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近年來，國家高度重視商業健康保險發展，並在相關部委檔案中對提供醫保目錄外保障、建立商保目錄（丙類藥品目錄）提出要求。2021年10月，原銀保監會《關於進一步豐富人身保險產品供給的指導意見》提出，探索建立商業健康保險藥品目錄和診療專案目錄，將更多醫保目錄外合理醫療費用科學地納入醫療保險保障範圍。
2022年3月，中國保險行業協會發布《商業健康保險目錄的標準制定與長期發展》課題報告，為商保目錄的理論研究和落地實施提供指引。2024年12月14日，全國醫療保障工作會提出，探索創新藥的多元支付機制，支援引導普惠型商業健康保險及時將創新藥品納入報銷範圍，研究探索形成丙類藥品目錄，並逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險。此外，2021年，全國政協委員鄭秉文教授提出政協提案，建議制定《國家商業健康保險藥品、診療專案與醫用耗材補充目錄》，認為基本醫保目錄內的藥品、耗材透過帶量採購以最大的價格降幅滿足基本社會需求，而創新藥品、創新醫用耗材則可透過補充目錄實現商保和社保的融合供給。補充目錄作為基本醫保的備用目錄，可緩解基本醫保目錄擴容的壓力，還可與《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《基本醫保醫用耗材目錄》有機銜接，實現商保和社保的協同發展[1]。
1建立商保目錄的意義
▌1.1我國大病患者需要多層次醫療保障進一步減輕疾病負擔
國家醫保局《2022年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，職工醫保住院費用目錄內（政策範圍內）基金支付比例為84.2%，居民醫保住院費用目錄內基金支付比例為68.3%。部分患者，特別是大病患者需要使用較大比例目錄外的藥品和診療專案，經濟負擔仍較重。
自2018年5月國家醫保局掛牌執行以來，談判藥品的數量和種類逐年大幅增加，透過發揮醫保部門“戰略購買者”作用，以量換價推動藥費大幅下降，多個全球知名的“貴族藥”開出了“平民價”，為減輕腫瘤患者就醫負擔、提高用藥可及性和生命質量提供了更多選擇，體現了我國醫保對創新藥和抗腫瘤治療的支援，彰顯了黨和政府對人民健康的關心。
但受制於我國經濟水平和發展階段、醫保籌資、保障程度及可負擔能力，我國腫瘤特藥使用強度仍明顯低於發達國家。波士頓諮詢公司（BCG）“全球腫瘤特藥使用強度指數”顯示，中國腫瘤特藥的綜合使用強度為歐美平均水平的1/4，有較大提升空間。
▌1.2國家鼓勵商業健康保險提供醫保目錄外保障
構建多層次醫療保障體系需要發揮政府和市場的雙輪作用，我國堅持“政府保障基本，市場實現多層次多樣化”的基本方針。近年來，國家高度重視商業健康保險發展，並在相關部委檔案中對提供醫保目錄外保障、建立商保目錄（丙類藥品目錄）提出要求。
商保目錄與基本醫保藥品目錄形成互補，有利於商保賠付有目錄可依、有範圍可循，也有利於風險可控，更好體現商業健康保險在多層次、多樣化保障中的作用價值。同時，科研機構、製藥企業創新獲得進一步支付支援，為醫療技術的創新和新藥品、新醫療器械的研發及應用提供了利益實現機制。
2商保目錄的國際做法
從國際來看，美國、澳大利亞、德國和加拿大等國家均有成熟的經驗做法。
▌2.1美國：高度市場化和藥品福利管理機構（PBM）主導商保目錄體系
美國的醫療保險充分市場化，不存在國家層面的法定醫保目錄，任何保險公司和醫療服務機構都可以在規定範圍內製定和調整自己的藥品目錄，且保險計劃可能會由於臨床治療模式改變、新藥上市、新的研究結果或安全問題等原因而即時動態調整。
各保險公司可以根據當地常見病的型別和藥品供應情況自行制定藥品目錄。藥品目錄准入主要遵循循證、權衡風險收益和以病人為中心三大原則。同時聯邦政府對保險公司的藥品目錄有相關規定，比如每種（通用名）藥品至少要讓病人有兩個選擇（商品名）。而一些特殊藥物，特別是精神類藥物和抗癲癇藥物，須提供更多的藥品種類，否則不能銷售該保險計劃。美國Medicare包括PartA、PartB、PartC和PartD四部分，其中PartD為其處方藥計劃，由聯邦政府統一管理。美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）要求必須涵蓋每個類別至少兩種處方藥，以及抗精神病藥、抗抑鬱藥、免疫抑制劑、抗驚厥藥、抗腫瘤藥（癌症）和抗逆轉錄病毒藥（HIV/AIDS）類別中的大多數藥物[2]。
當新藥獲FDA批准後，藥品持有人可與保險公司協商確定藥品報銷方式，達成協議後即可進入保險公司藥品目錄。通常來說，為了進入報銷目錄，藥品生產企業需要給保險公司提供一定的折扣。每一種商保目錄都對應一個正面清單，清單往往涵蓋1000種以上的處方藥品，並對藥品限制到商品名，一般每年更新2—3次[3]。
美國保險公司一般實行分級支付藥品目錄，根據藥品價值、價效比及賠付預算對藥品進行分級（通常為4級—5級），並賦予不同的支付標準。等級越低的藥品（往往是仿製藥）報銷比例越高，對仿製藥來說，常見的患者自付額不高於10美元。原研藥通常要求較高的自付額，從幾十美元至上千美元。1級藥品病人自付比例可小於10%，而4級—5級藥品的病人自付比例可達到40%～50%。一些特別昂貴的藥物，比如基因藥物，往往會被列入特別等級。透過不同的報銷比例，保險公司用價格槓桿引導患者選擇仿製藥或者價格較低的原研藥。美國聯合健康公司藥品分層級賠付示例如表2所示。
在早期，各保險公司自行設計並管理藥品目錄，但隨著成本管控的壓力日漸加大，各公司紛紛將相關事務轉包給藥品福利管理機構（PBM）。PBM在美國健康險市場中的地位日益上升，行業集中度也越來越高，目前最大3家公司（Express Scripts、CVS Caremark、OptumRx）的市場份額合計高達70%。
整體來看，商保目錄在美國健康險運營中發揮以下作用：一是資訊彙集及披露，包括藥品名稱、適應症、劑型劑量等；二是輔助差異化產品設計；三是加強使用及賠付風險管控，透過賠付比例分層、事先授權、階梯型療法等方法鼓勵合理用藥。
▌2.2澳大利亞：國家主導建立商保目錄
2.2.1國家層面藥品福利計劃（PBS）。
澳大利亞早在1948年就實行了國家層面的藥品福利計劃（PBS），最初僅免費提供數量有限的拯救生命的藥品，後逐漸演變成提供廣泛補貼的藥品，旨在確保澳大利亞居民能夠負擔得起各種必需的藥物，目前納入PBS的處方藥物品牌已經超過5000個。根據1953年《國家衛生法》，澳大利亞成立藥品福利諮詢委員會（PBAC），旨在就PBS應當補貼哪些藥物提出專業意見，並就此向衛生部部長提供建議。
1988年3月，PBAC開始考慮藥品的成本效率問題，成為世界上第一個在藥品推薦中尋求藥品成本-療效的衛生技術評估（HTA）組織。在澳大利亞，只有進入清單的藥品才給予補貼。補貼藥品清單由PBAC確定。澳大利亞對進入清單的藥品數量和種類以臨床需求為主導，也就是“為健康買單，而非為藥品買單”。根據法律規定，沒有PBAC的建議，衛生部部長不得把新藥列入藥品福利計劃。如入選藥品淨成本高於每年2000萬澳元，還需提交澳大利亞內閣審查，但最後由衛生部門決定。在澳大利亞，患者購買清單內的藥品，不管藥品實際價格是多少，一般患者每次每張處方只需支付31.6澳元（2025年標準，低於31.6澳元則患者支付實際價格）。為了減輕藥品可能帶來的高額經濟負擔，政府建立了藥品福利計劃安全網（PBS Safety Net），普通個人/家庭每年藥品共付部分費用累計超過1694澳元(2025年標準)，當年剩餘時間每一種藥品患者只需支付7.7澳元。對於低收入家庭，藥品福利計劃安全網的門檻為277.2澳元，當個人自付累計超過該 金額時，當年剩餘時間所用的藥品免費。商保可以為PBS未涵蓋的藥物提供額外承保，或者提供比PBS更高的報銷水平。
2.2.2推出商保假體清單（PL）。
澳大利亞醫用耗材透過疾病診斷相關分組（AR-DRG）打包支付，難以滿足患者對高值醫用耗材的臨床需求，為此，2007年，澳大利亞根據《商業健康保險法》和《商業健康保險（假體）規則》制定了高值醫用耗材相關的假體清單（PL）。在國家層面建設統一的假體清單，並規定購買商保的患者在治療過程中使用的醫用耗材在假體清單上時，保險公司必須報銷，且實行最低保障金額。例如，如果商保客戶有醫院骨科保障，並且需要進行髖關節置換術，那麼保險公司需要為PL上的任何人工髖關節支付最低福利。
截至目前，澳大利亞已將11000多種高值醫用耗材納入假體清單，並將其分為Part A-植入類耗材、Part B-人體組織、Part C-特殊耗材三部分進行管理。A部分涵蓋了清單中大多數醫用耗材，包括透過手術植入體內的裝置或使植入物在手術後繼續發揮作用的裝置，如心臟起搏器。A部分根據其適用的廣泛情況分為13個主要類別，並進一步分為子類別、組別和子組別，每種假肢都有自己的計費程式碼，並附帶必須為該裝置支付的福利。B部分涵蓋從人體中提取的經過加工或處理的組織，如心臟瓣膜等。C部分涵蓋不符合A部分植入標準，但衛生部認為適合由保險公司支付福利的特定醫療裝置組，包括胰島素輸液泵等。
假體清單上的產品根據相似的臨床效果進行分組，通常每一組產品有統一的賠付金額，而同組產品之間有亞組分類和標註時，表明產品屬性不完全相同，其補償價格也會不同。不同型別假體的補償價格在公立醫院與私立醫院也有所不同。
澳大利亞衛生部負責假體清單的制定及維護，建立了明確的准入機制，分為“企業申請—假體清單諮詢委員會（PLAC）評審—衛生部決策”三步。假肢清單分別於每年3月1日、7月1日和11月1日更新。
假體清單自制定以來取得了顯著成效。一是將醫用耗材費用支出從法定醫保轉移到商保，減輕了法定醫保的壓力；二是患者為獲得醫用耗材的保障而積極購買商保，促進了商保的發展；三是企業為使其醫用耗材產品納入清單，不斷提高療效價值和質量，規範並促進了產業發展和技術創新[4]。
▌2.3德國：由行業協會主導建立商保目錄
德國法定醫保實行負面清單，由德國聯合聯邦委員會（G-BA）規定不能報銷的服務專案、輔助性設施和藥品目錄。自2011年開始，德國允許藥企在新藥推出的12個月內實行自由市場定價，隨後這一期限縮短至6個月。6個月後，有足夠增量益處的創新藥有資格進行談判定價。新藥必須在上市後3個月內對每種藥物的治療價值進行系統和正式的評估。藥品製造商向G-BA提交相應資料，G-BA會委託中立第三方機構（如德國機構醫療保健質量和效率研究所，IQWiG），評估新藥實際增量治療效益。評估完成後，如果新藥物在至少某些方面相對於現有標準藥物具有額外治療益處，則基於適當比較藥物的價格進行談判。對於所有含有新活性成分並需組合使用的藥物，德國疾病基金將從相應的製藥公司那裡獲得20%的銷售價格額外折扣。避免這項強制性20%折扣的唯一方法是G-BA認為該產品具有顯著額外益處。2024年，德國修改並批准通過了《醫療研究法》，允許製藥公司就專利保護期內藥品的醫保報銷價格進行私下談判。如果製藥公司選擇保密方案，那麼保險公司將獲得協商金額9%的折扣。
德國商保目錄是法定健康保險之外的醫療服務目錄和價格表，是商保支付的計費基礎，該目錄規定了6000多項商保醫療服務專案的基本費用。德國政府制定了商保對醫療服務和牙科服務的收費標準。醫生收費標準的最後一次修訂於1996年1月1日進行；牙醫收費標準經2011年12月5日《第一修正案條例》修訂，自2012年1月1日起生效。德國醫學會和商業健康保險協會正在制定一項聯合提案，作為修正案的技術基礎。
醫生可以根據治療的複雜性、所需的時間等，在基本費用基礎上增加係數，增加係數通常是2.3倍；如果治療特別複雜，最高可以達到3.5倍，但必須以書面形式說明理由。大多數情況下，醫生會在進行治療之前提供一份預計費用的估算，以便患者檢查他們的保險公司是否會承擔費用。對於類似的醫療服務內容，商業健康保險支付的費用是法定健康保險支付費用的2.2—4.7倍。考慮到商保目錄不可能全面覆蓋日常醫療實踐與藥物創新，未列入商保目錄的獨立醫療服務可以依據目錄中可比或類似服務的費用，經德國醫學協會批准進行模擬計費。
德國商保對於處方藥和非處方藥依據投保產品的等級和類別進行相對寬鬆的報銷對待。商保對創新藥賠付更多，商保客戶通常比法定醫療保險投保人更快獲得創新藥物。
德國除了傳統的法定醫保為主的第一健康市場，還有更市場化運作的第二健康市場。第二健康市場和個人健康服務始於20世紀90年代末，在醫生收入下降和支付點值貶值的背景下，全國法定健康保險醫師協會董事會與醫學協會、專業組織一起，決定起草個人健康服務目錄（IGeL），作為對醫生收入下降的一種補償[5]。1998年，全國法定健康保險醫師協會批准了個人健康服務的概念，同時與醫學協會發布了個人健康服務清單。個人健康服務是未包含在法定醫保服務目錄中的醫療和牙科服務，佔醫療服務營業額的4.5%左右。大多數IGeL服務用於預防、早期發現和治療，更多立足於患者的個性化服務需求。
個人健康服務作為私人自費治療的一部分，在治療開始前，醫生與投保人簽訂書面治療合同，基於醫生收費表進行計費，一些保險公司也會支付某些個人健康服務。2004年，商業醫療結算辦公室（PVS）釋出了個人健康服務精選，提供10類精選的服務目錄，包括預防性體檢、創新檢查和治療、預防服務和舒適醫學（醫療服務、心理治療服務、實驗室診斷服務、其他可選服務）、替代和環境醫學（替代醫學、環境醫學）、生活方式和健康醫學（醫學美容服務、休閒度假運動職業）等。
德國第二健康市場的另一特點是商業補充保險在法定醫保基礎上增加保障，比如德國法定醫保通常只付50%～65%的假牙費用，商業健康保險可以透過彌補提高這一比例，並可選擇更為優質的牙科材料進行治療。
德國商保目錄的整體機制和定價規則可以為醫藥創新提供快速且更多的資金支援，商業健康保險成為醫藥創新的驅動力。
▌2.4加拿大：以保險公司自行建立商保藥品目錄為主
加拿大的醫療衛生體系主要依託於全民覆蓋的社會醫療保險（Medicare）。所有加拿大居民均可以透過各省法定醫保獲得無自付的住院和門診醫生服務，但門診藥物、牙科和眼科等服務費用，通常需要透過購買額外的商保獲得保障。加拿大法定醫保和商保主要覆蓋範圍對比見表3。
處方藥賠付等相關責任是加拿大商保最重要的保障責任，佔據近一半的理賠支出。責任中的主要特點和要素包括：賠付比例、每張處方的免賠額和配藥費用(支付給藥店藥劑師的費用)、年度賠付限額、終身賠付限額、最高自付費用、藥品網路、藥品目錄以及一些限制等。
各保險公司提供的處方藥保障差異較大。據統計，加拿大1/3的保險公司提供處方藥全額報銷（100%報銷），平均報銷比例為88%；年度賠付限額從750加元到10萬加元不等，中位數為1.5萬加元；終身賠付限額從1.2萬加元到250萬加元不等，中位數為100萬加元[6]。
加拿大實行醫藥分家，門診醫療以家庭醫生為入口，獨立註冊執業的全科醫生根據病情開出處方單，患者可以在任意藥店取藥，即時結算。取藥時，藥劑師錄入患者、醫生和處方藥資訊，與保險公司進行即時資訊互動後，告知需要自付的費用。客戶同意後，藥劑師進行配藥。配藥完成後，藥劑師須向客戶講解藥品的使用方法和劑量，同時該處方的資訊（包括處方醫生、使用劑量、藥店等）都貼在藥瓶上。客戶支付自付部分後，拿到處方藥，剩餘部分由保險公司和藥店定期結算。如果客戶在與保險公司合作的藥品網路購藥，可減少自付費用。而在一般藥店取藥，則有免賠額和配藥費用，需要自付一部分費用。
保險公司的商保藥品目錄涵蓋了大量可報銷藥品，同時根據各僱主的預算，不同公司、不同團體計劃之間對藥品目錄的覆蓋面也有一些區別。以安大略省為例，根據2018—2021年統計資料，保險公司可報銷處方藥品目錄包含的藥品數量穩定在約10000種（藥品按照其唯一藥品識別號DIN計數），而安大略省法定醫保計劃包含大約6000種藥品。商保通常比法定醫療保險更快納入創新藥物。
對於一些高價藥（例如癌症免疫治療藥品）、長期使用慢性病藥品和嚴格管控藥物，在藥品目錄裡會被標記為需要預先授權，這類藥物在一般藥店無法買到，需要致電給保險公司審批。保險公司通常會指定藥房供藥和配送，並承擔大部分藥品和配送費用。
3國際經驗分析
▌3.1商保目錄是商業健康保險高質量發展的體現
從主要國家的發展歷程來看，經過長期發展，商保產品中都會出現各種形式的商保目錄或藥品清單，這也是商保進入高質量發展階段的體現（見表4）。商保目錄的建立往往有三個核心動因：一是精細化管理，透過對目錄內的藥品分別設立支付標準、使用限制等方式，達到有效管理的目標；二是價格談判，依託商保的市場體量對價格進行談判或管理，從而促進成本節約，但價格談判需要考慮到不同國家商保的體量，各國差異較大；三是法定醫保的有效補充，比如，澳大利亞根據患者對高值醫用耗材的臨床需求而建立假體清單。
▌3.2商保目錄的發展與醫保制度穩定成熟呈正相關關係
主要國家商保目錄的建立時間均與當地醫保目錄形成時間匹配。在當地醫保制度發展較為成熟，明確其責任和賠付範圍，並較為清晰確定社保和商保的發展邊界後，而逐步建立商保目錄。隨著我國基本醫保制度的不斷完善，特別是國家醫保藥品集採機制的建立健全，建立商保目錄的時機已基本成熟。
▌3.3商保目錄的精細化可有效支撐客戶需求和多方平衡
國際經驗來看，商保目錄具有較為精細的目錄管理模式（見表5）。一是目錄內藥品數量較多。以加拿大的藥品目錄為例，其清單內的藥品一般為10000種藥品。藥品數量越多，對參保人保障的覆蓋便越全面。二是目錄內藥品型別較為全面。包含腫瘤特藥、慢性病藥品等多種需求較大的處方藥型別，同時部分目錄還會包含藥品之外的一些醫療器械、數字療法等創新療法和技術等。三是目錄的精細化管理。許多藥品往往包含該通用名下的多個原研藥、仿製藥，並設定不同的賠付比例或價格，供參保人選擇和保險機構進行管理。同時會對清單內的每個藥品做使用流程、預先申請、分類賠付比例等方面的限制或管理。
4我國實踐
近年來，我國商業健康保險快速發展，2023年保費收入9035億元，同比增長4.4%。隨著稅優健康險、長期醫療險、惠民保、百萬醫療險等業務發展，保險業在保障目錄外合理醫療費用方面進行了有益探索和創新實踐。
▌4.1在稅優健康險方面的實踐
我國稅優健康險從2016年1月實施，可帶病投保，保證續保，保障範圍突破醫保目錄。從實際來看，各保險公司自行制定基本醫保範圍外賠付目錄，部分公司採取“正面清單”（明確可以報銷的醫保外目錄），部分採取“負面清單”（明確不可以報銷的醫保外目錄）。
▌4.2在商業醫療險方面的實踐
4.2.1長期醫療險。
2019年11月，銀保監會發布《健康保險管理辦法》，明確保險公司可以在保險產品中約定對長期醫療保險產品進行費率調整，不得約定在續保時保險公司有減少保險責任和增加責任免除範圍的權利。大型壽險公司、專業健康險公司紛紛推出保險期間較長（15年以上）、費率可調整的長期醫療保險。其中，人保健康的“終身防癌醫療險”條款指定近200種惡性腫瘤藥（含醫保目錄內和目錄外）作為特藥報銷範圍，該產品定期更新藥品名單，且每次更新的時間週期不超過3個月。
4.2.2百萬醫療險和高階醫療險。
百萬醫療險是近年商業健康保險市場的“網紅”產品，透過設定較高的自付金額（一般為1萬元）、增強槓桿效應、提高保障額度，補上了醫保體系中對高額醫療費用保障缺失的短板，以較低的保費提供較高的保額。百萬醫療險產品設計簡單，產品責任清晰，主要透過網際網路平臺銷售，符合網路時代的消費習慣。
目前，百萬醫療險和高階醫療險參保人年齡總體年輕，而且主要為一年期產品，重點是透過核保、理賠進行經營風險把控，一般不設定藥品目錄。但隨著時間推移，醫療險長期化的要求及整體客戶年齡老化，且對醫保目錄外費用未進行管理，存在長期風險敞口。
▌4.3在惠民保方面的實踐
惠民保自2020年呈現快速推廣之勢，隨著各地惠民保專案持續落地，保險產品的責任也在不斷拓寬。“目錄內住院+目錄外住院+特藥”的產品責任已成為主流，部分地區惠民保產品還將質子重離子費用等納入保險責任中。
根據南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心《惠民保發展模式研究報告（2024）》統計，在2023年，我國已有30個省份推出了193款惠民保產品，總參保人數達1.68億。免疫治療類藥品在惠民保特藥保障中處於主導地位。涵蓋藥品所對應的適應症中，肺癌、乳腺癌、淋巴癌、白血病、肝癌、骨髓癌、胃癌、結直腸癌、食管癌和黑色素瘤是被保障頻次最多的10種疾病，均為腫瘤類疾病。
在惠民保發展初期，特藥種類基本是國內上市的藥品，但也有一些產品逐步納入尚未得到國家藥監局上市審批的海外藥品。比如，海南的“惠瓊保”最先納入了海外特藥的保障，實現指定醫療機構、指定醫師、指定藥店的“三定”管理模式。隨著惠民保的發展，越來越多的產品納入海外特藥，2023年惠民保產品中共有26款產品涉及海外特藥的保障，佔總產品的16%。
目前，一些地方已探索開展城市級惠民保目錄。比如，浙江麗水“浙麗保”專案，當地醫保局組織專家對本市各定點醫院報送和推薦擬納入保障範圍的藥品、診療服務專案和醫用材料進行評審，制定《麗水市全民健康補充醫療保險准入清單和負面清單（試行）》。
根據波士頓諮詢公司釋出的《中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）》，2023年，我國商業健康險對創新藥的支付總額約為74億元，其中“惠民保”佔比為20%，商業醫療險支出佔比為30%，商業重大疾病保險最後花在藥品上的費用佔比為 50%，即2023年惠民保對創新藥的支付金額大概為15億元。
隨著我國商業健康保險在多層次醫療保障體系中的價值更加凸顯，保險業也在積極尋求與醫藥器械等產業的生態合作，為推動商業健康保險向長期化、多元化、可持續方向轉型。因此，建立體系化的商業健康保險目錄十分必要，相關條件也基本成熟。
5我國建立商保目錄的思考
▌5.1借鑑成熟經驗
建議組織制定統一的商業健康保險保障目錄，並定期調整。在現行基本醫保甲類、乙類藥品目錄的基礎上適當擴充套件，借鑑基本醫保目錄的准入和談判機制，形成商保目錄藥品的帶量採購，並逐步擴充套件到器械、健康服務等領域，運用衛生技術評估（HTA）等手段，基於價值購買，加快制定“商保目錄”，並建立定期更新機制。
▌5.2借鑑分級支付等藥品目錄精細化管理方式
可借鑑美國等國家的分級支付藥品目錄，利用藥物經濟學評估方法，對不同價效比的藥品採用差異化的商保支付標準，根據臨床療效相似性對產品進行合理分組，按組別制定最低報銷價格。同時，考慮患者的總體負擔情況，向罕見病或特殊疾病等弱勢群體傾斜。
▌5.3提高商保目錄藥品的可及性，允許目錄外保障的多樣化
保險業可借鑑惠民保等經驗，允許客戶透過DTP藥房直接配送特藥到家，以提高藥品的可及性。同時，允許高階醫療險、百萬醫療險保持目前目錄外較少限制的現狀，以滿足不同客戶的多樣化需求。
▌5.4多方參與，科學制定商保目錄
澳大利亞在假體清單制定的評審環節，透過成立以PLAC為首的第三方委員會，涵蓋了臨床醫生、衛生經濟學家、保險公司代表、醫藥公司代表以及社會代表等多方專家和利益相關者，採納多角度建議，提高了評審的專業度和廣度。我國在構建商保目錄時，為確保目錄制定的專業性和規範性，可充分發揮市場主體作用，組織商保公司、醫藥企業等參與協商，制定科學且符合實際醫療需求的商保目錄。透過談判和協商，確定每個商保目錄中藥物的合理價格和支付方式，平衡企業、商保和患者三方的利益和承受能力。
▌5.5可在惠民保中優先建立丙類藥品目錄
2025年1月17日，國家醫保局召開“保障人民健康賦能經濟發展”主題新聞釋出會。明確今年在基本醫保現有的甲乙分類基礎上，研究制定丙類目錄。
考慮到惠民保是我國社商合作的代表性產品，政府在其中發揮重要作用。因此，丙類目錄可在惠民保等產品中優先實施。設立丙類藥品目錄，將療效確切、臨床價值和創新程度高、價格較為昂貴的藥品納入，主要解決基本醫保滿足不了的需求，提升創新藥的可及性，促進創新藥擴大市場。
本文認為，在丙類目錄的制定與落地應用上建議考慮以下三個方面：
一是建立與藥物經濟學評價結合的藥物遴選標準。我國國家層面的藥物經濟學在“國談”中已經形成，可借鑑“國談”成功經驗，形成相應的指標體系，為丙類目錄談判議價和後續藥物退出機制提供科學依據。
二是推進療效保險和團購談判。療效保險是指在患者治療滿足一定條件（如連續用藥、初始治療）時，由服務提供方為患者建立商業健康險保單，透過約定的條件觸發理賠，為患者分擔治療支付壓力及潛在治療失敗產生的風險。借鑑“國談”的成功經驗，透過量價互換和賠付規模，以獲取入圍藥品的價格下降，進一步減輕患者端的支付負擔。
三是丙類目錄可與“國談”目錄的申報和遴選同步開展，優先考慮國談中通過了形式審查及專家評審，卻在最終談判中難以入圍的藥品進入丙類目錄。
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文章來源：《中國醫療保險》 2025.2；作者：泰康養老山東分公司 馮鵬程；轉載目的在於分享，版權歸屬於原平臺及作者，如有侵權請聯絡刪除。