作者：分析師Boden
來源：分析師Boden
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醫藥之冬，特指上世紀90年代日本藥品大控費時期。
80年代日本醫藥產業一度俯視全球，每年新藥產出佔到全世界的29%，是當時僅次於美國的第二大醫藥帝國。
但難以想象的是這個帝國卻在此後10年便轟然倒塌。
90年代，由於醫保出現鉅額赤字危機，政府對藥品實施強力的費用管控手段，雖然最終控制住了醫藥支出增長。但這場改革卻讓醫藥行業經歷了一場難以想象的寒冬，全國30%的企業破產，隨後爆發的藥品質量問題更是讓全產業陷入停滯。
後來日本藥史學會，將這段時期稱為“醫藥之冬”。
1991年是日本醫藥產業的分水嶺。
這一年厚生省為應對不斷擴大的國民醫保赤字，宣佈實施全面藥品價格管控政策。簡單來說就是不論藥品生產與研發成本，藥品的價格都必須每兩年強制下調。
而這就是此後讓無數藥企難以喘息的梯次降價改革。起初社會對這一政策拍手稱讚認為這有助於緩解醫保赤字問題。但此後降價幅度卻遠超預期。整個90年代全國藥品的平均降幅超過45%。而過度降價也被認為是後來嚴重藥品質量危機的元兇。
當時厚生省為何要對藥品實施如此嚴酷的價格管控？
其實除了減少醫保支出外，更深層次原因卻是長期依靠財政補貼的平價醫療體系已經難以為繼。
自70年代經濟騰飛以來，日本利用充裕的財政對於醫療進行大額補貼。這使得民眾既能平價享受優質的服務，醫院與藥企也有了充裕的收入可供創新研發。當時財政補貼最高能佔到每年醫保收入的40%，而這也成為其醫療產業在80年代得以快速發展的原因。
但到了90年代隨著經濟崩潰，這套財政輸血醫療的模式走到了盡頭。
政府必須面對在有限的醫保資金下究竟要犧牲誰的問題。如果放棄平價醫療體系，必然大幅度增加患者的自費成本，而在社會處於失業潮的背景下，這會造成大量民眾因病返貧，激化已經十分尖銳的社會矛盾。
而如果堅持平價醫療，則必須降低醫療支出。但當時醫院早已因老齡患者的暴漲處於超負荷運轉狀態，一旦降低運營支出只會加速醫療系統的崩潰。因此在民眾和醫院費用都難以調整的情況下，全力壓縮藥品支出幾乎就是必然的選擇。
而更重要的是，日本醫保是醫藥行業的最大買方，享有直接定價權。所以無論從政策的可執行性，還是從社會穩定的角度考慮，醫藥行業都是最無奈的承受者。而這也解釋了為何後來日本藥企將它形容為，被厚生省扼住咽喉的改革，因為他們幾乎沒有反抗餘地。
而從結果上看這場改革對保住平價醫療體系可謂貢獻巨大。10年間僅透過降價一項就為醫保節約超過15萬億支出，此後政府未再大幅度提高患者的自費比例。可以說正是透過壓縮醫藥企業利潤，日本的平價醫療體系才得以儲存。
後來NHK在其紀錄片社保危機中也不得不承認，即使日本醫保制度早已問題重重，但卻依然是社會最重要的一張安全網。
而在90年代經濟崩潰的背景下，恰恰也是這張安全網接住了絕大多數人的生存底線。
但我們必須承認，這場改革也是日本醫藥產業衰敗的開始，由於對所有藥品都實施無差別的降價，藥企利潤被迅速壓縮。至1994年全行業利潤率就跌至不足6%，幾乎與傳統制造業持平。
當時甚至連需要高研發投入的創新藥企業利潤率都不足10%，而利潤的快速下滑使得企業無力支撐新藥研發。但要知道90年代是全球從化學藥向生物醫藥轉型的關鍵階段，而日本卻是主要經濟體中罕見的新藥研發處於負增長的國家。最終研發投入的不足使日本錯失了醫藥產業變革的關鍵期，這也為2000年日本生物醫藥的大潰敗埋下了伏筆。
那麼除了藥品降價，此後日本醫藥產業還經歷了什麼
1993年日本經濟再次出現負增長，失業潮的蔓延使全國出現大面積醫保斷繳潮，當年斷繳家庭達到120萬戶，國民醫保首次出現超千億級赤字。
但更糟糕的是，隨著退休潮的到來，繳費人數將進一步減少，而使用醫保的人數卻將持續增加。當時厚生省預計如不盡快壓縮費用，最晚到2004年國民醫保的赤字金額就將突破一萬億，困擾日本社會此後十餘年的社保危機被正式引爆。
在嚴峻的壓力下，政府意識到僅依靠藥品降價已經無法填補鉅額的赤字，醫療體系急需新的削減方案。
於是在當年5月召開了，後來被認為是改變醫藥產業命運的21世紀發展研討會。政府在會上明確了未來醫院必須使用更加低價的藥品。而其中最著名的就是仿製藥替代戰略。
政策推出後，藥企們紛紛轉向生產更加廉價的藥物。
從資料來看改革效果立竿見影。雖然日本在1994年進入深度老齡化社會，理論上應該有更多藥品消耗。但得益於低價政策的推廣，全國藥品支出卻處於反常的負增長狀態，至1998年藥品佔醫保總支出甚至下降至不足五分之一。
而也正是透過對藥費的全力壓制，日本成功控制住了醫保赤字。
但任何政策都有其後果，對於日本醫藥企業來說，廉價的藥物政策帶來的便是一場全行業的惡性內卷。
得益於80年代醫藥的黃金十年，繁榮的資本市場培育了超過1500家企業，規模龐大的藥企成為日本新藥研發能力的基礎。但隨著他們紛紛放棄創新，轉向生產門檻較低的藥物，龐大的藥企數量就變成了惡性內卷的基礎。
後來松本和男在其撰寫的日本醫藥產業發展史中，將當時藥品市場稱為螞蟻地獄，意指這數千家藥企被困在一個狹小的空間，為爭奪有限的市場而不斷蠶食。至1996年日本醫藥行業利潤率只剩下4%，而競爭最激烈的仿製藥市場甚至連續三年都處於全行業虧損狀態。
面對如此殘酷的競爭，部分中小藥企無法承受選擇破產，僅1996年日本就有57家藥企宣佈自主廢業，超過此前2年的加總。
但比利潤下滑更可怕的是飛速惡化的藥品質量，由於政府殘酷的降價政策，這意味著即使用優質的原料藥只會增加成本，但幾乎無法提高價格。
部分藥企為了盈利開始使用劣質的原料藥。在此背景下，堅持生產品質的良心藥企反而會因成本過高而面臨虧損，全行業形成了一種畸形的劣幣驅逐良幣。但劣質的原料藥又怎麼能生產出優質的產品，藥品質量危機開始爆發。
80年代日本每年報告的藥物不良反應數量長期穩定在2000起以下，但到了1996年就已經暴漲到1.6萬起，由此可見這輪藥品質量的惡化之快。
事實上政府並非不知道問題的嚴重性，但為了能夠控制醫療費用增長，其採用了一種近乎放任的態度。
當時藥物局長甚至宣稱，不良反應本身就是藥物作用的一部分，不能因此就認定藥物存在缺陷。厚生省更是表示，民眾之所以不願意用便宜的藥品，是因為對高價品牌藥的迷信思想作祟。而這種態度也為後來的世紀醜聞付出了鉅額的罰單。
但這項政策獲得了所有人的支援嗎？
但我們也要強調，這項政策其實並未得到所有醫療機構的支援，當時醫師協會表示反對，指出推廣廉價藥物未必能節約醫保資金，反而是優質藥物能幫助患者更快康復出院，從而降低長期醫療成本。但隨著一項新政策出臺，醫生們反對的聲音也變得無力了。
1994年厚生省提出對所有老年患者實施按照病種定額報銷的制度。簡單來說就是醫保根據疾病型別設定固定的報銷上限，超出部分則由醫院承擔。而這就是造成90年代中後期公立醫院大面積虧損的醫保定額制。
雖然該制度最初的目的是透過對報銷金額的限制，避免過度醫療情況。然而由於定額制只基於單一病種設定報銷上限，未能充分考慮老年群體複雜的多病種，與住院週期長等特點。這使得實際治療成本往往超過限額，醫院被迫承擔損失。當時統計全國四分之三的公立醫院都存在一定的虧損現象。
而為了應對嚴重的虧損問題，多數醫院不得不要求醫生儘可能壓縮治療支出，在這種情況下，採用低價的藥物以降低成本幾乎是必然的選擇。而這也是為何醫生群體即使反對廉價藥政策，可是在普遍虧損的現實壓力下，他們也只能被裹挾其中不得不優先考慮成本控制。
但這種以低價為導向的醫療模式，雖然短期內緩解了財務壓力，但卻是以犧牲醫療質量和患者健康為代價，而這又進一步刺激了本就尖銳的醫患關係，為日後更為嚴重的醫患衝突埋下了隱患。
事實上定額製造成的公立醫院服務下滑，也通常被認為是日本90年代後期私立醫療產業爆發增長的原因。因為面對公立醫院一切以低價為先的治療方案，當時的患者只能被動接受，而沒有任何選擇的權利。
由於對費用的抑制效果過於明顯，後來藥品控費，定額制與上個影片提到的新醫師評審，也經常被稱為90年代厚生省的三大改革。
但這一切真的沒有代價嗎
從1996年開始，重大的藥品安全事故就以一年一件的數量衝擊著全日本國民的神經。
而其中最著名的當屬綠十字大丑聞，當時日本最大血製品生產商綠十字公司為壓縮成本，長期使用未經滅活處理的血液原料，導致超過1600名患者不幸感染HIV。
而在案發時已經有600名患者不幸去世。最終該案以厚生省生物製劑負責人松村明仁的逮捕收場，而這就是險些摧毀整個醫藥行業聲譽的平成艾滋藥害事件。
由於該事件的影響過於惡劣，導致FDA甚至一度計劃停止日本所有的新藥申請。
由於當時全社會早已對藥品質量深感不滿，綠十字醜聞發生後，日本民眾對藥品信心降低至冰點，甚至出現了所謂抵制本土藥品的運動，大家寧願自費購買進口高價藥品也不願意再使用本土藥。
最終在巨大的社會壓力下，厚生省於1998年首次向全體國民道歉，並於辦公大樓前立下誓言碑，宣佈要盡最大努力確保藥品的安全性。
而隨著碑文落下，90年代的各項政策開始迎來180度的轉向。
1998年，政府宣佈進行藥品大評價，全面倒查此前上市的所有非專利藥物，並要求仿製藥重新進行一致性實驗。而在這次清查中總計有400種藥品不符合要求被強制下架，超過130家藥企在這輪清查中宣佈停業。
2000年，厚生省成立DPC制度委員會，宣佈不再公立醫院繼續試點醫保定額制，這個在90年代醫院系統被廣泛使用的制度從此銷聲匿跡。
但即使厚生省出臺如此多新政，也難以挽回社會的不信任。從1997年開始，本土藥企銷售額出現連續5年負增長，反而是進口藥市場每年增長率超過10%。而這就是日本醫藥歷史上的大停滯時期。
據統計在大停滯的5年間，總計破產企業超過300家。而在新藥研發領域，當時前十大藥企的研發總和，甚至沒有超過美國輝瑞一家公司。讓人難以想象，這還是那個80年代曾經無比強大的醫藥帝國嗎？
2004年，日本厚生省發出痛心疾首的醫療之問，認為十年後日本醫藥研發產業將從全球市場消失。
而在當時的日本，跨國藥企在高階藥品市場佔到近80%，本土企業幾乎失去競爭能力。