路桂軍，北京清華長庚醫院疼痛科主任。
在醫學界有這麼一句話：“沒有人文只有科技是有風險的，只有人文沒有科技也是矇昧的。”那什麼是人文？鎮痛就是人文。連疼痛都止不住，你怎麼體諒患者？怎麼換位思考呢？
治疼，更需知痛
2024.06.15 上海
大家好，我是疼痛科醫生，我叫路桂軍。大家都知道中國有個詞叫「無關痛癢」，在所有惡性刺激中，第一難以忍受的是疼痛，第二是瘙癢。所以大家不疼不癢的時候可以聽著我說，如果痛癢一定是寢食難安。
我就是一個做疼痛的專科醫生，目前在北京清華長庚醫院和廈門長庚醫院工作。
我剛參加工作的時候屬於麻醉科大夫。1989年，原國家衛生部規定麻醉科是一級臨床的時候，把疼痛納入了它的專業領域。那個年代，各地的麻醉科都在獨立，當時我是個小大夫，少不更事，但有很大的決心。我給院長寫了一封信：“科主任這個位置，只有我最合適。”我沒想到院長真的會把這個位置給我。
當了科主任之後，我開始考慮科室如何發展，其中明確地想到麻醉科包括臨床麻醉、急救復甦、疼痛治療，從此走上了疼痛科的建設。
在科室建設的同時，我發現疼痛是很複雜的。它有時候是疾病的一個症狀，比如冠心病會胸痛、胸膜炎會胸痛、高血壓會頭痛、闌尾炎會腹痛。但有時疼痛又是單獨的疾病，比如三叉神經痛、坐骨神經痛、肋間神經痛。
在以往的樸素觀念中，我們認為得病就要看病，治病就要求根兒，只要病好了，疼自然就好了。止疼反倒是一種苟且的做法，甚至會影響對疾病的判斷。
而隨著現代醫學的發展，各種化驗檢查可以讓你更清晰地瞭解疾病的轉歸，大家不用擔心止痛會影響疾病的轉歸。（注：疾病轉歸是指疾病過程的發展趨向和結局。）
無痛是人的一項基本權利
醫學學科的發展不外乎兩個方向：一是延長生存時間，讓人更加長壽；二是提高生活質量，疼痛科就是這樣一個學科。
但是疼痛學科的發展並不是一帆風順。
首先大家是漠視疼痛的。在以往的工作中，我們發現很多患者在輸液時都會和護士說：“你輕點，我怕疼。”
護士會怎麼說？“這是人皮，又不是樹皮，疼是肯定的。”
很多手術後的病人表達疼痛，醫生也常說：“這是正常反應。”但是疼痛真的是正常反應嗎？我們要在痛苦中體驗疾病的康復嗎？其實不然。
還有一些腫瘤疼痛患者，我們在為其治療疼痛時會用到阿片藥，就是嗎啡。病人會說：“大夫，我得了腫瘤已經很慘了，現在再吸上毒，晚節不保啊。”
我們每每想到嗎啡，總覺得它是一個毒品。但臨床上由醫生正規處方的阿片藥，就是用於止疼的，能夠提高人的生活質量，大家不用太過於擔心。得病是要除根，但同時也沒必要忍受疼痛。
我們還認為疼痛可以挑戰毅力，認為忍痛是一種美德。病房如果有兩個同樣的病人做了手術，一床特別堅持堅決，豆大的珠子往下流，從來不喊疼；而二床呲哇亂叫，頻繁地叫醫生，我們說他太矯情了。那真的是這樣嗎？
▲ 圖源《機智醫生生活》
我在疼痛病房工作，曾經召集我們的所有疼痛患者做了一次圓桌討論：“忍痛是一種美德”。患者看到就氣得牙根癢癢，他說忍痛是對疾病的縱容和對醫療技術的遷就，忍了疼痛毀了生活。
我覺得他說得特別好，忍痛不是我們的信仰，它是一種軟暴力。
我有一個非常好的朋友，她的母親是一個為國家做出突出貢獻的老專家，去年因為年邁出現了胸椎壓縮骨折，做了椎體成形術以後，形狀基本恢復了。但可能是手術外傷壓迫了神經，老人家一直有肋間神經痛，反覆疼痛。每次查房的時候，就說疼啊疼，晚上睡不好覺。
說的時間長了，我們的醫生愛心疲乏了。有一天主任對阿姨說：“老人家，你和江姐幾乎是同一年代的。你想想江姐在那個特殊的年代忍受身心痛苦，為了國家，為了民族，為了大義，垂世不朽，大家都還緬懷她。”阿姨聽了以後默不作聲，從此不再說疼痛。
當天她的女兒跟我說：“你們大夫怎麼回事？疼止不了，還讓我的媽媽對自己產生了極大的不自信，說自己對不起黨和國家的培養，辜負了人民的期望，這一生活得沒有什麼價值。”
2000年世界衛生組織已經把疼痛列為了人的「第五大生命體徵」，除了呼吸、血壓、脈搏、體溫，疼痛也是一項重要指標，無痛是人的一項基本權利。
疼痛包括科技加人文，不光是科技層面止疼，人文層面也要體諒患者的痛苦所在。因為在醫學界有這麼一段話：“沒有人文只有科技是有風險的，只有人文沒有科技也是矇昧的。”
那什麼是人文？中國第二次醫學人文大會上，前醫師協會的會長張雁靈曾經明確說過：“鎮痛就是人文，沒有鎮痛就是沒有人文。“連疼痛都止不住，你怎麼體諒患者呢？怎麼換位思考呢？
抽絲剝繭發現疼痛病因
那麼疼痛科大夫是怎麼看病的？
我們接觸到患者時首先會問他：“怎麼疼？哪疼？多長時間了？加重和減輕有沒有誘發因素？曾經做過什麼治療？”
對於疼痛症狀本身我們會進行性質的二級問診，經常問“是怎麼個疼法？痠痛、脹痛、刺痛、跳痛、火燒火燎疼？”
痠痛脹痛一般是肌肉筋膜疼痛；放射性疼痛、觸電樣疼痛一般是神經痛；搏動性疼痛、一跳一跳疼往往是缺血性疼痛和感染性疼痛；如果是火燒火燎疼，像抹辣椒水一樣，那是神經病理性疼痛。如果老年人出現疼痛，而且以夜間為主，首先考慮是不是長腫瘤了。
我們相當於全科醫生，什麼疼都看，但並非什麼疼都治。如果疼痛是一個疾病症狀的話，我們可以讓他到對應的科室去，起到高階分診的作用。比如我們查出來呼吸會疼，可能是胸膜疼痛，會讓他去呼吸科或者胸外科；如果是高血壓頭痛，會讓他去神經外科。
很多難治性疾病伴有疼痛症狀的，長時間得不到有效治療，疼痛科醫生透過剝絲抽繭的分析，會發現疾病的病因所在。
4年前我看了一個西北的病人，全身多發疼痛，寢食難安，身形消瘦，已經喪失了勞動力。她自訴兩個肩膀疼、兩個臀部疼痛，是一種痠痛脹痛，我們知道這是肌肉疼痛。喜歡重壓，家人給捏住或壓迫會好一些。她一說這個我們就很敏感，因為有一種疼痛叫微量元素中毒疼痛，這種疼痛喜歡重壓，多發生在上肢帶肌和下肢帶肌。
我就問這個病人：“有沒有用過一些特殊的物品，比如接觸一些燃料、廢物？”她說都沒有，但我建議查一下微量元素。檢查出來發現汞超標了5倍。
我再問她：“發病之初那段時間，有沒有用增白護膚品？”她說確實用過，用了一陣痛不欲生，就不再用了。我說你是汞中毒，如果還留有殘存的護膚品，可以查一查。結果一化驗就是汞超標。
後來我們一邊用止疼藥，一邊推薦病人去了職業病防治科，用了一些排汞的藥。四個月以後疾病康復了。
所以說並不是把所有疼止住就是一個好的疼痛大夫，能夠透過檢查治療以縮短整個診療過程，你也是一個好大夫。
相信患者是真的疼
除了詢問疼法，問診時我們也要判斷患者的疼痛程度。但疼痛是一個純主觀感受，透過任何檢查無法查出病人疼痛是幾分。所以我們要相信患者是真的疼，但是要進行一些客觀的判斷。
我們經常先問患者，疼痛如果是0到10分的話，你評價是幾分？有些患者會說9分、10分，簡直痛不欲生。可我們看他寢食得安，語言邏輯也很清楚，不像痛不欲生的人，就會問他，會不會疼得睡不著覺？他說不會。睡著以後會疼醒嗎？也不會。
睡眠是一個客觀的標定評分，3分以下疼痛不會影響睡眠，雖然有不舒服，但是寢食得安；3分以上疼痛是寢食難安的，比如嚴重的外傷會疼得睡不著覺；6分以上疼痛就是就是重度疼痛了，會痛不欲生。
如果這個患者告訴你自己是9分、10分疼痛，而他睡得很好，那問題出在哪了？他是渴望你關注，把病情說得更嚴重一點。我們用藥的時候，一定要按三分以下進行治療。
所以說疼痛是純主觀感受，在和患者互動中要有把握、有張弛。
其實疼痛很有意思，它和痛苦很相近，但是完全不同的詞彙。2017年我們學校的研究生做了一個課題——疼痛和痛苦之間的關係。一個慢性疼痛患者如果符合三個條件的話，一般就會過渡到痛苦狀態：
第一，惡性刺激持續存在。肩膀受了外傷，或許紮了個刺，疼了一天、兩天，十年、二十年一直在疼；
第二，信任危機，我痛不欲生您竟然熟視無睹。很多住院患者都告訴大夫，疼得受不了。大夫看他語言思維邏輯很清楚，躺的姿勢也很隨和，覺得應該沒有這麼疼，然後打一支生理鹽水安慰一下，懷疑他是成癮依賴了。這個患者或許是真的內臟痛，只是在堅持著，但因為自己不被信任，他接下來就對這個大夫產生質疑了；
第三，治療的無望感、無助感——已經疼了10年，還要疼多長時間，是不是餘生要與疼痛相伴了？如果出現以上三個問題的話，一個疼痛患者很容易轉變成痛苦狀態。
疼痛患者不一定痛苦，痛苦的患者多有疼痛。我們要區分他遭受疼痛以後有沒有信任，有沒有希望。對於一些難治性疼痛、慢性疼痛的患者，我們可能治不好他的疼，但首先要相信他是真的疼，給他一個希望，他就會從痛苦狀態退回到疼痛狀態。
疼痛與情緒密切相關
疼痛既然是一個主觀感受，那麼就必然與情緒相關。一個最常見的現象是，疼痛患者在門診經常是焦慮的，我們總結為「三次開門最後一句」。在門診看病的病人，第一次看完之後總是走不了，生怕自己掛一漏萬，一會兒推開門，“大夫還有一件事沒問”，起碼要開三次門，這是個正常現象。
有些年輕大夫，看到慢性疼痛患者反覆敲門覺得很煩，我說你別煩，這是症狀的一部分，他必須這樣表達。
10年前我在北京做過一次「情緒相關器官症狀表達」的研討會，請了很多精神科大夫共同探討。探討後我們發現，確實有幾個器官是高度表達情緒的：心肺、膀胱和胃腸。生氣以後血壓升得很高，會心慌、會胸悶；受到刺激以後總想上廁所；在飯桌上見到不想見的人，突然就飽了，沒有胃口了。這些情況是非常常見的，因為這幾個器官經常表達情緒、表達症狀。
那情緒和疼痛是什麼樣的關係呢？國際疼痛研究會對疼痛的最新定義是這樣說的：
“疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經歷。”
正常的軀體疼痛病人，問診時他的主訴不會超過18秒：“大夫，肩膀疼三天了，晚上沒法睡覺，活動也不行，穿衣服也不方便。”
但是如果病人告訴你：“大夫，終於找到你了，我真是痛不欲生，實在沒法活了……”他說了半天也沒說哪兒疼。這種病人往往是做了很多檢查也沒有結果，就要考慮他的經歷，或者情緒情感體驗。
有這麼一個典型案例，我的一個45歲患者6年間反覆胸痛。他的病歷非常多，每年做一次冠狀動脈造影，這是個有創的檢查；反覆看胸痛門診、心胸外科。最後大夫已經不給他看了，說你不要再來了，你已經查了6次都沒事了。最後無處可走，他走到了疼痛門診。
我看了這麼多檢查，問他：“近親屬之間有沒有一個不愉快的事發生，或者一個特別嚴重的結果出現，是和胸痛相關的？”
他直言告訴我，他有一次陪父親逛商場，47歲的父親突發胸痛倒在扶梯旁，猝死了。他覺得可能會遺傳，沒有安全感，越接近47歲就越痛。後來我們對疾病進行了分析，把情緒心理和情緒相關器官症狀給他分析以後，他說“暫時可以穩下來了”。
如果您看到一個患者胸痛胸悶不舒服，查哪都沒事，或許該問一問他是否有情緒相關的問題。
疼痛的心理病因
剛剛這個案例中的疼痛屬於心因性疼痛，它在醫學上有個標準的診斷名詞，叫「持續性軀體形式疼痛障礙」。
在疼痛診療中，心理因素往往不被識別。面對心因性疼痛患者，大夫經常會說“你別想它”“你該幹啥幹啥”“出去旅旅遊，放鬆放鬆”。有些患者聽到這些會非常憤怒，“你說我沒事，是我有事你覺得沒事，還是我有事你根本就不當回事？”他會這樣問你。
大概幾年前，有一次我去青島開會，一個同仁說：“老路，你來了，幫我解一個難題。我有個老病人天天喊自己全身疼痛，看了很多大夫都無計可施。”
那一天我落地青島，到酒店大概是上午11點，一對母女在大廳等著我。坐下來詢問病史的時候，這個70歲的老人家開始向我描述，1958年全身疼痛，吃了多少藥，說到12點才說到1963年。她的姑娘說：“行了，媽你別說了，人家大夫還要睡覺呢。你還有50年沒說呢。”
老人家說：“不行，關鍵點還沒說到，連我的病情都不瞭解，怎麼給我看病？”
這種情況我們經常會遇到。後來我跟老人家說：“您這個病情這麼長，肯定特別痛苦。我也特別想幫您，但是資訊量太大了，我可能記不住。您能不能今天晚上給我寫下來，明天我要仔細看，逐條回覆您。”老人家說謝謝。
這就是我們對待疼痛患者的態度，你要給他們希望。
我後來瞭解的原因是，她1958年生了孩子之後，婆媳關係不良，自己的丈夫又站在婆婆這一邊，她非常痛苦，覺得產後病是他們家讓她得的，開始全身疼痛。開了100副藥，吃到60副以後，她必須去幹活，心中有負性情緒在，久治不愈。但是這種情況也是疾病，是要關注的。
▲ 路桂軍在和病人溝通
我曾經在北京的解放軍總醫院工作了10多年，對疼痛患者的情況進行過統計，我們發現70%的患者是搞不清，只有30%的患者是治不了。很多疾病診斷不明、機制不清、治療無效，其實多半是心理問題。在所有慢性疼痛患者問診中，每當查不出原因的時候，我都告訴我們的年輕醫生：“你千萬不要懷疑這症狀是否真的存在，要想就想自己竟然對這個病一無所知。”
無計可施的時候，可以問問患者：“發病之初是否有件不愉快的事發生，現在想起來依然放不下？”往往一招致命。
曾經有一個東北的患者，盆底會陰區疼痛，最隱私部位疼痛，看了20年，所有治療都無效。做了很多檢查後，症狀越來越複雜。我問了她這句話後，她告訴我，自己剛上班的時候，她的單位領導兼同事性侵了她。她非常痛苦，一生被此毀了，20年一直單身地生活，反覆看病。這就是發病的時候有一件不愉快的事發生，現在想想依然放不下。
說到這裡不得不提，在所有慢性疼痛中，盆底會陰區疼痛是最難治療的。因為中國的性教育缺失，隱私部位的疼痛不好說、不好看、還沒人看。
而且盆底會陰痛找到我們的，基本都有心理性的問題，如果只是泌尿有炎症，他早就好了，不至於疼很多年。病人看肛腸、看泌尿、看生殖、看中醫、看康復，都說跟我沒關係，病人為此非常痛苦。因此會陰區疼痛患者中，每年都有自殺的病例。
所以說軀體疼痛和心理問題之間是一種非常詭異的關係。當其中有一個加重的時候，症狀往往更重。
在所有心理性疾病中，抑鬱是最嚴重的刺激，其次是焦慮。如果疼痛伴發焦慮、伴發抑鬱的話，患者確實難以生存下去了。我曾經有一個內臟痛的患者，在2019年清明節這一天跳樓自殺了。出事以後我坐飛機飛到當地，參加他的葬禮。
葬禮上，他的愛人說：“老公，前天晚上你說老婆晚安，第二天你就跳樓走了。”他的孩子說：“爸爸，你到底是怎麼了？”他的弟弟說：“你比我大一歲半，從來沒喊你哥哥，沒想到第一聲哥哥是在靈前。”他的單位領導說：“單位的很多榮譽是你帶來的，你為什麼這樣就走了。”我發現在我眼中的疼痛患者，其實是更豐滿的人。
而疾病之所以痛苦，是因為它把你的社會功能完全粉碎掉。不管你原來是什麼專家、什麼教授，得病以後都只能單向地索取照顧，而不能給予，隨之而來的就是無價值感。
身體上的疼痛加上情緒上的失控，如果不能多層面關注，即便疼痛緩解，病人也難以活下去。
疼痛治療技術
疼痛科發展至今，已經不再是簡單開個止疼藥了，我們有很多屬於自己的專科技術。比如神經阻滯技術，給神經痛患者注射神經麻醉藥物，透過營養神經、緩解粘連壓迫來治療疼痛；
一些肝臟腫瘤、膽囊腫瘤、胰腺腫瘤患者出現嚴重腹痛的，我們會做腹腔神經叢毀損。此時的神經副作用遠遠大於正作用，把它毀損掉以後，疼痛可以得到3到6個月的緩解；
還有一些神經介入治療，比如神經調控、嗎啡泵。大家看這個圖片，這就是我們用一個管道，往腦脊液中泵入嗎啡，它是口服量的1/300，鎮痛效果好，且副作用少，對於腫瘤中末期患者非常有益；
▲ 嗎啡泵
還有脊髓電刺激，它是一個電裝置，就像人機介面一樣。比如患者右腿疼痛，它的神經根在腰部，我們就在腰部放一個電極，它釋放電流後，會讓患者產生一種溫熱的舒服的感覺，像流水一樣把疼痛覆蓋住，它還解決了很多患者的身心痛苦。
2022年，我的一個患者得了肺癌，轉移到了胸椎，胸骨產生了硬化性的破壞。他形容就像很多鋼絲緊緊勒住胸廓一樣，喘不動氣。這種束帶感、緊縮樣的疼痛，讓人很難吃下去東西。他住進我們病房時痛不欲生，寫下了“今天公開選擇安樂死”。他說，多活一秒痛苦一秒，多活一分鐘簡直痛不欲生。
我們給這個患者做了脊髓電刺激之後，他又寫下了另外一段話，“讓我幸福地活著，活到最後是人生一件幸事。首先不要讓我疼痛。”
所以疼痛學科一直在發展，有很多的辦法可以解決這些難治性疼痛。
暖熱一個冷板凳
我國設立疼痛科還不到二十年的時間，它的發展是一個冷板凳逐漸暖熱的過程。
我們先了解一下醫學分科是如何發展的：最早按樸素的觀點，疾病和內外是否相通分為內科、外科；後來按患病人群的性別分為男科、女科；按年齡分為老年、小兒；後來又有了呼吸、消化、內分泌等各種系統分科；再以後很多專科醫院按病種分科，比如眼科醫院分為白內障、青光眼、小兒斜視病區。
現代醫學分科傾向於按症狀分了，從具體症狀層面保障患者生活質量。現在分出的門診就是發熱門診、疼痛門診、眩暈門診、更年期門診等等。
醫學學科發展都不外乎為了兩個目的：延長生存時間、提高生活質量。當一個疾病長時間無法得到準確治療、有效控制的同時，先緩解疼痛，不至於他的生活被疼痛折磨得非常慘淡。
2007年，原衛生部227號檔案中明確規定，疼痛科是一級臨床，所有二級以上醫院必須有疼痛門診，三級以上醫院必須有疼痛門診和疼痛病房。這給我們所有疼痛患者一個很好的去處，一個緩解疼痛的機會。
我是從1996年做疼痛的，1998年開設了疼痛病房，把疼痛科分為了神經痛、癌痛和軟組織損傷疼痛。在2007年原國家衛生部規定一級臨床的時候，我們已經有疼痛科10年了，相當於是看著疼痛科成長的。
早期我做疼痛的時候別說患者了，我自己都不知道哪些病是我看的。我坐門診的時候總是把門虛掩著，不敢開啟，怕病人進來，進來我也不會看。我又不敢關上，關上之後這個專業的門就關住了，心中忐忑不安。
1996年我們買了國內第一本《疼痛治療學》，每天早晨我們全科7點上班，學一個病。學了一年，打下了基礎。
期間病人少的時候，有一個前輩走到了診室，他說：“小路，這個專業應該挺好的，但是你一定要注意，冷板凳都是自己暖熱的。”如今我們終於把這冷板凳暖熱了，也有能力去照顧我們的患者了。我們希望所有患者在我們的症狀管理下能幸福地生活。
最後我想告誡所有醫療界同仁和我們的患者朋友，尤其遭受慢性疼痛的患者，我們疼痛科大夫希望自己能多聽患者說話，用我們的技術溫暖生命的前程。
生活的理想是理想的生活，理想的生活一定是無痛的生活。謝謝大家。
*正文根據現場演講與試講整理而成。
📖路桂軍醫生的作品《見證生命，見證愛》已上架
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策劃丨陽子
剪輯丨超超
👇為普通人寫歷史，才是一個完整的歷史。
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