患者，女性，25歲，日前因胸痛複診。患者於一年前因胸膜炎胸痛放射至背部首次至急診就診，心電圖檢查示竇性心動過速，炎症標誌物升高：C-反應蛋白25.2 mg/dL（正常值<0.9 mg/dL）、紅細胞沉降率27 mm/h（正常值0-20 mm/h）。超聲心動圖顯示中等量環形心包積液，診斷為急性心包炎。初始治療方案為：秋水仙鹼0.6 mg每日兩次+布洛芬800 mg每日三次，同時限制心率低於100次/分。
使用該方案後患者症狀緩解，但嘗試減少布洛芬劑量導致患者胸痛復發並伴有炎症標誌物升高。後續檢查顯示，超聲心動圖提示心包積液接近消退，但心臟磁共振成像（CMR）仍顯示心包持續中度延遲釓增強（圖1）。
在討論後續治療方案時，由於有惡性腫瘤家族史（患者母親和外祖母分別在21歲和18歲時患宮頸癌，祖母和姨媽患乳腺癌），患者對白介素-1受體拮抗劑（IL-1ra）（anakinra）表示擔憂。然而，患者接受了適齡癌症篩查，並計劃接受進一步的遺傳學評估。
圖1. 該患者開始IL-1ra治療前的CMR檢查：初始CMR矢狀圖的相位敏感反轉恢復序列顯示心包增厚和環形心包積液（治療前，A）和中度延遲釓增強（非甾體抗炎藥和秋水仙鹼治療後，IL-1ra治療前，B）。箭頭描繪心包。
A. 繼續目前的治療方案，待標誌物及CMR顯示好轉後逐漸減量
B. 啟用IL-1ra，實際療程短於當前推薦療程，同時逐步減停當前治療方案
C. 啟用IL-1ra，實際療程按當前推薦療程，同時逐步減停當前治療方案
D. 行心包切除術
慢性複發性心包炎
可減少類固醇使用的IL-1ra（如阿那白滯素[Anakinra]、利納西普[rilonacept]）的出現改變了慢性複發性心包炎（ChRP）的治療格局。儘管IL-1ra可靶向抑制IL-1α/IL-1β通路，但其潛在的長期惡性腫瘤風險會影響治療決策，尤其是對於近期罹患癌症或有癌症家族史的患者。值得注意的是，AIRTRIP和RHAPSODY兩項臨床試驗均排除了近5年內有癌症病史的患者，這使得資料外推頗具挑戰，也給臨床醫生和患者在這一背景下使用IL-1ra治療方案帶來了不確定性。
這些擔憂主要源於IL-1在癌症生物學中的雙重作用。雖然IL-1最初被認為具有促腫瘤效應，但在某些情況下，IL-1可能反過來抑制癌症的發展。聯合抑制IL-1α/IL-1β可能會放大這一效應，但目前缺乏臨床證據來驗證這些細胞層面的擔憂。Fleischmann及其同事關於阿那白滯素治療類風溼關節炎的綜述顯示，由於全身炎症反應減輕，長期惡性腫瘤風險降低。儘管該佇列研究中淋巴瘤和黑色素瘤的發病率有所增加，但與阿那白滯素的因果關係仍無定論。雖然目前尚無沒有明確的指南建議支援在接受IL-1ra治療的患者中進行這類特定癌症的常規篩查，但對於具有顯著危險因素的患者應予以特別考量。
Bilal及其同事系統回顧了與長期使用IL抑制劑相關的惡性腫瘤風險，提示惡性腫瘤風險隨治療時間延長而增加。Schumacher及其同事對包括使用利納西普在內的相關研究進行的分析，報告了II期和III期試驗中前列腺癌和腿部鱗狀細胞癌的孤立病例。RHAPSODY試驗中也報道了1例鱗狀細胞癌病例。值得注意的是，上述事件均無需終止治療。
基於現有證據，長期使用IL-1ra似乎不會顯著增加惡性腫瘤風險。但研究結果的普遍適用性存在侷限性，例如隨訪時間不足（長期抑制IL-1可能會誘發有遺傳易感性個體的癌症）。雖然惡性腫瘤的診斷可能受到隨訪時間的限制，但在針對冷吡啉相關週期性綜合徵（CAPS）患者進行的72-96周利納西普治療的開放標籤研究中，未報告惡性腫瘤病例。目前尚難確定IL-1ra在此類情況下是誘發癌症還是僅作為無關因素。
對於既往有惡性腫瘤病史的患者，建議與腫瘤科醫師共同決策。這有助於權衡未治療的ChRP風險與癌症復發風險。由於資料有限，難以評估IL-1ra治療對癌症復發的影響，尤其是對頻繁發作的患者。然而，在某些情況下，腫瘤科會診對評估復發風險及增強合適患者使用IL-1ra的信心具有重要價值。
然而，對於有癌症家族史的患者，即使疑似有遺傳綜合徵（如本病例患者），上述建議可能並不適用。如果遵循特定癌症篩查指南，則可以向有需要的患者提供關於IL-1ra治療複發性心包炎的合理建議。對於超療程治療，需根據篩查發現的可疑病變進展與當前心包炎狀態進行個體化評估。此外，對遺傳易感人群採取癌症預防措施，可能會增加處方IL-1ra的信心。
參考答案：C
進一步基因檢測未發現序列變異。經醫患共同決策後啟用利納西普治療，患者在10周內成功停用布洛芬和秋水仙鹼且症狀未復發。治療期間，患者體力活動增加，CMR檢查顯示心包強化徵象減輕。持續密切監測癌前病變（尤其是乳腺癌和宮頸癌），治療1年後未發現相關異常。
心包炎是最常見的心包疾病，也是常見的非缺血性胸痛病因之一。通常患者經非甾體類抗炎藥（NSAID）和秋水仙鹼治療後病情良性且無復發，但仍有部分患者可能復發，甚至發展為縮窄性心包炎或心包填塞。
複發性心包炎是指臨床緩解至少4-6周後再次出現心包炎症狀。首次復發後，患者再發作風險高達50%，此類患者因胸痛、身心健康受損、睡眠障礙和工作活動減少等，其生活質量顯著降低。複發性心包炎通常與異常的先天免疫反應相關，可能是由於NLRP3炎症體複合物的不適當啟用，這是一種在感染或組織損傷時形成的多蛋白複合物。NLRP3炎症體啟用後會釋放促炎細胞因子，可能導致心包炎復發。抑制NLRP3炎症體或其下游細胞因子可以減弱這種反應。
複發性心包炎可能沒有特徵性心電圖變化或心包積液；炎症標誌物，如紅細胞沉降率和CRP水平升高也支援診斷；CMR檢查顯示心包延遲釓增強或T2加權訊號強度增加。
心包炎的治療方法包括NSAID、秋水仙鹼、皮質類固醇和其他類固醇保留劑、IL-1ra、心包切除術等。對於NSAID和秋水仙鹼無反應的症狀性複發性心包炎患者，可使用潑尼松（0.25-0.5mg/kg）治療。多次複發性心包炎患者的病程可能持續數年或更長時間，通常採用皮質類固醇治療，而IL-1ra可用於特定患者，作為減少類固醇用量的治療策略。在某些患者中，IL-1ra優於皮質類固醇治療。IL-1ra（如阿那白滯素和利納西普）適用於多次複發性心包炎且對秋水仙鹼耐藥或皮質類固醇依賴的患者。其中，利納西普已獲得國家藥品監督管理局批准，用於成人和12歲及以上青少年複發性心包炎的治療並降低心包炎復發風險。
信源：
1.Saraswati U, Bhalla JS, Klein AL. Recurrent Chest Pain in a Young Female Patient With Family History of Cancer. JAMA Cardiol. 2025 Jan 8. doi: 10.1001/jamacardio.2024.4823. Epub ahead of print. PMID: 39774791.
2.Cremer PC,Klein AL, Imazio M. Diagnosis, Risk Stratification, and Treatment of Pericarditis: A Review. JAMA. 2024;332(13):1090–1100.
3.Kumar S, Khubber S, Reyaldeen R, Agrawal A, et al. Advances in Imaging and Targeted Therapies for Recurrent Pericarditis: A Review. JAMA Cardiol. 2022 Sep 1;7(9):975-985. doi: 10.1001/jamacardio.2022.2584. PMID: 35976625.
