文 | 西西弗評論
在產業發展立場的“倒行逆施”，從有限資源條件約束下最大化全民預期壽命的立場看，反而是正確的。
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這篇是之前寫的，一直沒發。最近集採“靈魂式砍價”又引發了一些爭議。朋友圈微信群裡面很多罵藥品集採的。想想現在發一下吧。下面是正文：
前不久，和一個做醫療產業投資的朋友聊天，聊到中國的創新藥產業目前舉步維艱，因為後續融資困難，創新藥企業取得階段性成果後，大部分都會把階段性成果出售給海外大型藥企。
比如2024年6月，艾伯維以1.5億美元的首付款和近期的里程碑付款獲得明濟生物一款創新藥的全球獨家許可權。2024年8月，宜明昂科以5000萬美元的首付款及潛在近期付款將兩款在研藥物在大中華區以外的開發和商業化權利授予一家美國公司。
經濟觀察報在2024年8月也有一則報道：
根據insight資料庫披露的資訊，2020年-2023年，我國醫藥企業對外授權許可專案的交易金額逐年上漲，分別為78.91億美元、156.76億美元、311.51億美元、472.67億美元。2021-2023首付款分別為30.86，19.94，50.45億美元（均包括國內授權費）。
根據醫藥魔方的數字，中國創新藥的融資結構以及發生的巨大變化，BD（授權）首付款佔總融資比例已經達到了38%，而在2020年僅為3%。
這位朋友把創新藥企業的窘境，歸結於醫藥集採政策沉重打擊了投資者對創新藥產業的信心。醫藥產業的規律是，藥物研發大投入，高風險，但如果真的把藥做出來了，在專利保護下能吃幾十年的高額利潤。然而，集採政策下，就算把藥做出來了，不能靠專利權壟斷賣高價，也吃不到高額利潤了。
這位朋友的觀點有些偏頗，美國的創新藥企業為了降低風險，很多也會把階段性成功賣給大藥企。新冠疫情高峰過去後，美國創新藥的融資額從2021年到23年也有顯著下降。但集採，確實沉重的打擊了投資者對醫藥產業的信心。
最近的一些醫療行業的政策，比如DRG/DIP支付方式改革，醫生群體有不少意見。網際網路輿論場上也有一些聲音，比如下面這個微博話題。
有些人認為這是一種社會倒退，是“倒行逆施”。
看一個政策是不是“倒行逆施”，關鍵是站在什麼立場，什麼角度看？站在藥廠和醫藥產業投資者的角度，肯定是賺越多的錢越好。
站在醫院和醫生的角度，希望用最好的藥，最先進的器械，至於要花多少錢，不太在乎，反正不是自己買單。
站在患者的角度，肯定是付最少的錢，能用最好的藥，最好的器械。有錢的患者不太在乎花錢，普通人還是很看重成本。
站在國家和政策制定者的角度算總賬，立場和角度就不太一樣了。
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廣義的醫療（Health Care）行業到底是不是一個產業？從醫院、醫生、藥廠的角度，肯定是一個產業。但在國家的角度，不一定。
從國家的角度，廣義醫療行業（Health Care）的終極目標是什麼？我認為，是讓國民活得更長，更健康，同時少用資源少花錢。從國家的角度，醫療行業是一項投入，而不是賺錢的產業。政府、社會、國民花錢，換來國民的健康和壽命。
站在國家的角度，評價醫療業應該看投入產出比，而不是看收入和利潤。
下面這張圖，是不同國家的每人的健康支出和人均預期壽命的對比。
橫軸是平均每人的健康（Health) 支出（2015年價格），縱軸是人均預期壽命。這個曲線是向上傾斜的，更高的在健康方面的支出，理應換來更高的人均壽命。越偏左上，說明投入產出的效率越高，用更少的投入（健康支出），獲得了更高的人均預期壽命。圖表中有一個很明顯的異常值，就是美國。美國的人均健康支出遠遠高於其他發達國家，但美國的人均預期壽命明顯低於其他發達國家的水平，甚至低於中國。
從這個角度，中國的醫療行業是很成功的。上面的圖表中，在同等預期壽命的國家中，中國的人均健康支出是最少的；在同等健康支出的國家中，中國的人均預期壽命是最高的。
如果從歷史資料的演變看，中國也是比較成功的。
上面圖表的資料，中國是從1995到2020年，美國日本德國英國是從1970年到2022年。中國、日本、英國、德國的趨勢都是比較正常的。美國還是一個異常值，從1980年開始，人均預期壽命只漲了四歲，人均健康支出從2700美元漲到了1.03萬美元。特別是從2010年到2022年，人均健康支出從8500美元漲到1.03萬美元，人均預期壽命反而從78.7歲下降到78.0歲。
德國英國沒有美國這麼糟糕，但2010年以後，也是人均健康支出增加，但人均預期壽命基本不漲了。
日本在這幾個國家裡是表現最好的，但也不如中國。2020年中國的人均預期壽命達到了日本在上個世紀八十年代中的水平，但人均健康支出只有當時日本的一半左右。
從健康支出的使用效率這個角度，中國的醫療行業是很成功的，美國的醫療行業非常失敗。
然而，如果從醫療產業的角度，中國的醫療行業則非常失敗，美國卻很成功。
美國的醫藥產業是全球最發達的，醫院有最好的最新的技術，醫生的待遇非常優越，工作壓力和強度遠低於中國，製藥行業有全球實力最強，勇於創新的企業。
如果你是醫療行業的從業者，投資者，對中國的政策肯定一肚子不爽。各種限制賺不到錢，產業發展也比較乏力。
對患者來說，對醫療質量（“看得好病”）、醫療成本（“看得起病”）和醫療效率（“看得上病”）都有要求。但三者不可得兼。美國是高質量高成本，歐洲加拿大是高質量低成本低效率，公立醫院需要排幾個月的隊。有錢的患者，不在乎成本，希望質量和效率。而沒錢的患者，就更看重成本了。
中國的醫療政策，就艱難的在三者之間尋找平衡。那些看上去對醫療產業發展有損的“倒行逆施”，就是在三者之間找平衡。集採、使用仿製藥和國產器械，DRG/DIP，都是儘可能的降低成本的同時，提供過得去的醫療質量。
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教育、醫療這兩個行業，從國家的角度，永遠不會把產業發展放到第一位，而是會把服務好人民群眾放到第一位。給人民群眾提供質量還可以的，低價格的教育和醫療。
房地產徹底產業化，現在看，帶來了很多負面影響。教育和醫療，更應該是人民群眾的基本權利，而不應該變成盈利驅動的產業。
中國製定醫療政策的時候，不會把發展醫療產業放到第一位。第一位的還是，在有限預算約束下，儘可能提高國民的健康和預期壽命。
然而，在種種限制條件下，中國的醫療政策，有沒有更好的解法？有沒有可能一方面產業高速發展，同時還能以低投入換來人均預期壽命的持續增長？
理論上肯定是有可能的。比如房地產行業，新加坡的“雙軌制”就搞得不錯。有錢人去買商品房，普通人買政府補助，計劃經濟的“組屋”。
未來的醫療產業，雙軌制也是一個解決辦法，有錢人可以花錢享受高階醫療，買最好的進口藥和進口器械，普通人也能有質量過得去的廉價醫療。
理論可以，但醫療比房地產難得多，因為醫療靠醫生。優秀的醫生是非常稀缺的，也是不可複製的，還是可以流動的。如果實施徹底的雙軌制，頂級醫生會流入私立醫療體系。普通人將沒有任何機會，獲得頂級醫生的診療。這個結果能被大眾接受嗎？雙軌制下普通人能獲得的醫療水平大機率會明顯低於現在的水平。不過，世界大多數國家中，普通人本來就沒資格得到頂級醫生的診療。
還有一種部分雙軌制，就是類似目前的公立醫院國際部。頂級醫生不脫離公立醫院，但在公立醫院的國際部，可以按私立價格收費，不受醫保限制，用醫保外的進口藥和器械，醫生也可以按市場水平獲得報酬。但醫生同時必須分配一定的時間診療普通病人。這樣，至少公立醫院還可以保留中國最好的醫生，普通老百姓可能需要排隊，但也有獲得最好醫生診治的機會。
中國的醫療體系怎麼走？我不知道。但我知道，現在看上去阻礙醫療產業發展的“倒行逆施”，背後都是有其原因的。這些措施可能是錯誤的，但並不是胡來。在產業發展立場的“倒行逆施”，在有限資源條件下最大化全民預期壽命的立場下，反而是正確的。
