醫療保險看不懂？Co-Pay，Coinsurance，Deductible都是什麼意思？看完就知道，選醫保不再迷惑！

2025-07-11 23:40 休斯頓志鵬

志鵬保險，您身邊專業貼心的保險經紀
醫療保險與我們的生活息息相關，大部分人都有或者購買過醫療保險，但是隻有很少一部分人瞭解醫療保險到底怎麼賠償？醫保各項條款都是什麼意思？看病究竟要花多少錢？今天志鵬保險就為大家答疑解惑！
要看懂醫療保險，經常遇到的這幾個名詞可一定要懂：

HMO, EPO, PPO (三種不同的醫療保險形式)

Deductible（自付額）
Co-Pay (一次性的費用)
Co-Insurance (自付比例)
Maximum Out of Pocket Limit (每年支付醫療費上限)
接下來為大家逐一介紹他們的意思！
HMO, EPO, PPO
相信大家都見過這幾個詞，但是可能不清楚是什麼，其實他們是保險的三種形式。
HMO和EPO只能看跟保險公司合作的網路內的醫生才能賠償，網路外看醫生不賠償，但是保費便宜。同時，看專科醫生可能需要轉診
PPO是所有醫生都能看而且都賠償，但是跟保險公司合作的也就是網路內的醫生保險賠償比例高，不合作的也就是網路外的賠償比例低。同時PPO保費高一些。看專科醫生不需要轉診
Deductible(自付額)
自付額其實就是您一年累計醫療費在這個數額之內的話，這些醫療費是您需要自己100%承擔的，保險公司不賠償。一年之內累計超過自付額的部分，保險公司承擔一定比例。
舉個例子:
Deductible $3000 意思就是一年之內，你的醫療花費累計在$3000以內，保險是不賠償的，累積到$3000以後，保險開始賠償。
按什麼比例賠償呢？接著往下看就知道了
Co-Insurance (自付比例)
自付比例，就是超過自付額的部分的醫療費用，需要自己承擔的比例
舉個例子：
保險上寫deductible:
20% 或者 80/20
這兩個都是超過自付額後，醫療費用保險公司賠償80%，您自己付20%的意思
Co-Pay (一次性的費用)
比如說您的保險上寫看醫生Doctor Visit $30 Co-pay意味著您不用達到自付額的線，看醫生您只需支付$30的診費，剩下的都是由保險公司承擔的. (需要注意，您支付的Co-pay不計入deductible)
Maximum Out of Pocket 
這個就是每年您自己要支付的醫療費上限，就像他的名字一樣，他的意思就是你自己從口袋裡掏出來支付的醫療費的最高數額，您自己支付的醫療費超過這個數額之後，就是100%保險公司賠償了
Max Out of Pocket=自己付的自付額+自付額以上你自己付的部分+Copay所有加在一起，您付的錢超過這個額度之後，保險公司會100%賠償你的醫療費。您這一年之內看病就再也不用花錢了
理解了這幾個名詞，我相信看懂醫療保險應該就是易如反掌的事情了。還不理解？那我就再舉個例子吧！
小李買了一份保險，保險的具體細節如下
有一天小李骨折住院，先拍了X光，費用是$500，又住院15天，醫院要收$30000，小李要自己負擔多少錢？
有Coinsurance的專案(住院和X光)，在自付額內的需自己承擔，自付額以外的，自己承擔20%，保險公司承擔80%，所以X光的$500小李得自己承擔。
因為小李的X光已經付了$500，所以自付額還剩下$3500，所以住院費的3萬小李先付$3500
滿足了自付額後，剩下的$3萬-$3500=$26500保險公司承擔80%，小李承擔20%
小李付26500*20%=$5300
所以小李一共應該付:
500+3500+5300=$9300嗎？
因為保險的Max-out-of-pocket是$7500, 就意味著，$4000的自付額之後，小李只需要再付$3500，小李就達到了今年醫藥費自費的上限$7500
剩下的醫療費全由保險公司全部承擔，之後今年內，不管小李以後再去看病，開藥，都是不用付錢的！
所以，買醫療保險，最重要的是保一個大病！希望這篇文章能對您有所幫助，讓您在選擇健康保險的時候不再疑惑。2025年奧巴馬醫保計劃選擇期即將在11月1日開始，如果您想要了解最新的計劃或者更改您的計劃，或者您對於您的醫療保險有一些疑問，現在就聯絡志鵬保險瞭解最新訊息！

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