯示，4% ~ 79% 的冠狀動脈疾病（CAD）患者出現了亞臨床斑塊破裂[1,6]，高達75%的 “易損斑塊” 在12個月內逐漸穩定，這是由破裂和癒合週期引起的[7]。因此，表現為ACS的流量限制性血栓可能是斑塊破裂後的特例而非常態。除了斑塊本身的有利基質（例如，破裂前存在較大的斑塊負荷）外，全身性的高凝狀態也在很大程度上決定了破裂斑塊是否會引發臨床急性冠狀動脈事件[8]。儘管這些病理生理學觀察促使更全面“易損斑塊患者”概念的出現，但易損斑塊特徵對斑塊或患者臨床事件風險的因果貢獻仍不清楚。
事實上，近期的一些血管內成像研究表明，可使用高風險冠脈斑塊特徵（CPCs）來進行藥物強化治療[9], 甚至阻止非血流限制性冠狀動脈病變中的急性動脈粥樣硬化事件[10-11]。有大量證據表明，透過冠狀動脈CTA （CCTA） 和血管內成像[3,10]研究發現易損斑塊與臨床事件相關[12-13]。 相反，懷疑易損斑塊因果關係的學者強調了現有研究方法論的侷限性，以及大多數CPCs 表現出的低陽性預測值[1]。因此，CPCs 對於加強非血流量限制性病變的藥物治療或血運重建的臨床價值仍不確定。
新近發表一項薈萃研究探討了CPCs 對患者水平和病變水平主要心血管不良事件（MACE）的預後影響。
該研究入選了30項研究（21項回顧性研究，9 項前瞻性研究）, 涉及30 369 名評估CPCs與MACE相關性的患者。CPCs 包括高斑塊負荷、低最小管腔面積、薄纖維帽、高脂質核心負荷指數、低衰減斑塊、斑點鈣化、餐巾環標誌和陽性重塑。
在納入的30項研究中，9項研究使用冠狀動脈內模式[4項研究使用光學相干斷層掃描（OCT），3項研究使用血管內超聲（IVUS）、2項研究使用近紅外光譜-血管內超聲(NIRS-IVUS)]，21項研究使用CCTA對CPC進行了評估。
在未校正和校正的分析中，CPCs均可顯著預測患者水平和病變水平的MACE。對於大多數 CPCs，其預測患者水平和病變水平MACE的準確性均為中等至良好。≥1個CPCs的斑塊在預測病變水平MACE方面具有最高的準確性（AUC: 0.87）。由於MACE率低，估測的病變水平MACE的陽性預測值適中。研究結果在不同成像模式和臨床表現以及以硬終點為主的研究中基本一致。
對報告CPCs與患者和病變水平MACE相關性的研究進行了薈萃分析
上圖描述了分析的CPCs和研究設計。中圖描述 CPCs與患者水平(左)和病變水平 (右) MACE的關聯（包含彙總的HR和95%CI）。下圖總結了患者水平(左)和病變水平(右)的CPC患病率、敏感性和 MACE 陽性預測價值。
CPC =冠狀斑塊特徵；HRP = 高風險斑塊；LAP=低衰減斑塊；LCBI=脂質核心負荷指數；MACE=主要不良心血管事件；MLA =最小腔面積；NRS=餐巾環標誌；PB=斑塊負荷；PR=陽性重塑；SC=斑點鈣化；TCFA=薄纖維帽脂質斑塊
本薈萃分析納入了30369名接受 CCTA 或血管內成像的患者，以評估用有創性和無創成像技術評估的CPCs 對患者水平和病變水平MACE的預後影響，規模較大。
研究提示，無論是在患者水平還是病變水平，使用CCTA 或血管內成像技術評估的CPCs均能一致地預測MACE風險；且預測結果在不同成像模式和臨床表現以及以硬終點為主的研究中基本一致。
值得一提的是，每種CPC對病變相關事件的預測能力均高於患者相關事件，準確度從中度到良好不等。然而，由於MACE 發生率低，估計的病變水平MACE的陽性預測值較低。最後，約50%的MACE 發生在每項研究中定義的無CPCs的病變中。
此外，識別易受影響的動脈粥樣硬化斑塊，對預後高風險病變和未來心臟事件風險患者進行分類，仍然是許多研究和討論的焦點[1]。儘管全身性炎症和其他因素在動脈粥樣硬化發生發展中的核心作用已被充分證實，但臨床事件的最終誘因更多為區域性而非全身過程[1]。鑑於特定斑塊演化的異質性，在特定時間點表徵個體斑塊結構的相對效用尚不清楚。
上述研究結果調和了以病變為中心和以患者為中心的對立範式。研究結果提示，透過無創或有創成像方式在特定時間點檢測到的CPCs能預測急性冠狀動脈事件，且可能與其存在因果關聯，儘管這些特徵僅佔總體風險的有限部分。事實上，大多數CPCs 對病變水平和患者水平的MACE的敏感性都在40%~60% 的範圍內，表明大約一半的MACE來自斑塊和成像評估時沒有高風險特徵的患者。
儘管存在異質性，平均MACE率總體上較低。一方面，這一觀察結果解釋了所有CPCs的有利高陰性預測值，儘管存在中度敏感性，但在患者水平始終高於92%，在病變水平始終高於97%；另一方面，它為低陽性預測值提供了理由，儘管特異性良好（大多數CPCs＞80%）, 特別是在病變水平，但陽性預測值始終＜26%（大多數CPCs在5%~14% 的範圍內）。這些觀察結果呼籲進行進一步研究來探究基於CPCs的預防策略在患者水平和斑塊水平的自然歷史各階段的功效。
上述發現或基於若干病理生理學的考慮：首先，動脈粥樣硬化斑塊的組成和程度在時間上是動態的。在一項連續的CCTA 研究中，15.4% 在基線時沒有高風險特徵的斑塊，在1年的中位隨訪時間內發生斑塊進展（定義為管腔狹窄或隨訪CCTA顯示斑塊負荷較高）, 這些斑塊發生ACS的可能性高 28 倍[12]。此，低風險狹窄的斑塊進展（單次成像評估無法捕捉的現象）可能是ACS的重要成因，並部分解釋了為何CPCs的歸因風險僅約 50%[2]。其次，整體動脈粥樣硬化負荷可能更好地反映疾病活動性，並更好地反映患者和病變水平的動脈粥樣硬化風險[4,17,18]。
本薈萃分析得到的這些概念，與一項設計良好的巢狀病例對照CCTA 研究一致。該研究評估了25251名患者在平均3.4年的隨訪期間，CPCs與隨後ACS之間的關係。在那項研究中，壞死的核心斑塊體積預測了病變水平和患者水平的ACS, 獨立於總斑塊負荷。然而，每個病變的損傷敏感性相對較低，在四分之三的＜50%的狹窄中，僅31%表現出CPCs；更重要的是，由於研究設計的侷限性，無法推斷ACS 的陽性預測值，這也限制了對該發現潛在臨床相關性的解釋。
確定斑塊易感性特徵以預測MACE可能具有臨床實用性。關於預測患者 MACE的CPCs，具有高風險特徵斑塊的患者MACE風險較高可能會促使患者加強治療，以解決整個動脈樹問題。這種用於CPCs 臨床應用的結構不依賴於單個易損斑塊的風險因果關係；相反，它承認高風險CPCs獨立地表明整個冠狀動脈樹的風險。研究發現，在大多數非侵襲性和侵襲性CPCs定義的高風險斑塊患者中，MACE風險增加支援了這種方法的潛在有用性，這與既往研究一致。
然而，上述研究提出了一些注意事項。對於大多數CPCs, 預測患者水平MACE的總體準確性中等至一般，提示重新分類的預期益處可能適中。因此，有必要進行前瞻性研究，以明確僅為CPCs識別而進行成像檢查在患者風險分層中的臨床有效性。至少，隨著在疑似CAD患者中CCTA的應用日益增加，在臨床指徵明確的CCTA檢查中評估CPCs可最佳化風險分層，進而可能促使更積極的預防策略，併為醫患共同決策提供依據[13,19]。
心血管計算機斷層掃描協會（SCCT）/北美心血管影像學會（NASCI）當前的專家共識建議：將至少具備2項CPCs的斑塊報告為易損斑塊（CAD-RADS系統中的“V”修飾符）[20]。本薈萃似乎表明，為了預測患者的整體事件風險，將高危斑塊定義為至少存在1個CPCs較至少存在2個CPCs，可能為預測MACE提供了更好的準確性（AUC=0.80 vs 0.67）, 這是由敏感性的顯著增加（54% vs 34%）驅動的，而特異性僅略有降低（87% vs 90%）, 因此支援報告所有觀察到的CPCs。值得注意的是，在CCTA 評估的 CPCs 中，低衰減斑塊（LAP，92%；95%CI:86% 96%）和餐巾環徵（NRS，94%） 具有最高的特異性，提示當存在這些特徵或需進行強化治療。然而，這種方法是否能夠轉化為預後改善仍需進行嚴格的前瞻性評估。
相反，血管內成像定義的CPCs用於患者風險分層的使用更加受限，因為有創性血管內成像僅限於已在導管實驗室內的患者，並且只能顯示冠狀動脈樹的有限部分（主要是較大的近端和中間血管）。因此，這些工具目前僅用於二級預防患者，目前指南推薦根據臨床風險分層對這些患者進行積極治療。出於這些原因，CCTA 似乎是最有可能將斑塊特徵的成像轉化為臨床上有用的風險預測工具，並假設成為可行的治療目標的診斷模式。在這方面，連續 CCTA 在評估治療反應方面的有用性仍然是一個值得未來研究的有趣概念。無論是透過用於一級預防的無創成像還是用於二級預防的有創成像來鑑定 CPCs, 都可能需要使用更昂貴的藥物，如 PCSK9 抑制劑或新型研究藥物，這隻能透過充分支援的隨機試驗來解決。
最後，還需要討論幾個額外的注意事項。儘管這些成像模式在臨床實踐中應用於不同的人群，但作者仍決定同時納入CCTA 和血管內影像學研究。正如預期的那樣，血管內成像研究中包含了患者的基線特徵。這反映了一個CAD更廣泛、急性臨床表現更高的人群。血管內影像學研究報告的CPCs存在率普遍較高，這與該觀察結果一致。儘管如此，在大多數情況下，CCTA 和血管內影像學顯示出相似程度的HR和預後準確性。這一發現與描述血管內成像和CCTA 斑塊特徵之間高診斷一致性的驗證性研究一致[21-23]，並進一步表明，在CAD自然史的不同階段，CPCs與臨床事件的關聯是可靠的。
越來越多的知識支援其他重要生物學和力學現象的病理生理學作用，包括全身/區域性炎症和血流學，作為導致臨床事件的斑塊進展的驅動因素。其他能夠捕捉斑塊炎症的成像方式[24]，以及計算機分析在冠狀動脈血流動力學中的應用[25]，都是有前景的工具，這些工具正在為揭示CPCs與臨床事件之間缺失的聯絡提供洞見，並有望在不久的將來轉化為可用於綜合風險預測的臨床實用工具。
本薈萃分析的結果需考慮若干侷限性。首先，這是一項研究水平的薈萃分析，其發現僅提供研究水平的平均效應。每項研究納入的患者存在差異，且並非所有研究均提供多變數校正結局（儘管單因素和多因素分析得出的主要結論一致）。其次，納入研究中對CPCs的定義略有不同。第三，幾項研究將血運重建和心絞痛納入MACE定義。這些終點更為主觀，可能與CPCs有差異性的病理生理學聯絡，與心臟死亡或心肌梗死相比，意義較小。然而，該領域的大多數研究都存在這種固有的侷限性。另外，作者在以普遍存在的硬性結果為特徵的研究中進行了亞組分析，支援了研究結果的穩健性。第四，相對較少的CCTA 研究報告了CPCs與病變水平事件之間的關係；因此，必須謹慎解釋這些結果。最後，即使校正後的資料也不能解釋未測量的混雜因素。例如，不能排除更準確的總體疾病負擔替代物可能進一步減弱了個體CPCs的預測價值的可能性。
CCTA 和血管內成像鑑定高風險冠狀動脈粥樣硬化患者提供了獨立的預後效用，可以預測冠狀動脈粥樣硬化患者未來的患者水平和病變水平MACE。鑑於在所有冠狀動脈粥樣硬化患者中觀察到的適度敏感性和正向預測值，未來的前瞻性研究和隨機試驗有必要確定斑塊成像對高風險患者的分類效用，並探討新型藥理學增強和基於干預的斑塊鈍化方法的效用。
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專家簡介
鄭剛 教授
•現任泰達國際心血管病醫院特聘專家
•中國高血壓聯盟理事，中國心力衰竭學會委員，中國老年醫學會高血壓分會天津工作組副組長、中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會委員。天津醫學會心血管病專業委員會委員，天津醫學會老年病專業委員會常委。天津市醫師協會高血壓專業委員會常委，天津市醫師協會老年病專業委員會委員，天津市醫師協會心力衰竭專業委員，天津市醫師協會心血管內科醫師分會雙心專業委員會委員。天津市心臟學會理事、天津市心律學會第一屆委員會委員，天津市房顫中心聯盟常委。天津市醫藥學專家協會第一屆心血管專業委員會委員，天津市藥理學會臨床心血管藥理專業委員會常委。天津市中西醫結合學會心血管疾病專業委員會常委
•《中華老年心腦血管病雜誌》編委，《中華臨床 醫師雜誌》（電子版）特邀審稿專家，《中華診斷學電子雜誌》審稿專家，《華夏醫學》雜誌副主編，《中國心血管雜誌》常務編委，《中國心血管病研究》雜誌第四屆編委，《世界臨床藥物》雜誌編委、《醫學綜述》雜誌會編委、《中國醫藥導報》雜誌編委、《中國現代醫生》雜誌編委、《心血管外科雜誌（電子版）》審稿專家
•本人在專業期刊和心血管網發表文章948篇其中第一作者759篇，參加著書11部