中國醫療衛生體系40年：從過去到未來的探索之路|峰瑞報告

從呱呱落地的嬰兒，到歷經歲月的老人，我們終其一生都要跟醫療衛生體系打交道。

醫療衛生體系由醫藥、醫療、醫保這三部分組成。在供需難匹配的情況之下，醫療衛生問題幾乎成為所有國家的難題。

2024年8月30日，國家衛健委在新聞釋出會中明確提出未來五年全面推廣三明醫改的經驗。隨後，9月8日，國家三部委聯合釋出《關於在醫療領域開展擴大開放試點工作的通知》，允許外商投資企業在試點城市從事人體幹細胞、基因診斷與治療技術開發和技術應用，同時允許在試點城市設立外商獨資醫院。

對於醫療服務行業來講，前者似乎意味著“收”的落地鋪開，後者彷彿昭示著“放”的新嘗試。放在當下，這一收一放的政策背後意義何在，對整個行業意味著什麼，是否會帶來一些長期的新機會？

在本篇裡，我們先梳理不同國家的醫療衛生服務體系，探究其機制設定背後的影響因素。我們也回顧了中國40餘年的醫改歷程，從中我們看到了醫療衛生體系與醫改的複雜性。面向未來，我們試圖思考中國醫療市場潛在的創新方向。主要觀點如下：

醫療衛生體系是由醫藥、醫療、醫保這三部分組成的複雜系統。很難說全球哪個國家的醫療衛生體系更優越，醫保制度的確立似乎是在公平與共濟、需求與供給之間不斷平衡的結果。
經過40餘年的發展探索，在嘗試“市場主導”但結果不理想後，中國的醫療衛生體系回到了以宏觀調控為主，中國的社會醫療保險制度以及由此支撐的社會醫療體系已經逐步建立，正待成熟落地。
“三明模式”已經基本確定下來了，但長期看還有升級的空間。因為除了基礎醫保之外，人們有更多元的醫療需求有待滿足。
從供需角度看，構建多層次的醫療服務體系是有必要且有前景的，由商業保險支撐的、相對多樣化的市場或許正在開始醞釀發力。
長期看，伴隨著國民收入水平的提高，對於醫療行業中的產品和服務提供方來講，未來或許會面臨如何定價和定位的問題，但問題的核心在於其產品/服務是否足以打動目標群體。

希望能帶來新的思考角度，如果你是醫療行業的創業者、研究者或者從業者，歡迎與本文作者楊傑凌（[email protected]）聯絡。

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在醫藥與醫療市場，你看到了哪些潛在的升級的需求？歡迎在評論區留言，我們會隨機挑選5位讀者，分別送出一本《見證重大改革決策：改革親歷者口述歷史》。

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放眼全球，

橫向看不同國家的醫療衛生服務體系

醫療衛生體系是由醫藥、醫療、醫保這三部分組成的複雜系統。在“醫藥-醫療-醫保”這個三醫聯動體系中，醫藥、醫療屬於支出端，而醫保則是支付端。

醫療衛生體系盤根複雜，從供給側看它有極高的專業壁壘，從需求側看人們對於健康天然存在高需求。在供需不匹配的天然矛盾之下，醫療衛生問題幾乎成為所有國家的難題。

醫療衛生問題破局的關鍵是醫保。醫保通常由商業醫療保險和社會醫療保險構成。社會醫療需要考慮資金來源、覆蓋率、如何平衡不同群體間的差距。商業醫療保險的靈活度，通常更高。不同國家的醫保政策，往往跟其社會現狀相關。一個國家醫療保險的收支方式、體量、組成形態以及政策指引，會在較大程度上影響醫藥以及醫療市場的執行邏輯。醫保制度的確立似乎是在公平與共濟、需求與供給之間不斷平衡的結果。

比如，從醫療衛生服務體系的資金來源看，英國和古巴基本採用了依託於國家財政收入的免費醫療制度，反觀美國，則在很大程度上依託商業保險。其他大部分國家則是在“國家兜底”與“商業保險為主”這兩個思路中間，找了個比較自洽的點。

▎古巴：全民免費醫療

先看古巴。

古巴搭建了全民免費醫療體系。免費醫療相當於國家透過稅收或者財政收入，把醫療資源平均化。為什麼古巴在人均GDP僅2000美元（不同統計口徑略有差異）的條件下，能夠實現免費醫療？

查競春等學者在《古巴、巴西、阿根廷醫療衛生體制機制及啟示》中提到，古巴大量培養醫學生。古巴人口總量在1100萬左右，根據Index Mundi釋出的資料，古巴每千人醫生數量超過8個，居全球首位。此外，古巴本土的藥品行業（包括化學藥和草藥）也在逐步發展。

在低人口基數和低人均收入的情況下，醫療需求有限，同時國家持續增大供給，這或許是古巴醫療能以相對有限的成本實現供需平衡的主要原因。

▎日本：高人均GDP國家的社會醫療制度

日本是在古巴和美國中間找了個位置。日本醫保的共濟性很顯著，社會醫療保險滿足了大部分人群的需求，商業保險在支付中的比例僅佔5%。

日本的社會醫保賬戶分為健康保險和國民健康保險兩部分，分別針對企業職工和無收入群體。在使用端，這兩部分並無差異，採用現場直付，社會保險支付70%，個人支付30%。當醫療費用超出一定金額時，則全部由保險支付。除此以外，對於一些特殊群體也有一定的照顧。

日本之所以能夠建立這樣的醫保體系，與日本高人均GDP、社會收入結構呈梭形分佈以及日本政府比較早介入密切相關。

簡要來看，日本在搭建醫療衛生體系時，主要在醫療端推進醫藥分家，在醫藥端實行控費。

根據日本國會留存的記錄，早在1955年，日本就提出醫藥分業（將開立處方跟調劑藥物分離），但短期成效並不顯著。1974年，日本將醫生處方費用提高5倍，並在接下來20年不斷上調醫生診療收入，設定醫藥調劑費和處方流出費，禁止醫療機構經營院外藥店。這一系列舉措之下，到90年代，日本處方外流比例才開始顯著提高。2003年，全國處方院外比例超過50%，重點公立醫院則被要求外流率達到70%。得益於處方外流，日本的線下藥店得到充分發展。

在藥品器械控費方面，日本限定了醫保給醫院的報銷標準，但不限定採購價格，中間的差價由醫院承擔/賺取，同時每兩年（2021年後改為一年）還會對存量產品醫保報銷價格進行改定和重算，審查醫院採購價格。在這樣的體系裡，醫院本身有較強的降價動力，但日本的藥品價格仍然是由市場機制決定的。

▎美國：商業醫療保險佔主導

與古巴的系列舉措相對應的，是美國的醫療體系。整體來看，美國的醫療衛生體系依託於一個相對自由的市場。根據美國普查局釋出的資料，在醫保端，美國60%以上人群依賴商業保險支付，而真正在不同收入人群之間起到共濟作用的社會保險（Medicare和Medifund）僅覆蓋30%左右的人群。

充分市場化的定價體系也許給醫療機構提供了充足的激勵，也促進了創新藥械研發。但橫向比較來看，美國醫療體制也存在相應的問題，比如社會醫療負擔比較沉重，底層保障不足。從人均預期壽命等常見評價標準來看，美國似乎並沒有得到與其高投入相匹配的高回報。

▎中國：社會醫療保險是目前最主要的支付方

從改革措施與醫保資金來源上看，中國跟日本的醫療衛生體系有一些相似性。中國也在醫療端推進醫藥分家，在醫藥端實行控費，當然兩國在具體規則上有不小差異。

中國的醫療體系經過多輪改革，目前醫保體系主要有兩類賬戶，一類是職工醫保，另一類是城鄉居民醫保。這兩類賬戶相互獨立，個體繳納的金額越多，看病時能夠取用的金額也多。醫保賬戶中的金額雖然不能直接提現，但醫療保險個人賬戶餘額是可以繼承的，或者在家庭內部實現共濟。

經過長年發展，中國的社保成為了最主要的支付方。根據國家醫保局釋出的資料，2022年，我國社會醫療基金的總收入約3萬億人民幣，全人口覆蓋率95%，支出約2.4萬億。相比之下，同年的商業醫療保險保費收入商業健康保險保費收入8653億元，賠付支出3600億元，僅佔直接醫療衛生支出的7%。

▎世界衛生組織（WHO）如何衡量國家醫療衛生服務體系的質量？

WHO主要從民眾健康水平、醫療服務質量、疾病預防和控制指標、可及性，以及醫療費用和支付機制這五大方面衡量國家醫療衛生服務體系的質量，具體包括平均壽命、千人醫護及病床數量以及新生兒死亡率等等。

比如，具體到壽命這個指標，根據世界銀行統計的2022年各國人口預期壽命，英國是82歲，美國是77歲，日本是84歲，中國是79歲。中國的人口預期已經非常接近高收入國家（80歲）的人口預期壽命。

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中國醫療改革40年

▎支付端：增加共濟和覆蓋

中國經濟體制改革研究會學術委員會主席宋曉梧曾先後參與過勞動體制改革、養老保險、失業保險和最低生活保障制度改革的相關理論研究和政策設計工作。在《見證重大改革決策：改革親歷者口述歷史》一書中，他直言，“醫療保險，真是世界性難題。”

縱觀過去40多年中國社會醫保制度的變遷，我們可以看到，中國的醫保改革一直在摸著石頭過河。在這個過程中，有非常多的爭執不下、試點與糾偏。

從結果看，中國的醫改最終發展為：從單位負擔到社會共濟、整體覆蓋率不斷提高，以及個人支付比例不斷降低。

1978年之前，中國醫療費用主要由單位支付，個人負擔較少，集體負擔很重。當時醫保主要由三類賬戶構成，包含企業職工勞保醫療，農村合作醫療以及公職人員公費醫療。農村地區的醫療保障主要依靠合作醫療制度，大部分農村人口缺少保障。

1978年改革開放啟動，醫保改革的探索也隨之開啟。根據《中國商業醫療險發展研究藍皮書》的梳理，醫保改革可以大體分為兩個階段。

第一個階段是基本社會保障制度的確立，在1980年到2000年這20年中，針對農業人口的農村合作醫療制度和針對城鎮職工的社會醫療保險制度逐漸建立成型。

第二個階段則是逐步演化改進，形成了更加完善、包容並且高覆蓋的體系。

現在，我國的社會醫保從制度上說基本達到了全覆蓋，覆蓋率超過95%，覆蓋顯著增加。

從醫保賬戶的角度看，曾經醫保賬戶有三個，即賬戶企業職工勞保醫療、農村合作醫療、公職人員公費醫療，這三個賬戶所對應的醫保待遇有較大差距。如今，公職人員的公費醫療比例大幅縮減，醫保賬戶變成職工醫保和居民醫保兩個賬戶，分別覆蓋約3.7億與9.63億人。

此外，根據世界銀行的資料，從2000年至2021年，中國醫保的個人支付比例有所下降，從60.13%降到34.39%。

總結一下，在社會醫保部分，我國醫改的大方向是增加覆蓋，兼顧公平性，使其成為社會大部分人群最基礎的保障。硬幣的另一面，是當下的醫療保障不能完全滿足人們就醫的多樣化需求。

整體來看，中國3萬億的社會醫保體量不小，但如果除以約13.3億的參保人數，可能就會發現社會醫保的支付能力還不太強。人均收入水平的差距決定了需求的差異，其中的必然結果就是在社會醫保支付方式下，部分群體感覺有較重醫療負擔，而另一部分群體又對質量有更高的需求。

用多層次的支付方式去滿足各方差異化的需求，看起來應該是很明確的方向。在社會醫保覆蓋率達到95%的情況下，進一步發展商業醫保滿足更多需求或許成為必然，我們會在下文詳細展開。

▎支出端：從市場化到加強調控

從大的方向上看，我國的醫療衛生體系改革可以大體分為兩個階段，中間的分水嶺是2005年。整體也許可以概括為，在對“市場主導”嘗試未果之後，我國的醫療衛生體系迴歸到了以宏觀調控為主，而三明模式則是其最後具體的呈現形式。

1992年，中國正大力推進改革開放，政府明確提出“中國經濟體制的改革目標是建立社會主義市場經濟體制”。同年，國務院下發《關於深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，提出了“建設靠國家，吃飯靠自己”，衛生部門工作會議中要求醫院“以工助醫、以副補醫”。

接下來10餘年，市場進入了“以藥養醫”的時代，醫療費用大幅增加，企業和事業單位不堪重負，財政負擔也很重。財政對於公立醫院的投入減少，醫院自主經營，“藥品加成”成為市場化後的主流選擇。有意思的是，中國不少初代頭部藥企從原料藥轉向仿製藥，企業營收大幅擴大，也發生在這個時間段。

隨後，這個大方向帶來的問題逐漸凸顯，藥耗企業和醫療機構共同追求醫保基金支出最大化，公益性大打折扣。大三甲醫院掛不上號、排長隊，人們陷入了“看病難，看病貴”的困境。

2000年左右，江蘇宿遷對134家公立醫院進行了產權制度改革，包括124所鄉鎮衛生院和10所縣級以上醫院，形成了合夥制、混合所有制、股份制、獨資等辦醫主體。這種激進的改革引發較大爭議。

2003年“非典”爆發，醫療資源難以被高效統籌，再加上2005年哈爾濱“天價藥”醜聞等一系列問題不斷暴露，醫患矛盾加劇。

到了2005年，國務院發展研究中心與世界衛生組織合作公開發表研究報告《中國醫療衛生體制改革》，明確指出“中國醫療衛生體制改革總體上是不成功的”，“醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫療衛生事業的基本規律”。

關於醫改大方向的爭論開始逐漸深入。於是，迴歸“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務”成為了醫改的新方向。

2008年9月，國務院釋出《關於深化醫藥衛生體制改革的意見（徵求意見稿）》，2009年1月，新醫改正式拉開序幕，強調“公共醫療衛生的公益性”以及“政府主導”成為新的大方向。

2011年啟動的三明醫改，正是基於新醫改大方向下的大膽嘗試。

醫改前，三明當地的醫保已經沒有結餘，醫院沒有辦法支付醫生的工資。時任三明市副市長，醫改領導小組組長的詹積富曾任三明市藥監局局長。根據詹積富的分享，“2010年三明市職工醫保統籌基金收不抵支14397萬元，佔當年市本級地方公共財政收入的11. 66%，財政無力兜底，欠付全市22家公立醫院醫藥費1748.64萬元。”

三明醫改從開始到成型經歷了近10年的時間，它是一個包含了系列舉措的綜合方案。三明的做法是：一，“醫藥分家”，實行藥品零加成，切斷醫院與藥品費用的聯絡；二，“集採控價”，透過醫保來控制藥價與採購，把藥品價格降下來，與此同時還採用了按疾病診斷相關分組（DRG）/ 病種分值（DIP）支付方式，提高醫保基金的使用效能；三，“診療收費與醫院收入反相關”，調整了醫生的收入模式，採取年薪制，讓醫生更多地從服務中獲益。領導視察時，也對三明醫改提出了肯定：“三明醫改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑑。”

從我國的探索過程和不同國家的形態比較看起來，我們的理解是，儘管很難去評價哪一種模式更優越，但有兩個結論相對是明確的：

如果要兼顧絕大部分人群的需求，醫藥和醫療服務就不太可能做成一個完全自由的市場，這是由其供需難以真正匹配的本質所決定的。
我國的現狀或許是，基礎醫療服務體系已經基本成型，如何在此基礎上進一步進化，滿足供給側和需求側的發展需求或許是下一個階段的重要命題。

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中國醫療衛生體系的未來

2024年8月，國家衛健委在新聞釋出會中明確提出指導其他省份每年選擇2-3個地區為重點來推廣三明經驗，5年內實現全覆蓋。

三明模式已經基本確定下來了，面向未來，三明模式能否長期滿足不同群體的就醫需求？中國的醫療市場會往哪個方向走發展/演化？

我們嘗試從需求側和供給側進行一些探討。

▎差異逐漸增大的需求端

2024年9月，國務院新聞辦公室舉行“推動高質量發展”系列主體新聞釋出會中，國家醫保局局長提到，目前的醫療保障和需求之間的矛盾是突出的，需要用“1+3+N”的多層次醫療保障體系來滿足多樣的差異化需求。“3”是指我國的基本醫療保障體系目前覆蓋了基本保險、困難個體、大病保險三個方面。“N”指代多層次的醫療保障體系，包括惠民保（社商融合）、商業健康保險、慈善互助等，這是“N”。而3和N則是指透過一個數字化資訊平臺進行聯結、保障和理清。

在市場端，多層次的需求很容易被觀察到。比如，在有的群體並不清楚什麼是支原體感染的時候，有的群體已經在抱怨“我只想要希舒美（由輝瑞公司生產，主要用於治療呼吸道及生殖道感染），但它竟然在醫院“買不到”了。

是否存在升級的醫療服務需求，本質上取決於中國居民收入的變化。根據中國人民大學學者李瓊的研究，中國目前的收入分配結構是“金字塔型”，中等入群體和高收入群體佔比相對較小。但隨著社會的發展，理論上這部分人群數量會持續增加。

一份釋出於2022年，關於中國高淨值人群（持有金融資產高於3500W）健康投資調查報告中的資料顯示，這部分群體在就醫時，首要會選擇公立三甲特需或者私立醫院，在面臨重大疾病時，一部分會選擇以“美、德、中國香港”為主的境外就醫。

單就國內就醫這一部分，粗略估算，特需門診和普通門診的服務費用差異在10倍左右。而從藥的角度，以PD-1單抗（用於治療癌症的免疫檢查點抑制劑）為例，K藥（中文商品名可瑞達，英文名Keytruda，一種抗癌藥，學名叫帕博利珠單抗）在國內並沒有進醫保，其定價大約是國產PD-1單抗的兩倍。但根據醫藥魔方釋出的樣本資料，2023年K藥在銷售金額上仍然位列第一梯隊，僅略低於百濟神州、信達和恆瑞的生產的同類PD-1單抗藥物。

這些都說明，儘管基礎醫保不能覆蓋，但升級的醫療服務的需求已經存在，並且能容忍一定程度溢價。關鍵的問題在於，供給方是否有能力滿足相應的要求。

▎持續發展的供給端

從供給側來看，中國本質上有能力搭建滿足升級需求的市場。一方面，中國的醫生數量不斷增加。另一方面，在橫向比較中，中國在創新藥以及醫療服務等方面，已經開始處於比較靠前的位置。

從醫藥的角度，我們可以從50年老店恆瑞醫藥的發展變化來窺見行業的發展脈絡。根據國海證券的梳理，1970年-2011年，恆瑞醫藥以生產原料藥為主；2011年開始，恆瑞醫藥進入創新轉型期，投資早期研發，擴充創新管線；2018年集採開始，仿製藥面臨收入壓力，與此同時，一些創新藥/專利藥管線開始實現商業化。近一兩年，一些更加具有前瞻性的早期新藥管線開始Liscence out。

儘管我們在開創性的原研藥研發上還不佔優勢，但不可否認，國內已經建立起一套現代製藥工業的研發生產體系和人才庫，並且仍然在不斷地進化發展。一些先行者站在了前沿的浪潮之中，透過BIC（Best in Class，最佳藥物）專利藥品成功出海，例如百濟神州的澤布替尼、傳奇生物的西達基奧倫塞等。

從醫療服務的角度，我國目前仍然以公立醫院為主，透過特需、國際部以及少量私立醫院來滿足更高的需求。