隨著舒適化醫療的需求越來越具體，患者對於醫療的要求不僅是治療好疾病，還希望能夠舒適化就醫，故麻醉技術早已不單純應用於手術室內，已逐漸發展為手術室外的多種診療活動提供無痛化舒適化的診療，體現了當今醫學的人文關懷，但由於手術室外麻醉患者不完善的術前檢查以及工作場地和麻醉裝置的限制，雖為患者降低了診療操作中的痛苦，但使得其相對於手術室內麻醉而言，風險更高，對麻醉醫生的技術要求也更高，需在整個診療過程中，時 刻關注並保障患者的生命安全，直至診療安全結束。
一、什麼是室外麻醉？
1、室外麻醉的定義？
室外麻醉是指在麻醉手術室以外的場所為接受手術、診斷性檢查或者治療性操作的患者所實施的麻醉。
2、室外麻醉為何種診療活動提供無痛舒適化治療？
這部分麻醉主要包括以下幾個範圍：
1、內鏡檢查：包括活檢和治療，如支氣管鏡、食管鏡、胃腸鏡下的檢查、活檢、治療等。
2、放射性診療技術：如CT/MRI 、心導管檢查和治療、介入治療。
3、婦產科短小手術：如無痛宮腔鏡、無痛人流、無痛清宮等。
4、精神科電痙攣治療等。
二、美國麻醉醫師協會（ASA）室外麻醉指南
美國麻醉醫師協會（ASA）在非手術室麻醉指南中就手術室麻醉應該具備的條件有以下建議：
1、 可靠的備用供氧。
2、 吸引裝置。
3、 廢棄清除裝置。
4、 適當的麻醉藥品、器械及裝置，能滿足基本麻醉監測標準的監測儀和一個能夠在正壓通氣條件下提供至少90%吸入氧濃度的簡易人工呼吸器。
5、 充分安全的和足夠的電源插座。
6、 具有蓄電池的照明裝置能清楚地觀察患者及麻醉機。
7、 可提供足夠的空間放置裝置和人員操作，提供足夠的空間zh必要時麻醉醫師能迅速靠近患者、監護儀和麻醉機。
8、 備有除顫儀、急救藥品及其他急救裝置的急救車。
9、 在場工作人員應受過專業訓練，能輔助麻醉醫師工作，具有良好的溝通和協同救助能力
10、遵守裝置使用安全規定並建立規範。
11、應有安全合理的麻醉後處理。
三、室外麻醉的具體應用
下面筆者以無痛胃腸鏡為例，圍繞術前評估、用藥方案兩個方面發表一點個人觀點。
1.無痛胃腸鏡的術前評估
上面我們提及到了由於室外麻醉的術前檢查的並不完善，往往給我們麻醉醫生在工作中帶來了一定的風險，那在臨床工作我們應該如何去規避這些風險呢？
上面我們所提及到的ASA室外麻醉指南中要求我們不斷完善臨床工作人員能力及胃鏡室的標準配置，目前隨著醫療質量的不斷提高，這些問題已得到逐步的完善，我們應該不斷積累臨床經驗，圍繞患者既往病史、體格檢查、氣道評估以及必要的輔助檢查進行評估。
隨著我國老齡化社會的來臨，就診患者多以老年患者居多，體質差，基礎疾病多，室外麻醉檢查不夠完善，隱匿性風險高，這些問題常常困擾著我們麻醉醫生，故術前檢查的目的就在於把握有可能與麻醉實施有關的病情，進而儘量規避麻醉意外。
目前在室外麻醉工作中心血管疾病是我們最常面臨的問題，如高血壓、冠心病等，同時也有一部分患者也是我們工作中的重中之重，患者自訴體健，但心電圖提示心律失常的患者，包括竇性/室性/房性心律失常、心臟阻滯等，這些問題無疑給我們的室外麻醉帶來了隱匿性的風險，故而在開設有麻醉門診的醫院，應先行麻醉前的評估，必要時可行進一步檢查，在沒有開設麻醉門診的醫院，應術前就患者的現病史、既往病史、用藥情況、過敏史等展開詢問，著重注意患者的血壓、心率、外貌體態等，可行一些簡單的檢查，如屏氣實驗、吹火柴實驗、心功能評估、心肺的聽診、困難氣道的評估等。
Ⅰ、對於已知有高血壓、冠心病的患者，應重點了解患者近期的服藥情況以及病情控制情況，肥胖患者還應觀察患者是否存在困難氣道；高血壓患者的麻醉風險取決於是否繼發有重要臟器的損害，單純高血壓，不合並有冠狀動脈病變、心力衰竭或腎功能減退的患者，且近期血壓160/90mmHg以下的患者，多半麻醉耐受良好，但術中仍要密切觀察患者的血壓情況，對於合併肥胖的患者，還應觀察患者的呼吸情況；若ASA麻醉風險評估為Ⅲ-Ⅴ級的患者，應為麻醉的絕對禁忌症，近期血壓控制不穩定的患者，也應該列為麻醉的禁忌症;冠心病的患者則在於麻醉期間的心肌梗死的發作，故而我們應該重點詢問患者是否存在心絞痛及嚴重程度，近期有無發作等。
Ⅱ、自訴體健的患者：這些患者主要特指自訴體健，但ECG提示異常的患者；這部分患者通常存在不同程度的心律失常，那麼遇到這部分患者作為麻醉醫生的我們如何做出正確的判斷？面對這一部分患者我們應該思考引起心律失常的原因和其對於血流動力學的影響，通常引起心律失常的原因，如心肺疾病、心肌缺血、心肌梗死、藥物毒性、電解質紊亂等，故評估心律失常的潛在風險顯得尤為重要；
1、竇性心律失常
①竇性心率不齊 竇性心律不齊是由於自主神經對竇房結節奏點的張力強弱不勻所致，迷走神經張力較強是容易出現竇性心律不齊，但心率增速時，心律多轉為勻齊；但拿到這樣一份心電圖，我們除了常規詢問患者的病史外，還應重點關注患者的年齡，若為未成年人，一般無臨床意義，但如見於老年人則有可能與冠心病有關或者提示患者可能有冠心病，應該充分結合病史及查體，做出自己的判斷；
②竇性心動過緩 對於竇性心動過緩的患者應注意分辨其原因：
1）職業: 運動員。
2）有無藥物的影響如：β受體阻滯劑、強心苷類藥、擬膽鹼藥物、胺碘酮、非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑等。
3）疾病：甲狀腺減退。
對於心率低於55次/分的患者，應建議加做阿托品實驗，如竇性心律不能增快到90次/分和（或）出現竇房阻滯、交界性心律，室上性心動過速為陽性，如竇性心律大於90次/分為陰性，多為迷走神經功能亢進所致，但見到的這樣的病人時，除常規問診、查體外，筆者認為觸診脈搏可以幫我們做出一定的判斷，感受脈搏的強弱、節律，可以讓患者適當的活動或者深蹲後觸診脈搏再次感受脈搏的強弱、節律，觸診脈搏是否能增加到預期年齡段心率，再結合患者的病史充分評估，必要時建議加做阿托品實驗，評估竇房結功能。
③竇性心動過速 這類患者也是我們日常工作中常能遇見的，其病因,如精神緊張、激動、體位改變、體溫升高、血容量不足、體力活動、藥物影響，心臟病變等，應充分分析其引起的原因予以評估和處理，對於發熱、藥物和心臟病變引起者，應充分考慮是否可行無痛胃腸鏡。
2、室性/房性心律失常 這裡常見的主要為房性期間收縮或室性期間收縮。
①一過性或偶發性房性期間收縮或室性期間收縮不一定是病理異常，如果發生在年齡較大（40歲以上）的患者，尤其是發生與消失和活動量有關的患者，應注意結合病史是否存在器質性的心臟病，筆者認為一般不影響麻醉的實施，但術中需密切觀察；
②室性期前收縮系頻發（＞5次/分）、二聯律、三聯律或成對出現，易演變為室性心動過速和室顫，筆者認為應拒絕實施麻醉，並建議患者進一步行內科檢查和治療；
3、心臟阻滯
① 右束支傳導阻滯多屬良性，一般無瀰漫性心肌病變，可實施麻醉。
② 左束支傳導阻滯多提示有瀰漫性心肌損害，常見於高血壓、冠心病的患者，一般在麻醉並不會因此產生血流動力學的紊亂，術中應密切觀察患者。
筆者在這裡認為無論何種心律失常，伴有頭暈、頭痛、黑矇及血流動力學改變，或與心絞痛發作有關者，均意味著麻醉風險增加，應謹慎實施麻醉。
2.無痛胃腸鏡的用藥方案
提到用藥方案，每個醫院的用藥方案各有不同，但主要是基於鎮痛+靜脈麻醉藥方案上的保留呼吸的靜脈全麻。
（1）鎮痛藥物多為阿片類麻醉性鎮痛藥物，大多使用芬太尼、舒芬太尼以及超短時效的瑞芬太尼，其中芬太尼的使用較為廣泛，部分麻醉醫生也使用舒芬太尼，筆者在這裡認為門診檢查使用舒芬太尼的最佳劑量為0.1-0.2μg/kg，舒芬太尼的鎮痛效果為芬太尼的5-10倍，鎮痛作用時間為芬太尼的2倍，消除半衰期短，但其抑制呼吸時間長，應謹慎使用。
（2) 靜脈麻醉藥，就不得不提我們的好大哥丙泊酚了，丙泊酚作為臨床應用最廣泛的靜脈麻醉藥，其分佈半衰期為5分鐘左右，消除半衰期約2h，起效快，作用無蓄積，甦醒快，具有一定的鎮痛效果，且甦醒後有一定程度的欣快感，極少發生術後噁心嘔吐，其主要缺點為注射部位疼痛、一過性的呼吸迴圈抑制和迴圈抑制作用，對於年老體弱或有效迴圈血量不足的患者更為顯著，說到這裡不得不提它的好兄弟依託咪酯了，依託咪酯屬於非巴比妥類的靜脈麻醉藥物，其對於呼吸、迴圈系統的影響較小，較少出現心血管不良反應，還能再一定程度上擴冠，加強心肌血液供應，適合心血管功能較差的老年患者，但使用依託咪酯的麻醉中肌顫的發生率較高，易導致患者術中體動，影響操作。故筆者常對於年老體弱者及迴圈功能不良的患者，將小劑量的丙泊酚和依託咪酯聯合使用，可獲得不錯的麻醉效果。
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