文｜王一方
十幾年前，我寫過一本書，叫《中國人的病與藥》。此處的“病與藥”是一個隱喻，說的是國人的疾苦觀、醫療觀，乃至健康觀、生死觀。十幾年眨眼間過去，又親歷了三年新冠疫情，人們對健康、疾苦、療愈有了更逼近的體驗與領悟，所謂大病之後才明白，大疫之後才清醒。明白什麼？生命無常，健康也無常，健康危機無所不在，必須尋找到“降落傘”，藥物成為首選，慢病管理的特徵之一就是終生服藥，對於許多銀髮族來說，吃藥是常態，停藥反而不自在。所謂長壽，不過是藥物維持的“帶病延年”。
相對於疫病、癌症之類的“掉進冰窟”式失去健康，老人們對“溫水煮青蛙”一般的漸進式衰老、衰竭，更加無力、無奈。銀髮世代的心緒十分複雜，不是表現為厭惡疾苦、拒絕死亡的惜命主義，就是展現出以過度技術干預、消費強迫症為特徵的健康主義，當然，也有一些人表露出無視自律、蔑視規訓的健康虛無主義。前兩類人會欣然接納“治未病”的理念，卻曲解了本意，治未病的本意是預防性干預，“未病”本就無需治療，無需服藥，卻被人們扭曲為恐老戰慄、藥物依賴，祈望靠藥物拽回青春年華。路易斯·阿倫森（Louise Aronson）將這一情形稱為“處方瀑布”。既然頭上有瀑布，心中就會有波瀾，腳下也會有漩渦……
圖片來源：《老人家庭照護——79個要點圖解》
最近在一次老年醫學座談會上，一位資深的全科醫生告訴我，他的某位患者曾經有一段時間裡每天服用七十種藥物。我十分擔憂這位老人的肝臟，會不會由此而出現藥物性肝病，因為所有的藥物都要經過肝臟的解毒，這樣一個常識性的問題，難道處方醫生就沒有考慮到嗎？顯然不是，那位全科醫生告訴我，不是一張處方開出七十種藥物，而是若干張處方藥物的疊加，彙總成這道“處方瀑布”。對每一位老人來說，就診是寬鬆、自由的，許多人還兼具財務自由，可以任意發動診療行為，任性地選擇各級名醫，問題是沒有一位醫生居高臨下，負有統籌使命，於是才會釀成各種怪象。
聽聞此事，人們很自然地會斥之為“藥禍”，並推及“人禍”，阿倫森則斥之為“醫療暴力”，也是人類的新愚昧。一百多年前，哈佛名教授霍爾姆斯（Oliver Wendell Holmes）曾戲言：如果把世界上所有的藥物都拋入大海，對人類將是一件幸事，只是苦了魚類。依人類的理性，不會將所有的藥物傾倒進大海去禍害魚類，而打針吃藥做手術綿延數千載，是醫療干預的主要方法與途徑，片面地指責醫者昧良心開大處方，或聲討醫藥利益集團上下其手，製造藥禍，很能迎合當下的輿論潮流，吸引眼球，但無助於剖析、解決“處方瀑布”問題，當務之急在於破解縈繞在人們心頭的“藥之惑”。
首先要發問的是：處方瀑布，究竟是過度醫療，還是醫患共謀？分析這個案例的前因後果，其動因還不是阿倫森所說的“醫療暴力”，很大程度上是醫患共謀，相向而行，一個願開，一個願服。七十種藥物也未必都經過了處方程式，三分之一是自行購買的營養藥、保健藥，三分之二則是由不同的專科醫生根據老者的基礎病變和迫切的療愈訴求分別開具的，而老人每天都認真服藥，表現出很好的依從性。他將全天時間分為若干時段，將七十種藥物分組投放，一段時間裡居然還相安無事，沒有出現太明顯的毒副作用，直至成為世人矚目的“典型”，由某位老年科名醫出面干預，才把服藥品種減下來。
有人感嘆技術主義、消費主義的世風之下，健康理想主義盛行，很少有人能超然其外。正是“魔彈克病”觀念塑造了“處方瀑布”行為，先是診斷的精細化，隨後是治療的精準化，醫生都是狙擊手，藥物都是精準導彈，藥到病除，有益無害。果真如此？好友唐金陵（公共衛生專家）對此頗有研究，據他相告，根據三千種化學藥的療效譜系分析，其中肯定有益的只佔15%，可能有益的佔23%，益禍相當的佔到8%，不太可能有益的佔5%，很可能無益甚至有害的佔4%，效果不明的佔45%。古人有“是藥三分毒”的認知，“良藥苦口利於病”說的是代價論，想要療愈就必須接受不佳的口感或其他毒副作用。藥物是雙刃劍，必須趨利避害，民間亦有“藥治不死病，佛度有緣人”的信念，“心病還需心藥治”的覺悟。
現代社會，許多領域裡疑竇叢生，且無明斷，譬如老人生活的常態，究竟是疾病隱匿，還是健康隱匿？困擾老年人的是疾病，還是不適？就診歸來，是相信“心驚肉跳”的儀器探查結果，還是自持“心平氣定”的主觀體驗？沒有標準答案。在中文詞彙裡，疾病有危厄、病患、抱恙之別，分別描述大病重病，小病小災，或者分明就是“一串心事”（“患”字的會意）。在英文詞彙裡，Ailment是煩惱、小病；Disease是不舒服，不舒暢，不放鬆；Disorder是軀體功能失序；Illness是人生不適，不幸，遭逢傷害，苦難；Sickness是難受，不適，作嘔，眩暈；Suffering是病患的過程體驗與主體感受。總而言之，疾病的詞義更多是指心理感受、社會適應上的缺失與偏差，而不只是生物因素侵擾，也非純粹客觀的疾病。在缺醫少藥的歲月裡，小病軟拖，大病硬扛，全憑自愈力發威；如今，科技進步，醫療冗餘，誘惑無限，人們的醫療行為也隨之大變，小病大診，小病大治成為新常態。在臺灣島，有一位老人全年就診數竟達到創紀錄的六百七十五次，著實令人匪夷所思。
既然生命長途中小恙居多，為何要大動干戈？何時大動干戈？“起爆點”大多與體檢相關聯，如今，體檢專案越來越多，體檢裝置精細程度越來越高，查出的潛在疑點，指標漂移也愈發明顯，在惜命主義者眼裡，這些都是重大隱患，必須徹查到底，每一盞紅燈都要滅掉。一旦患者抱持絕對主義的健康觀，醫生又秉持理想主義的治療觀，“處方瀑布”的結果不難預料。其實，所謂的正常值不過是眾多個體（大樣本）指標彙集起來加權平均的結果，是所謂的“標準人”指標，而每一個具體人的情況一定會發生若干漂移，何況指標取樣人群為正態分佈，各個年齡組都具備，以青壯年居多，這樣的指標未必完全符合兒童與中老年，有經驗的老年科醫生會“槍口抬高一寸”，譬如血糖與血壓指標，六十五歲初老期、七十五歲中老期、八十五歲深老期均有不同。一個奇怪的趨勢是，基因組計劃及大資料技術出現後，體檢的“網眼”越織越密，一些危險因素被放大成為疾病，眼袋、白髮禿頂、老年雀斑、骨質疏鬆症、膽固醇偏高、獨居寂寞、停經焦慮，折磨著許多老年朋友；心理測評之後，每個人都是精神（神經症）病人，精神藥物成為人生點心；偉哥衝擊波之下，每個男人都必須是雄獅，令人咋舌驚歎。
在當下，有一種疾病叫體檢焦慮，醫學影像的狂熱症造就了大批“磨玻璃”“結節”憂傷；倘若如今開展基因普查，估計天底下沒有一個健康人。體檢綜合徵的濫觴是沒病被查出有病可以原諒，即放任“細網捕魚”，有病沒有查出病絕不能原諒，嚴懲疏網漏診。記得蘇珊·桑塔格曾說過：健康身份上，我們都擁有“雙重國籍”，既是健康國度的居民，又是疾病國度的居民，處在交疊地帶。人生不完美，身體也不完美，不求健，但求康，七分健康，三分疾苦。對於老年人來說，有病不必強求治癒，但求好轉，有健康問題，不必過分釐清病理路徑與細節，在歐美，老年科醫生都熟知兩條金句，一句是“Just wait and see”（再等等，再觀察），另一句是“To do，Don’t go too far”（干預，別走得太遠）。
既然絕對主義立場不可取，那麼，健康與療愈的刻度如何駕馭？如何評價？目前的臨床療愈大致可分為四種類型，或者稱之為“四階梯”。
一類（高階）是疾病的病因干預：消殺病原體，從疾病原初靶點發力，解決疾病發生髮展的基本點，如青黴素消殺革蘭氏陽性細菌而控制感染，靶向藥物易瑞沙殺滅癌細胞。
第二類（次高階）是發病環節干預：在疾病演進過程中的某個節點上發力，形成阻斷效應，猶如“扳機效應”的制止，如阿司匹林干預血液黏滯度。
第三類（中階）是疾病症狀干預：針對疾病境遇中的各種症狀給予對症治療，如嗎啡止痛，瀉蒙停的止瀉。
第四類（低階）是安慰劑治療：指病人在接受了不含有效成分的治療以後症狀仍然有所減輕的現象，如貌似特效藥包裝的蒸餾水、澱粉片或空膠囊。
因此，醫學社會學家摩爾曼（Daniel Moerman）堅定地認為：臨床療效不是單一因素的生物靶點效應，而是複合因素作用下的互動效應，藥物、手術的效果不限於軀體的技術響應，還包括治療語境中更廣泛的因素，包括心理響應、對意外的接納與恐懼、靈魂的寧靜與忐忑，即對於疾苦、救療、生死的意義響應，患者與家庭、社群、社群的關係網路響應。
剖析處方瀑布的成因，必然要面對二元的身體，生病的身體與慾望的身體，誰更需要藥物干預？古往今來，人們對於“靈丹妙藥”的渴求透出生命的哲理。為何慾望戰勝宿命？不老藥（玻尿酸）、長壽藥（仙丹）大有市場，燃情藥（春藥）、銷魂藥（嗎啡、海洛因）、蒙汗藥（迷幻劑）時有所聞，助陽藥（偉哥）改變著婚配的年齡落差及家庭格局，它們都是在治療之外的藥物。為此，人類發明了處方制度，細分為處方藥、紅處方藥、無處方（非處方）藥，謎面是藥物監管與患者安全，謎底卻是慾望管理。
讓醫患雙方都頗為頭痛的問題是：必然用藥與或然用藥難以區分。現代臨床用藥譜系中，一個新的趨勢是精神症狀干預藥物急劇增加，原因是各種神經症（原來叫神經衰弱）大幅飆升，老年精神障礙、阿爾茨海默症的表現也大多集中在精神領域，且不說許多藥物干預無效，將悲傷和生活中的緊張情緒、短暫焦慮、死亡恐懼統統視為精神障礙，是醫學對個人情感的侵犯。由此帶來不必要的藥物治療和相應開支，不僅浪費了醫療資源，同時使得真正需要幫助的患者難以獲得關注。因此，應謹慎使用抗抑鬱藥之類的精神藥物，諸如老年人因生活節奏、社會關係網路（喪親、喪偶、喪友）改變導致的輕度抑鬱、輕度失憶，表現為沮喪、憂傷、失意、失落，根本無需藥物治療，轉而進行談話療法、音樂療法、運動療法乃至信仰療法、尊嚴療法（生命回顧）。
面對“處方瀑布”，臨床醫學界有無反思力，如何去反思？老年醫學怎樣發聲？單病指南與共病指南如何統籌？專科醫生與全科醫生如何對話？都是社會良知要追究的話題。無疑，現代醫學依仗百年的專科化程序，大幅增強了診療效果，不可抹殺其進步性、先鋒性。問題是如何在自我批判、自我反省中自我矯正、自我更新。
價值醫學（Value-based medicine）理念的提出，是臨床版圖的碎片化修復程序中的標誌性事件，該理念由布朗（Gary Brown）於二〇〇二年提出，是一種建立在循證醫學基礎之上的系統思維，而循證醫學的真諦在於三個充分：充分的證據，充分的資源，價值觀的充分尊重。力求在患者的生命價值與治療費用，醫療可及性與可負擔性，繼而統籌軀體疾苦與心理訴求、社會關係重建，疾病改善與健康維護、疾病預防、臨床療愈與人文關懷、照護與康復，全科思維與專科思維，近期療效與遠期療效，院內服務與院外服務之間實現互補互洽，統籌兼顧。該理念的基本點是關注多元生命價值與臨床動態平衡，反對劍走偏鋒與刻舟求劍。以“患者中心論”對沖“疾病中心論”，希望用最少的成本獲取最優的治療效果，以應對醫療費用的無節制攀升。
最後需要檢討的是“衛生”與“厚生”意識的分野，兩個詞都源自中國古代文獻，但其內涵、外延的現代復活均來自日文，現代衛生與厚生意識的背後是職業價值、生命觀念、臨症姿態的差池，前者揮灑出少年意氣，後者流淌著長者豁達。說起“衛生”，是保衛生命的縮略，本意是城池防禦，有強烈的抗爭之意，是急病、傳染病時期的醫學策應之道，語境裡透出濃烈的戰爭氣息，抗拒疾病、衰老、死亡，一切都不容妥協，戰爭模型躍然紙上。談起“厚生”，則是健康平衡、內在修煉的意思，字面上也顯得語境和緩、行事從容，有敬畏、調攝、頤養、順應、容涵之意，是慢病時代、銀髮世代適宜的醫學應答。治療與照顧，技術與人性的張力盡在不言中。
當銀髮世代的人們“隨大溜”“趕大集”般地踴躍服藥，力求延緩衰老，殊不知它完全違背了生長壯老已的自然規律。老人超量用藥，很大一部分理由是奔著抗衰老而來。但許多人並不去深究衰老的本質，它是疾病，還是一種生存境遇？是系統性衰退，還是區域性器官退化、衰竭？衰老的時鐘可以人為調節嗎？藥物有調節衰老時鐘的魔法嗎？面對處方瀑布飛流直下，人們不禁要問：醫學神聖宮殿的穹頂在哪裡？醫學的終極價值是什麼？醫生的答案是救死扶傷，永不言棄；百姓的希冀是不病不痛，不老不死；智者的所悟是活得長，病得晚，老得慢，死得快。
在很長一段時間裡，人們普遍認為衰老是萬病之先，也是萬病之基。但認定衰老本身不是疾病，而是健康交響曲的終末樂章，必須順應、接納、快樂奔赴。但是，二〇一八年六月，新版《國際疾病分類》（十一版）新增病名MG2A（不包含精神紊亂與阿爾茨海默病的高齡與老化的個體不適、不安、不甘），並宣告從二〇二二年一月一日起採用。潛臺詞很明顯，抗衰老費用應該由醫療保險承付，融合醫保（可逆的疾病療愈與康復）與健保（不可逆的衰老、衰竭）的區隔。拋開借力保費資源應對老齡時代的權宜之計，將人類衰老徹底併入疾病版圖，糾結也隨之而來，五花八門的抗衰老藥、似是而非的要素營養藥都將匯入醫療的處方瀑布，形成新的激流、濁流，全科醫學專家們的前期努力看來要打水漂了。
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