造血幹細胞移植治療技術發展到現在已經近 70 年了，儘管近些年來血液系統疾病治療領域的新藥層出不窮，但造血幹細胞移植在血液系統治療當中，它的地位仍然不可取代，它是一些疾病治癒的唯一手段。

目前異基因造血幹細胞移植患者的年齡上限也逐漸放寬。從幹細胞來源來說，親緣全相合、半相合、非血緣臍血等多種幹細胞的來源，讓需要移植的患者幾乎都可以找到供者，具體的治療時機和治療型別根據患者的情況而決定。

目前可以用造血幹細胞移植治癒的疾病包括一些非惡性血液病（重型再生障礙性貧血、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、重型地中海性貧血以及先天性免疫代謝性疾病）以及以造血系統惡性疾病為主的惡性疾病。造血幹細胞移植，尤其是異基因造血幹細胞移植，是血液系統惡性疾病治療的有效手段。

一般來說，急性髓系白血病、急性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病急變期、骨髓增生異常綜合徵等大多數採用異基因移植。淋巴瘤，多發性骨髓瘤多采用自體移植，但也可以進行異體移植。同時對放化療敏感的實體瘤也可以考慮進行自體造血幹細胞移植，即在疾病緩解期採集患者的造血幹細胞，患者進行高強度的化療以後，再輸入儲存的自體造血幹細胞重建造血，達到治癒的目的。

目前化療、小分子靶向治療、免疫治療，他們的研究進展非常迅速，但是仍然有一部分患者經過治療沒法達到治癒。針對這些患者，我們中心為患者制定了一些個體化的挽救性移植方案，為難治復發血液病患者帶來了更長久的生存。

出血是造血幹細胞移植以後常見的併發症，大約 1/ 3 的移植患者至少發生過一次出血事件。造血幹細胞移植過程中血小板、凝血因子以及血管內皮任何一項或多項的異常均可以引起出血，而血小板減少是移植後出血的最主要原因之一。主要與骨髓產生血小板的巨核細胞減少以及血小板破壞增加有關。出血可以涉及多個器官，移植後特殊的機體免疫狀態以及造血微環境，使得出血的診斷和治療更為複雜和棘手。

為此，中華醫學會血液學分會在 2021 年組織國內相關的專家制定了《造血幹細胞移植後出血併發症管理中國專家共識》，一般來說，異基因造血幹細胞移植後一個月左右巨核系統重建，表現為血小板計數大於2×10^9/L，且連續 7 天可以脫離血小板輸注。血小板減少主要可以分為以下幾類。

第一，移植後 60 天內血小板計數低於 50×10^9/L，而粒系及紅系重建良好，定義為血小板重建不良。第二，因感染、GVHD、血栓性微血管病等因素，血小板重建以後血小板計數再次降到  50×10^9/L以下，而且持續 7 天以上，稱為繼發性血小板減少。第三，少數患者為難治性血小板減少，表現為移植後 60 天血小板計數低於30×10^9/L。而且rhTPO、 TPO-RA 、激素、丙種球蛋白等藥物治療一個月無效。

多項研究表明，移植後小板減少不僅會導致患者出血事件的發生，而且會對患者長期的愈後和生存產生不良的影響。移植後血小板減少的患者需要積極控制誘發因素以及出血症狀，例如輸注單採的血小板，保證血小板計數在20×10^9以上。如果有活動性的出血，需要維持血小板計數在50×10^9以上。

關於藥物治療，在控制GVHD的同時可以使用rhTPO、TPO-RA，包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕等，它們可以促進巨核細胞的生成、分化以及血小板的釋放。TPO-RA 還可以口服，使用比較方便，患者容易接受，一般要求維持血小板計數在50×10^9以上。如果上述治療方案效果不佳，患者還可以嘗試小劑量吉西他濱的治療。

為了規範 rhTPO 和 TPO-RA 的臨床應用，中華醫學會血液學分會血栓與止血學組制定了《促血小板生成藥物臨床應用管理中國專家共識（2023年版）》。也推薦了 rhTPO 和 TPO-RA 治療造血幹細胞移植以後的血小板重建不良。一般rhTPO用量是300單位/kg，每日一次，皮下注射。小分子非肽類的TPO-RA，包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕等，顯著提高了造血幹細胞移植後血小板升至50×10^9的這部分患者比例，減小了血小板的輸入。

阿伐曲泊帕起始劑量為20mg/d，治療一週如果無效的話可加到 40mg/d，最大劑量可達60mg/d，國內研究顯示，它的總反應率接近70%，完全緩解率接近40%，中位起效時間為 21 天。阿伐曲泊帕代謝不受肝功能影響，服藥也不受飲食影響。尤其適合移植後存在臟器損傷的患者。目前國內有多種 TPO-RA 類產品上市。由於不同的 TPO-RA 藥物在體內的作用靶點、代謝以及升血小板的效能方面都存在差異，所以當一種 TPO-RA 治療無效或不耐受時，更換或者續貫其他 TPO-RA也可使患者獲益。

但是應該注意的是， TPO-RA 長期應用會導致動靜脈血栓事件增多，因此 TPO-RA 治療前建議對患者進行血栓栓塞的風險評估，個體化制定血小板升高的目標值。

鉅細胞病毒（CMV）又稱皰疹病毒5型，鉅細胞病毒感染是導致異基因造血幹細胞移植患者愈後不良的主要原因之一。2022 年中華醫學會血液學分會幹細胞應用學組，組織國內相關領域專家制定了我國第一部《異基因造血幹細胞移植患者CMV感染管理的專家共識》。

CMV 感染定義是患者體液或組織中分離出病毒或檢出病毒的蛋白或核酸。CMV可導致CMV病、急/慢性移植物抗宿主病（GVHD）、機會感染、骨髓抑制等多種不良事件，嚴重影響移植患者預後

其中 CMV 病在臨床上最受關注，既往文獻顯示 CMV 病的發生率為10％～40％，最主要型別為病死率高達 70％的CMV 肺炎。由於目前預防和搶先治療的廣泛應用，CMV 病的發生率已經降到 10% 以下。但是其病死率仍然高達 20%~60%。其發病的高危因素包括：移植患者年齡> 40 歲、移植患者CMV IgG陽性、非同胞相合移植、GVHD預防方案（PT-Cy方案、大劑量ATG或阿倫單抗）、發生Ⅱ度以上急性GVHD及應用大劑量糖皮質激素等因素。

異基因造血幹細胞移植後 CMV 感染的預防很重要，首先供受者移植前後進行 CMV 的血清學監測，常用的方法是RT-qPCR，移植後每週進行1～2次CMV病毒血症檢測，持續至移植後100 d，對於高危人群建議適當延長監測時長、縮短檢測間隔。

關於CMV預防重點提及CMV啟用預防，指CMV IgG陽性患者在診斷CMV病毒血症前應用抗CMV藥物以防止CMV啟用。更昔洛韋曾被用於移植後 CMV 預防，但因其嚴重骨髓抑制，目前臨床應用較少。

近期發表的隨機對照研究顯示，移植後 28 d 內至 100 d 使用來特莫韋進行預防能有效減少 CMV 啟用，因此來特莫韋也獲得國際指南的推薦。關於CMV啟用預防啟動的時機和療程，國際指南建議應從移植後28 d內啟動，持續至移植後100 d。對於高危人群，特別是急慢性GVHD患者，可考慮適當延長療程或重新啟動CMV啟用預防，應用至免疫抑制劑減量。