2025.03.30

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作者 | 第一財經郭晉暉

近日，武漢發生的定點藥店“醫保取現”和“迴流藥”事件再一次凸顯了對藥品領域欺詐騙保進行基金監管的難度。

隨著藥品追溯碼的全面採集應用，醫保基金監管工作進入了新時期、新階段。對於“迴流藥”這一醫保基金監管領域的頑疾來說，“終身唯一”的藥品追溯碼成為查處“迴流藥”的有力抓手。

第一財經記者瞭解到，國家醫保局已啟動相關的專項行動，堅決打擊倒賣迴流藥，第一批藥品追溯碼線索已經發往全國。今年內將打擊一批違法違規的定點醫藥機構、藥販子和職業騙保人，推動實現源頭治理。

今年的政府工作報告提出，全面建立藥品耗材追溯機制。這是政府工作報告首次將藥品追溯體系與醫保基金監管進行強關聯，對於醫保基金監管的表述從“強化醫保基金使用常態化監管”升級為“嚴格醫保基金監管”。

追溯碼強監管時代來了

近日，央視揭開了武漢部分醫院、藥店、藥販子與參保人聯手構建“迴流藥”購銷鏈條的黑幕。這是繼去年10月哈爾濱4家藥店使用假處方欺詐騙保案之後，又一次引發廣泛關注的迴流藥案件。

目前，武漢涉案人員被依法控制；武漢市醫保局與涉事藥店解除醫保協議，並派出工作組調查涉事醫保定點藥店；國家醫保局在湖北全省嚴厲打擊倒賣“迴流藥”、套現等騙取醫保基金等違法違規行為。

藥品領域的倒賣迴流問題是一個歷史頑疾，從公費醫療時代就存在，醫保普及之後也仍然存在。藥店和參保人合謀違法進行“醫保取現”，參保人用醫保卡在藥店購買藥品，收藥人打折回收，這些藥品再經過層層轉手，最終會銷售到醫院、診所等機構，機構再銷售給其他患者，因此被稱為“迴流藥”。

迴流藥案件中不乏“大案”，嚴重威脅公眾的用藥安全和醫保基金的安全。比如前述哈爾濱4家藥店因涉嫌大規模偽造特藥處方，涉及的金額超億元。

醫療戰略諮詢公司Latitude Health創始人趙衡對第一財經表示，此前對於類似的涉嫌騙保行為，監管部門很難獲得證據，藥品追溯碼成為一個抓手。藥品追溯碼對藥店和醫療機構的銷售行為進行了全程追溯，有助於醫保全流程監管，防止騙保行為的發生。

藥品追溯碼是印製在藥品包裝盒上的20位唯一程式碼，相當於藥品的“電子身份證”。目前在生產端，藥品追溯碼基本覆蓋了所有藥企，每盒正規藥品上都有藥品追溯碼。消費者只需掃描藥品包裝上的追溯碼，即可查詢藥品的生產企業、批次號、流通路徑、有效期等關鍵資訊。

媒體報道，為了不讓患者透過追溯碼“掃”出迴流藥的“前世今生”，藥販子會撕掉藥品的外包裝。

去年末，國家醫保局已經列出了追溯碼監管的時間表。到去年底為醫藥企業自查的“視窗期”，國家醫保局多次召集醫藥企業開座談會，向他們定向釋出追溯碼線索，讓企業及時開展自查自糾。從今年1月1日起，國家醫保局正式開始藥品追溯碼的監管應用，監管的力度將不斷加大，對嚴重的違法違規案例進行約談。

3月14日，國家醫保局等四部委釋出通知，要求從2025年7月1日起，銷售環節按要求掃碼後方可進行醫保基金結算，對此前已採購的無追溯碼藥品，列入“無碼庫”管理，暫可進行醫保結算。2026年1月1日起，所有醫藥機構都要實現藥品追溯碼全量採集上傳。零售藥店要在顧客購藥小票上顯示藥品追溯碼資訊。

這意味著從今年7月1日起，我國醫保基金監管將正式進入追溯碼強監管時代。

國家醫保局相關負責人介紹，今年3月，國家醫保局已在全國部署開展利用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題的專項行動。目前，國家醫保局大資料篩查線索已經陸續下發各地，從3月到12月底，將分三個階段，打擊一批違法違規的定點醫藥機構、藥販子和職業騙保人，推動實現源頭治理，確保人民群眾用藥安全，守牢醫保基金安全底線。

追溯碼全量採集提升醫藥行業規範度

藥品追溯碼醫保監管應用本質上是透過監管手段和監管方式的創新來解決歷史上的監管難題，如解決倒賣、套刷和串換藥品等違法違規行為。

北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇對記者表示，追溯碼是藥品和醫用耗材的唯一身份標識，“三碼合一”後，每個藥品或耗材都有了唯一且不可篡改的編碼，使得假冒偽劣產品無所遁形。這將有力地打擊醫藥行業中的假冒偽劣行為，規範市場秩序，保障患者的用藥安全。

“全國統一的追溯碼資訊採集和管理，能夠加強對藥品耗材流通環節的監管，促使企業嚴格按照規定的流程和標準進行產品的運輸、儲存和銷售，減少不規範操作和違規行為的發生，提高整個行業的流通規範性。”鄧勇說。

國家醫保局相關負責人表示，藥品追溯碼能夠發揮大資料的治理機制作用，促進相關機構精細化管理，因為每一盒藥的追溯碼在醫藥領域具有最小顆粒度，同時也就具備了最大的精確度。這個鏈條上從生產企業、流通企業到醫院藥店等機構，都可以基於追溯碼來重塑自身的資訊管理系統，做到對進銷存最精細化的管理，提高管理的質量。

目前，國家醫保局已搭建醫保藥品耗材追溯資訊採集應用平臺，鼓勵藥耗生產流通企業上傳追溯資訊，針對上傳產品追溯資訊的藥耗生產、流通企業，國家醫保局免費提供全鏈條藥耗追溯資訊查詢呼叫服務，企業可以透過這些資料，開展產品研發、最佳化銷售，既節省企業追溯成本，又大大推動了企業的高質量發展。

截至3月20日，已有超過350家藥耗生產、流通企業對接平臺，上傳及下載本企業產品的追溯資訊。

微信編輯 | 龍王

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