複發性心包炎因其高複發率和藥物副作用，顯著影響患者生活質量和醫療成本。近年來，隨著對特發性複發性心包炎作為自炎症疾病的理解加深，多模態影像學技術（如心臟磁共振成像[CMR]）在評估疾病嚴重程度及指導治療中發揮了關鍵作用。與2015年版歐洲心臟病學會指南相比，2024年的治療方案更加精準，尤其是新型靶向治療藥物（如IL-1拮抗劑）的應用，顯著降低了複發率和經濟負擔。與2015年版歐洲心臟病學會指南相比，目前的治療方案強調對複發性心包炎的精準管理。因此，本綜述旨在探討複發性心包炎治療的正規化轉變，並概述可有效降低該疾病發病率及經濟負擔的新療法。
心包炎的病因因地區而異，發展中國家以結核病為主，而發達國家則多為病毒性或特發性因素。除自身免疫性疾病和惡性腫瘤外，心肌梗死、冠狀動脈介入治療或心臟手術後的心臟損傷後綜合徵也可引發心包炎。在複發性心包炎患者中，70%~90%為特發性或病毒性心包炎。此外，經歷＞2次復發的患者，後續再次發作的風險約為20%~40%。
複發性心包炎與週期性發熱綜合徵（包括遺傳性自身炎症性疾病，如家族性地中海熱[FMF]）相似，這些綜合徵的特徵是由於多種相關突變（包括pyrin編碼基因的突變）引發的多系統炎症的無誘因發作。這導致核苷酸結合寡聚化結構域樣受體含pyrin結構域蛋白3（NLRP3）炎症小體和白細胞介素-1（IL-1）的持續啟用。此外，NLRP3的啟用可能是急性特發性心包炎首次發作的根本原因。秋水仙鹼透過抑制NLRP3啟用，減少下游促炎細胞因子的釋放，從而在FMF和複發性心包炎的治療中有效。
最近研究強調，心包的間皮細胞損傷可啟用NLRP3炎症小體，增強炎症反應，進而導致IL-1α和IL-1β的釋放，促進中性粒細胞、巨噬細胞和單核細胞的浸潤，加重心包炎症。這些機制為複發性心包炎的治療提供了新的靶點。
COX，環氧合酶；NSAID，非甾體抗炎藥；PG，前列腺素；TXA，血栓烷
複發性心包炎的診斷標準與急性心包炎相似，需滿足初次發作及以下四個特徵中的兩個：胸膜炎胸痛，吸氣或仰臥時加重；心電圖變化（如ST段抬高或PR段壓低）；心包摩擦音；或新出現/加重的心包積液。複發性心包炎的定義為在心包炎初次發作後經歷4~6周或更長時間的無症狀期後出現復發。
超聲心動圖可用於評估心包積液、心包填塞及心功能。對於診斷不確定的病例，CMR作為影像生物標誌物能夠提供形態學和血流動力學資訊，評估心肌受累並表徵心包組織。延遲釓增強（LGE）在心包炎症中高度敏感，常用於識別中性粒細胞浸潤、纖維蛋白和新生血管形成。對於接受抗炎治療的患者，LGE的減少通常與臨床改善相關。
結合CMR的影像指導治療已被證實能夠減少心包炎復發和類固醇使用量，並指導一過性縮窄性患者的治療。持續的炎症可能導致心包順應性喪失，表現為超聲心動圖上的縮窄性病理生理學特徵。心臟計算機斷層掃描（CT）則可提供心包鈣化資訊，幫助規劃對藥物治療無效的心包縮窄患者的心包切除術。
複發性心包炎的治療目標是減少炎症並持續緩解症狀。常見的誘因包括首次心包炎發作的治療不足或藥物減量不當，因此瞭解一線治療至關重要。
非甾體抗炎藥（NSAIDs）長期以來被視為心包炎患者的一線治療。關鍵臨床試驗顯示其在心包切開術後綜合徵患者中的高效性。典型的布洛芬初始劑量為600~800mg，每8小時1次，持續數週至數月。在臨床實踐中，高劑量NSAIDs（如布洛芬聯合秋水仙鹼）被證實有效。症狀改善和炎症標誌物（如C反應蛋白[CRP]）恢復正常後，NSAIDs應逐步減量，通常每2至4周減200~400mg。阿司匹林也可作為合併冠狀動脈或外周動脈疾病患者的NSAIDs的替代藥物，但目前沒有證據表明其療效低於其他NSAIDs，且在某些地區常被優先使用（無論是否合併血管疾病）。使用質子泵抑制劑進行胃保護也很重要。
秋水仙鹼被推薦作為急性和複發性心包炎的一線治療，與阿司匹林/NSAIDs聯合使用。通常初始劑量為每天0.6mg，每日1~2次，治療持續至少6個月。如果症狀和炎症標誌物改善，則患者可能會逐漸減少至0.6mg/天，然後0.3mg/天，並最終停藥。多中心試驗表明，秋水仙鹼可顯著降低複發率，並快速緩解症狀。初始治療持續3個月，若復發可延長至6個月。患者可能因胃腸道不適出現不耐受，此時應考慮減量。
低劑量皮質類固醇（如潑尼松0.2-0.5 mg/kg/d）可用於對NSAIDs和秋水仙鹼無效或不耐受的患者。類固醇可能暫時緩解症狀，但無抵抗單獨使用或大劑量，可能導致依賴性和副作用增加，並增加復發和延長病程的風險。臨床改善時，類固醇劑量應逐步減少，以避免復發。如果在減量過程中復發，應優先增加NSAIDs和秋水仙鹼的基礎治療。
對於少數即使進行了最佳藥物治療仍出現突破性症狀的患者，2015年歐洲心臟病學會指南推薦硫唑嘌呤和靜脈注射免疫球蛋白作為三線藥物，但證據主要來自單中心的回顧性研究和病例系列。它們在需要停用類固醇的合併自身免疫疾病的患者和類固醇相關不良反應的患者中可能更為有效。此外，在急性和複發性心包炎的活動性炎症階段，不建議進行鍛鍊。
複發性心包炎的治療正在經歷正規化轉變，尤其是新型靶向治療藥物的應用。IL-1拮抗劑，如利納西普（rilonacept）、阿那白滯素（anakinra）和goflikicept，已經被證明在管理複發性心包炎方面有效。
（1）利納西普
利納西普已獲得國家藥品監督管理局（NMPA）以及美國食品藥品監督管理局（FDA）批准用於治療複發性心包炎。利納西普是一種重組可溶性融合蛋白，可作為IL-1α和IL-1β的誘餌受體，能夠有效去除這些細胞因子，阻斷IL-1訊號傳導，從而減弱自體炎症反應。初步研究顯示其安全性和有效性，能夠緩解疼痛和炎症、減少類固醇依賴並改善生活質量。在RHAPSODY研究中，利納西普組的複發率僅為7%，而安慰劑組為74%。此外，該藥物可在7天內快速緩解疼痛和改善CRP。目前，建議利納西普的治療至少持續2年，逐漸減少用藥或由於高複發率考慮停用時可考慮新增秋水仙鹼，以應對可能的復發。
（2）阿那白滯素
阿那白滯素是一種IL-1α和IL-1β的受體拮抗劑，能夠減少自體炎症級聯反應。在AIRTRIP研究中，進行阿那白滯素治療的特發性皮質類固醇依賴性心包炎患者的複發率較低。國際註冊研究顯示，阿那白滯素與心包炎的複發率降低、急診就診和住院率減少相關。雖然關於阿那白滯素的最佳減藥方案資料有限，但一般建議應逐步減少用藥。
（3）goflikicept
goflikicept是一種新型藥物，作為異二聚體融合蛋白，能夠捕獲IL-1α和IL-1β。在初步研究中，goflikicept組沒有發生復發，而安慰劑組的複發率高達90%。儘管具體的治療持續時間和適當的減藥方案仍需進一步探索，goflikicept作為一種新型治療劑顯示出良好的前景。
複發性心包炎可表現為非炎症或自身炎症表型。初次復發後應進行長期大劑量NSAIDs（持續數週到數月）和秋水仙鹼（＞6個月）治療。若在大劑量抗炎藥治療期間或藥物逐步減量時出現第二次復發，應進行CMR和血清炎症標誌物檢測。若血清炎症標誌物（CRP >1 mg/dL）升高且CMR顯示心包LGE存在，則提示自身炎症表型，建議在第二次復發後儘早使用IL-1抑制劑治療。後續CMR可在6至12個月後進行，以評估炎症改善。對於非炎症表型患者（低或正常炎症標誌物和初始CMR無顯著LGE），可在秋水仙鹼背景治療下經驗性使用皮質類固醇（>0.25-0.5 mg/kg/d），並逐漸減量（每1-2周減少5-10 mg）。每當懷疑復發時，需進行超聲心動圖檢查。如果患者出現縮窄和心力衰竭的體徵，進行心臟CT以評估心包鈣化負荷。對於鈣化性縮窄性心包炎患者，因對藥物反應不佳，應考慮根治性心包切除術。
IL-1拮抗劑為複發性心包炎的治療開闢了新的前景，國際立場宣告強調了多模態心臟影像學和新治療方法的重要性。未來研究應關注幾個關鍵問題，包括在不同復發次數時何時開始使用IL-1拮抗劑、影像引導治療是否能為IL-1治療持續時間提供決策支援，以及複發性心包炎患者的活動量問題。回答這些問題將有助於深化對複發性心包炎的理解及其管理。
參考文獻
1. Karmali R, Kafil TS, Bayat A, Honnekeri B, Badwan O, Berglund F, Cremer P, Klein AL. Recurrent Pericarditis and Paradigm Shift in Cardiovascular Imaging and Targeted Therapeutics. JACC Adv. 2024 Sep 18;3(9):101194. doi: 10.1016/j.jacadv.2024.101194.