文 | 北方朔風

這段時間國內網友跟外國網友在小紅書上對賬正如火如荼，也是在這幾天，以“上海政協委員鄭醫生”的提案為發端，各方輿論又開啟了一波聲討集採和國產仿製藥，呼籲“要給醫生更多選擇權”，高價原研藥（進口藥）醫保報銷的輿論攻勢。

然而，如今剛剛經歷小紅書對賬的網友們對資本主義醫療系統的面目已經有了更進一步的認識，面對這類話鋒一轉“借鑑西方國家經驗”的說辭可是萬分警惕。一翻閱鄭醫生以前在網上的各種發言，果不其然。也難怪有人將之捧為某網紅醫生第二。

正經來說，鄭醫生的提案說法之所以站不住腳，主要是因為毫無具體的案例，實驗和資料說明，連瑞金醫院自己做的相關研究都不支援他的說法。

事實上，我國的ADR監測上報制度已經推行多年，如果藥品有問題，完全可以走流程上報，具體問題具體查處，哪家藥企有問題就整頓哪家，哪個環節有問題就整頓哪個環節，根本不需要一點資料不帶，空口白話順口溜式的提案來解決。

然而，對某些為了特定訴求和利益而發生的輿論機器來說，實驗和資料都不重要，他們認為只要包裝出一些“為民請命”，“敢說話”，“良心”，就能掀起符合自己期望的輿論聲勢。

醫藥集採的本質確實是一種降本增效的行為。如今的大環境裡想必很多人聽到降本增效就緊張。雖然企業們降本增效的結果往往不太好，但醫藥領域有其特殊之處，因為中國市場規模大，醫藥利潤存在巨大的協調空間，中國醫藥工業也發展到了一個特殊階段，總體來說醫藥集採這個事情是比較成功的實現了降本增效的，許多藥物成功覆蓋到了低收入人群身上。

的確，部分國際大廠的藥物不願意接受這樣的降價幅度，於是在醫院裡難以買到，很多換做了國產藥物。不是說國產藥物效能就完全沒問題不需要改進，但首先要明確差異的來源和改進的方向，而不是為了某種目的張嘴就來。

該查誰查誰

一致性與安慰劑

從技術角度來說，許多藥物的國產化問題在於，一致性明顯達到不了國際水平。雖然藥物原料沒什麼問題（甚至國際企業的藥物也用這個原料，美國右翼日常擔心中國中斷美國的原料藥，美國人就沒藥吃了），但是效能就是有差異。

這樣差異往往來自於輔料和加工技術，藥物輔料雖然不起眼，但是和藥物在體內的釋放有著很大的關係，加工技術也與此密切相關。這些會影響藥物在人體裡邊的濃度曲線，現代藥物的有效視窗往往是有限的，這方面的缺陷，自然會影響藥物效能。

同時，國內很多藥物的用法是復刻國際類似藥物的，但是濃度曲線不一樣，單純複製貼上是不行的。

那麼，對這個差異問題的正確看法是什麼呢？筆者認為正確的答案是，我們需要更系統的一致性實驗，業內人士一直對國內的藥物一致性實驗的系統性存在看法，在當下已經有了不少經驗的情況下，對這套系統進行修訂是有必要的；

同時筆者也贊同，集中帶量採購應該新增更多的指標，而非以價格最低作為主要標準；筆者也認為藥物說明書的書寫需要更多的研究作為支援，不能照搬進口藥的指南，一套更系統的藥物副作用監督系統也是我們需要的。只不過，這樣的答案想必並不是某些輿論想要的。他們想要的是還是醫保可以為高價進口藥買單。

另一個影響藥效的問題就是安慰劑效應。安慰劑效應不僅能作用於什麼有效成分都沒加的澱粉片，還可以作用於兩種藥物之間。而外國藥物更好這樣的概念某種程度已經走進了國內的每個人的心中，包括醫護工作者也有這樣的看法，在這樣的心理作用之下，藥物效果之間的差距很容易被放大，心理學就是如此神奇。歐美的國際大藥企，就十分擅長教育醫生和患者，把他們弄出來的東西塑造成某種金標準。

這顯然不是個單純的醫學問題，類似的根深蒂固的觀念又何止是在醫學領域呢？

集採的作用

去年以來一個經常被拿來攻擊國產藥效不好，進口藥因為集採買不到的藥品是阿奇黴素，認為小孩子支原體感染老不好，一定是國產藥的問題。這個事說起來很是諷刺。

國內這兩年支原體肺炎流行，同時支原體抗藥性突飛猛進，是否是由於某個很多人不願提及名字的呼吸道傳染病作用的結果呢？答案十分直接，新冠可以增加各種其他呼吸道傳染病的感染率，同時增加嚴重性，它對於大環境的影響可比想象中大多了。

而最不願意提新冠這個詞的人，似乎也是最認同進口藥就是好這一套的那些人，也最相信什麼“世界上有一百八十個國家實現了免費醫療”之類的毒雞湯。事實在這種輿論中總是最不重要的東西，情緒滿足才是第一位的。只不過，細菌和病毒才不會管你什麼情緒價值。

其實，醫藥這種資本與技術密集的行業，從來沒有什麼理所應當，是我國官方的巨大努力，才讓群眾能享受到在全球範圍都價效比極高的醫療服務。至於某些人想象中的西方醫療服務，很遺憾，

哪怕把他們的收入從人民幣換成美元，在西方也是享受不到那種東西的。

即使是仿製藥，便宜也不是理所應當的。實際上歐美藥企中，除了以創新藥物為主的企業，還有很多以仿製藥，以購買藥物專利權維生的企業。西方國家尤其是美國，在這些企業的助力之下，基礎藥物價格都到了很離譜的程度，就比如說美國的胰島素價格問題就弄得天怒人怨。胰島素的大多數衍生劑型專利早就過了保護期，但是在靈活的市場作用之下，依然實現了很高的價格。甚至就連生理鹽水之類的東西，在美國偉大的市場機制面前，也可以出現短缺。而美國人民對此都已經習慣了，

不得不說，還是資本主義教育人。

哪怕是仿製藥大國印度的藥物，能拿官方證書的仿製藥也並不是很便宜，某些便宜的離譜的產品，要麼是無證的，要麼是孟加拉的藥物。如果說國內的一致性實驗是有些不靠譜，印度官方的一致性實驗是非常不靠譜，那麼這些無證藥物或者孟加拉藥物則是根本不存在一致性實驗。

當代腫瘤靶向藥可能是治療視窗最為狹窄的一類藥物，上面說的這些無證仿製藥很可能不起作用甚至是起到反作用。但是對於某些受限於經濟條件的家庭，筆者也完全能理解這種選擇背後的情感。而我國在集中帶量採購和醫藥工業支援之下，能以較高的水準，提供價格堪比第三世界仿製藥的正經藥品，這並不是某些人想象中的理所應當。

現在輿論中抱怨買不到進口藥物的議題，往往把兩種不同的抱怨混在了一起。一是抱怨進口藥物被國產藥物替代了，但是這類藥物在網際網路藥房裡還是有的嘛，除了最佳化集採招標流程之外，也應該建議這些朋友們積極擁抱網際網路經濟。這些朋友應該相信市場的大手，自費購買原研藥的渠道，肯定是會在市場調節之下越來越完善的，網際網路買藥這些年也確實越來越方便了。至於指望醫保覆蓋這些的，還是要認清楚事實，國家醫保系統是負責整體性的保底，需要滿足“體驗”的，可以自己選擇。

就是不知道他們對於這些進口原研藥背後的利益輸送怎麼看，筆者記得可是很清楚的，十幾年前只要提到醫生，輿論都是在罵醫藥回扣，總不能國際大藥企的利益輸送手段更高就不算了吧。當然，他們確實已經不太需要回扣這種東西了，他們的手段更加高明，比如說臺灣地區的政治人物柯文哲當醫生的時候，因為ecmo而走紅，但是這個過程，我們也可以理解為ecmo廠家捧紅了一個幫他們發聲的醫學專家，這手段確實很高明，但是對於患者來說，就是另一個問題了。

另一種抱怨是說很多歐美新藥沒有列入醫保，甚至沒有走完審批流程。這倒是個事實，不過這很正常，各國的藥物稽核系統都是獨自存在的，美國新藥在歐洲依然需要走一遍流程。在歐美稽核透過，總歸是要在國內再走一遍的。實際上國內一些新藥，美國那邊也沒有上市呢。無論是從倫理還是技術角度，這都是有必要的。

實際上國內之前一些藥企還在用國內的研究資料和國外企業合作，試圖讓藥物在海外上市。而fda也出臺了政策，中國藥物在美國上市可以，但是請乖乖走流程，實驗從頭開始做。而這也帶來了很有趣的影響，具體內容筆者放在下文裡講。

“良心”和“真話”不能當藥吃

醫藥問題的複雜性不是靠幾個有“良心”的“專家”說幾句“真話”就能說清楚的，更不是靠他們的“良心”就能解決的。希望望政府保底一切也是一種普遍想法，但是很遺憾，這是不現實的。這是整個藥物研發體系的問題。當下這套藥物研發體系，即使不搞什麼意識形態上綱上線，也是毫無疑問的新自由主義秩序之下全球分工的典型案例，既然都新自由主義了，不賺錢的模式自然是不太好維持下去了。

類似的問題也不止進口藥，實際上在2020年之前，就有國際組織提出，人類應該對所有有可能感染人類的病毒，分門別類研發疫苗，然後進行儲備，在出現疫情流行的時候，可以快速控制局面。這個計劃大概需要數百億美元，比起全人類的安全來說確實不多，然而這個計劃也就停留在設想層面了。真要說的話，國家買斷這種涉及社會安全的東西顯然比買斷罕見病用藥合適很多。

之所以說中國的藥物研發體系也處於新自由主義秩序之下全球分工之中，並不只是因為中國提供了原料藥和輔料，現在藥物研發的很多步驟也是外包出去的，這類企業包括CRO，CMO，CDMO，都是研發外包企業，不過具體在研發中承擔的角色不同。這類工作雖然是高技術工作，也需要人員的技術水平，但是確實待遇非常一般，所以大量這類企業，也就被外包到了中國。

大約在十幾年前，幾個從歐美回來的專家，加上一批在外企藥企與CRO裡打拼出來的熟練工，選擇一個國際上熱門的靶點進行fast-follow（快速跟進），就可以在國內市場得到不錯的融資和估值，弄出個小獨角獸企業。現在這樣的路線就沒什麼估值了，因為都習以為常了。部分生命科學行業從業者的不滿也來自於這方面。

這其實是我國藥物自主研發進步的一個表現，從單純仿製國際優秀藥物變成在一個熱門靶點上快速跟進的模式已經普及了。我國目前大多數藥企的自研藥物都是類似模式。這個過程還是很有技術含量的，甚至一部分企業能從外企放棄的路線裡找出一些很有特色的東西。

這樣的研發路線當然需要成本，不過沒有想象中那麼昂貴。有一個說法是一個新藥需要十億美元，這個指的是從零到一的那種全新路線，需要很多試錯成本。實事求是的說，我國也確實很缺乏這方面的藥物，但是從零到一的試錯成本是大多數企業承擔不了的。歐美很多中小企業都不得不把很有前途的專案賣給巨頭，來完成藥物開發。這和什麼創新精神，什麼人種優劣沒有半毛錢的關係，就是單純的市場經濟，科學創新問題上低垂的果實已經越來越少的，更多的創新需要資本和技術作為支援。

正像是其他創新性研究一樣，需要大量的資金作為積累，而國內的藥企大多數沒有這樣的機會，技術上面臨外企和國內同行的競爭，而集中帶量採購雖然對於這類藥物的降價幅度沒有某些老藥那麼誇張，但是也確實壓縮了他們的利潤空間，正如一切原始積累時候面對的矛盾那樣。

而因為美國的政策限制，導致出海的道路也不是很順利，當然，就算沒有美國政策限制，考慮歐美藥企巨頭的強度，出海之路也不會一帆風順，部分license-out雖然做出了一些成績，可是需要解決的問題依然很多，至於第三世界國家，他們大多數缺乏購買力。這些藥企如今的日子，過的確實談不上舒坦。

這個時候，有些相信市場經濟的朋友或許就會說應該漲價，給企業利潤空間去研發新藥。美國的醫藥研發路徑確實就是漲價。不過美國的醫藥技術雖然先進，但是一來大量的利潤並沒有用於藥物研發，而是用於股票回購和董事會激勵，二來，也是更重要的一點，美國人民有點受不了了。

很多人會否認第二點，但是美國前總統拜登先生和前副總統哈里斯女士恐怕有一些意見，《削減通貨膨脹法案》就有藥物限價和類似集中帶量採購的方案，還沒有推廣開來就引發了藥企和美國政府的鬥爭，輿論反映和國內某些人如出一轍。

至於特朗普先生，則是要讓小肯尼迪主管醫療事務，小肯尼迪也覺得藥企各個都是騙子，應該大搞各種“替代療法”偏方。那麼請問人均gdp明顯低於美國的中國人民，能吃得住這種美式創新嗎？最起碼我們看到的事實是，相信這一套的朋友，很多都不願意交每年幾百元的醫保。答案不是很明顯了嗎？另外新增的利潤，真的都會被拿去投資新藥，而不是用在其他的資本運作上嗎？對此筆者持有保留態度。

有人則寄希望於某種新技術，比如說人工智慧什麼的。最近OPENAI的奧特曼就跟特朗普保證AI將快速攻克癌症。當然人工智慧有可能最佳化藥物研發的成功率，但是目前階段，藥物輔助ai落地依然很有限。更何況，就算真的落地了，那種最先進的藥物篩選模型開發成本會低嗎？無論是gpu還是高質量資料，都是要天價的，從現在大模型軍備競賽的情況就能看出來。那麼請問，這些成本最終誰來承擔呢？

有一個開玩笑的說法，說美國人民替全球人民承擔了新藥研發的成本，這個說法可能並不是單純的開玩笑，而是當下資本主義執行的某種“轉移支付”。

只是很顯然，這套東西是不可能一直持續下去的，美國人民的人均壽命波動告訴我們了這一點。雖然美國在醫藥工業上絕對的技術優勢需要去學習，但是其他方面真的值得學習嗎？我們以美為師，到底應該怎麼學？或者說，如何在沒有另一個地球去殖民，又不抽血全世界的情況下去推動愈發昂貴的技術創新？在這個極度嚴肅的問題上，一些平日裡看起來不怎麼喜歡資本主義的聲音，突然又成了資本主義制度的全盤肯定者。

這就不僅是醫藥研發的問題了。這個問題太難回答，可是無論是美國，我們或是其他第三世界國家，都必須回答。從這個角度來說，對集中帶量採購進行反思倒也有價值，只是遺憾的是，我們看到很多反思的方向錯了，他們想要的是維護熟悉的那一套新自由主義的體系，並且天真的相信自己能享受成果，而又不必支付代價。

既要又要的事情，可能會在短時間局部發生，但是不可能總是發生。遺憾的是，很多人都不願意承認這點。

至於對醫學專家的信任，其實也不是必然的，在之前的新冠疫情中，我國一些活躍在公共媒體的醫學專家，可以說表現的很糟糕。而當如今，醫學專家們集體在網際網路發聲，同時一群意見領袖也應和的時候，我們難免會有些其他的看法。或許他們的出發點有其道理，但是醫學並不是一個能無視其他問題的事情，假如美國對華制裁擴大到醫藥領域的時候，我們又該做什麼呢？

這並不是危言聳聽，從特朗普第一個任期開始，美國就開始對中國的醫藥企業進行調查和制裁，而拜登時代，這些政策也在不斷擴大，如果更進一步的話，我們又該如何考慮呢？

筆者其實並不願意所有問題都上綱上線到意識形態和國際局勢，但是當下的情況，我們不得不承認，在當下的全球體系面臨動搖的今天，很多問題按照原來的思路是解決不了的。

而學習國際先進經驗這一條，我們也面臨著兩個問題，第一是到底該學什麼，不該學什麼，需要再次反思。當下是大對賬時代，對醫藥和集採問題也是同樣，想質疑批評集採，請先對對資料賬，對對國際賬，不要含糊其辭地說什麼藥效全都有問題，要拿出資料拿出結果；不要遮遮掩掩的說什麼“學習西方經驗”，在大量外國網友來到中國網際網路上現身說法的情況下，請專家們委員們講清楚，到底想讓我們學西方在什麼地方的經驗，有什麼好處，對誰有好處，學這個經驗的代價是什麼需要誰來承擔。