文｜《財經》記者 楊芮 實習生 唐敏安
編輯 | 袁滿
理賠難問題一直備受關注，理賠服務作為保險保障價值的核心體現，始終是消費者關注的焦點，也是保險服務有感知度的重要切口。
從整體賠付資料來看，保險賠付支出已連續9年破萬億，據國家金融監督管理總局最新公佈的資料顯示，2024年，人身險公司賠付1.15萬億元，按可比口徑，同比增長39.4%。
圖1 2024年保險業賠付對比圖，資料來源：國家金融監督管理總局
聚焦更直接的理賠賠款資料，截至2月26日，《財經》統計了66家人身險公司的理賠資料，已披露年度理賠服務報告的66家保險公司年度理賠規模達3251億餘元，其中披露理賠件數的33家公司的合計理賠件數逾13603萬件。
賠付金額的增長，與保險普及率提升、更多人購買保險亦相關，尤其是健康險投保的增加導致了賠付基數擴大和賠付金額的增長。公開資料顯示，2024年保險行業健康險保費9774億元，同比增長8.2%，健康險保費收入由2012年至2019年期間年均複合增長率超過了30%。
此外值得關注的是，人工智慧技術也在改變行業的生態，理賠服務的數字化轉型提效明顯，一些智慧預賠和快賠，正深刻的改變理賠模式，理賠正變得更快、更便捷、更“主動”。
圖2 人身險公司理賠資料情況一覽，資料來源：《財經》根據公開資料整理
透過資料的梳理，保險理賠全景整體呈現如下特徵：
一：理賠金額明顯增長，多家公司獲賠率提升至99%以上；
二：重疾賠付金額居首，投保和出險呈現年輕化的趨勢，25-35歲惡性腫瘤出險率升200%，是危害健康的“頭號殺手”；
三：醫療險理賠金額居於第二，其中少兒醫療險保障需求快速增長，呼吸系統疾病成主因；
四：科技的加持正讓理賠時效提升，AI結案率50%，保險公司理賠更主動。
在巨量理賠資料的背後，具體賠付給了誰？賠付了多少？如何賠付？
據不完全統計，截至目前，2024年理賠金額躋身百億的險企增至九家，重大疾病理賠金額依然居於各險種榜首。其中，惡性腫瘤是危害居民健康的“頭號殺手”，甲狀腺癌症、肺癌出險不分性別居於高位，同時，心腦血管疾病、內分泌系統疾病也是主要元兇。除女性重疾比例高於男性外，當前重疾險理賠還呈現投保和出險年輕化的趨勢。
人身險賠付金額增39.4%，賠付率顯著提升
2024年保險行業的整體賠付資料呈現規模攀升態勢。
據一位健康險公司高管分析，保險賠付資料的增加與多重原因相關，如整體的風險暴露增加，財產價值、醫療費用和收入水平上升，都會導致保險標的的價值和賠付金額相應增加，
風險因素的複雜化也會推高賠付支出；同時，保險普及率提升，更多人購買保險，尤其是健康險、重疾險等，導致賠付基數擴大；再如醫療成本的上升及老齡化等等。另據一位壽險公司人士表示，“近年來呼吸系統疾病高發，以及過度醫療也是造成賠付大增的重要因素。”
據不完全統計，目前已釋出2024年理賠服務報告的66家人身險公司的理賠金額共計3251億元。其中，中國人壽、平安壽險、太平人壽、人保健康、友邦人險、太保壽險、平安養老、新華保險、泰康養老9家人身險公司年理賠金額超百億元。
中國人壽、平安壽險、太平人壽三家頭部險企位居前三，理賠金額分別為603.9億元、419.4億元和超420億元，理賠總金額佔總理賠金額的44%。
從增長態勢看，66家人身險公司的整體理賠以比去年有所提升。其中，理賠金額同比實現雙位數增長的險企有10家，其中小康人壽理賠金額同比增長73.88%，和泰人壽同比增長超40%位居二位。理賠金額同比增長超過20%的四家險企中，北京人壽同比增長超過37%，理賠金額1.36億元；中郵人壽同比增長超25%，理賠金額17億元。
圖3 人身險公司賠付金額增長情況一覽，資料來源：《財經》根據公開資料整理
從理賠件數來看，在披露理賠件數的36家險企中，有3家理賠件數超千萬件，分別是人保健康、平安養老和中國人壽。
在66家險企中，有35家企業統計了獲賠率，獲賠率在99%以上的險企有25家，獲賠率最高的險企幸福人壽和泰康養老分別達到99.96%和99.93%。
獲賠率超過99.5%的企業還有中宏人壽、交銀人壽、中國人壽、中信保誠、陸家嘴國泰、中韓人壽、大都會人壽。在理賠時效上，中國人壽整體賠付時效縮短至0.34天，同比提速超10%；平安人壽小額理賠時效0.07天；泰康人壽最快一筆賠付時效1秒；恆安標準人壽一日結案率達到68.6%。
圖4 人身險公司獲賠率及理賠時效情況一覽，資料來源：《財經》根據公開資料整理
重疾賠付金額居首：25-35歲惡性腫瘤出險率升200%
整體來看，重疾理賠金額依然穩居各險種首位，重疾險賠付金額佔比60%以上的險企有15家。
多家險企資料顯示，女性重疾出險佔比高於男性，惡性腫瘤是危害居民健康的“頭號殺手”。其中，甲狀腺惡性腫瘤在男女性別中都佔比最高，女性高發的惡性腫瘤還有乳腺、肺部、宮頸惡性腫瘤，支氣管和肺部惡性腫瘤在男性中高發。
除了惡性腫瘤，心腦血管疾病、內分泌代謝系統疾病也位居重疾出險前列。在陽光人壽的身故理賠中，因疾病身故佔比高達85%以上。
中郵人壽重疾險賠付前三的疾病種類為：惡性腫瘤、心腦血管疾病、終末期腎病。中國人壽的報告顯示，60歲後心腦血管等迴圈系統疾病的出險率隨年齡增長逐年上升，90歲後的出險率是惡性腫瘤的9倍。
據瞭解，41-60歲通常是重疾高發年齡區間，而重疾年輕化正逐步成為趨勢。海保人壽31-41歲客戶重疾理賠佔比在40%，而41-50歲、51-60歲人群佔比分別為25%左右。中意人壽30-39歲年齡區間的客戶群體重疾賠付佔比已超過20%，高於50-59歲年齡區間的客戶群。
中國人壽透過近十年理賠資料發現，25-35歲人群的惡性腫瘤出險率上升幅度超200%。惡性腫瘤一直是重疾險出現的主要原因，發病往往集中在中老年人群，但經分析近十年理賠資料，25-35歲人群的惡性腫瘤出險率上升幅度遠超其他年齡段。（注：出險率 = 有效保單報案數 / 有效保單數，近10年惡性腫瘤出險上升率=2024年出險率/2015年出險率-1）
圖5：中國人壽近10年不同年齡人群惡性腫瘤出險上升率，圖表來源：中國人壽2024年理賠報告
泰康人壽報告顯示，惡性腫瘤成為30+人群賠付首要原因，21-30歲的青年女性惡性腫瘤發生率快速提升。值得注意的是，在輕症疾病中，原位癌賠付佔比較高，原位癌屬於早期癌在病理診斷中的一種。
重疾險、醫療險為代表的健康險向來是中國居民投保的主要選擇，健康險投保的家庭化、年輕化是重要趨勢。根據網際網路第三方保險平臺螞蟻保的資料顯示，平臺上46%的80後、90後的第一份保險是健康險，夜晚10點是80後、90後投保健康險的高峰期。41%的健康險在保使用者會同時給家人投保健康險，給子女、父母、配偶投保的使用者佔比分別為40%、34%、26%。同時，在該平臺投保健康險的使用者中，超98%都有醫保，商業健康險與國家醫保雙重配置的觀念逐漸深入人心。
圖6人身險公司賠付險種情況一覽，資料來源：《財經》根據公開資料整理
少兒醫療險快速增長，呼吸疾病成主因
醫療險的總體理賠件數在各險種中佔比最大，理賠金額在險企理賠支出佔比中僅次於重疾險。
梳理在個案中的一些特點發現，中國人壽壽險在理賠報告中稱，醫療險賠案件數逐年上漲，2024年相較5年前增長超50%，其中各年齡段醫療險理賠均有所上升。
泰康人壽健康險賠付金額佔比由48%上升至84%，其中，醫療險賠付金額10年增長11倍。光大永明重疾險賠付金額佔比為74.3%，而醫療理賠數量佔比72.7%。新華保險的醫療險賠付金額在總金額中佔21.47%，但涵蓋了總賠付案件數量的90.66%。
圖7 泰康人壽近十年賠付金額增長情況，資料來源：泰康人壽
從件均賠付金額來看，全部38家險企的醫療理賠件均金額均未突破1萬元，行業中位數僅為1850元。復星保德諾以5100元的件均賠付金額位居榜首。
值得注意的是，醫療理賠正在呈現顯著的年輕化趨勢，尤其是少兒群體的保障需求快速增長。以泰康人壽為例，其4-12歲兒童醫療險賠付近五年增長了10%，且有逐年上升的趨勢；而陽光人壽0-17歲的未成年人客戶在醫療理賠中的佔比接近50%。
圖8 4-12歲學齡兒童醫療險主要出現原因，資料來源：中國人壽
多家險企的理賠資料顯示，流感、肺炎、上呼吸道感染等呼吸系統疾病是學齡兒童醫療出險的主要原因。對於12歲以上的青少年而言，除呼吸系統疾病外，肢體受傷、五官疾病、消化道疾病也是理賠重點區域。
理賠時效提升：AI自動結案率50%
理賠模式上行業亦在發生著變化，速度越來越卷，跨渠道手機理賠率均在98%以上，多家險企線上賠付率、小額賠付率達到100%，27家險企平均理賠時效在30小時以內。
在人工智慧賦能保險業的背景下，AI應用也在逐漸嶄露頭角。多家險企配置精算大模型最佳化理賠流程，透過智慧識別、分揀、解析、決策，使AI智慧稽核真正替代了非複雜案件的人工稽核，智慧理賠案件自動結案率超50%，將申請支付時效縮短至分秒級。
圖9 AI理賠舉例，資料來源：公開資料
面對理賠支出的快速增長，未來保險行業需持續在產品最佳化、科技賦能和服務升級等方面深化創新，確保可持續發展，這已經成為行業共識。
例如，太保壽險理賠報告顯示，2024年全年有超過83萬件案件使用AI理賠稽核決策；平安健康險AI智慧輔助交單，理賠服務線上化率98.61%，線上交單一次透過率93.92%；構建AI自核引擎對接醫療資料，理賠時效最佳化26%。
而網際網路保險平臺在理賠服務方面，立足便捷、高效、透明的平臺優勢，以及自身科技稟賦，在服務方面不斷創新。騰訊微保的“微保安心賠”服務在2024年上線了包含影片醫生、專業陪診在內的優質就醫服務，以服務創新帶動使用者的理賠體驗提升。據微保理賠報告顯示，截至2024年12月31日，經微保平臺累計理賠金額超62億元，“微保安心賠”服務五星好評率達97%。“微保安心賠”的服務創新也在細分業務場景中得到了展現。
不少公司在2024年還提供了理賠預付服務，而理賠的理念也正在發生著從“人找理賠”的模式轉變為“理賠找人”模式之變。
圖10主動理賠例析，資料來源：公開來源
如在微信生態內，騰訊微保聯合微信支付、多家保險公司共同創新推出的“微信快賠”理賠新模式，微保使用者在透過微信支付其醫療費用後，即可在微信支付頁面的“去理賠”的訊息彈窗入口進入去提交理賠申請。經過一年的上線發展，這一服務現已覆蓋34個省級行政區的超12000家公立醫院，服務理賠案件數超300萬，門診1日賠達成率達99%，住院2日賠達成率達95%，理賠款最快6秒到賬 這也意味著，“微信快賠”服務真正打通了醫藥醫療費用支付和使用者理賠環節，形成了醫療支付和保險理賠的閉環。透過改變一個小小的介面，“微信快賠”服務打破了傳統行業的“人找理賠”的模式，轉變為“理賠找人”模式，從而實現化“被動理賠”為“主動理賠”的行業創新。這一創新並非為了單純追求理賠的時速與效率，而是充分站在使用者使用的角度，讓理賠更易得、更簡單。
據一位頭部險企高管分析，理賠理念的革新會推動保險服務模式的全面升級，網際網路平臺帶來的主動介入和客戶體驗提升，既有利於客戶，也將最佳化保險公司的運營效率。
責編 | 楊明慧
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