室間隔運動異常：容易視而不見的超聲徵象

室間隔是左、右心室共享的心室壁，其形態和功能不僅取決於其本身的收縮特性，還與左右心室之間的壓力階差有關。超聲心動圖評估室間隔運動，可用於很多心血管疾病診斷和血流動力學評估。

作者：孔令秋

來源：孔較瘦

一、正常室間隔運動

左右心室是一個功能上的合胞體，雖然室間隔是兩側心室的分界，但在功能上它更傾向於和左心室“配合”，故將其視為左心室壁的組成部分。正常人群中，室間隔始終保持凸向右心室。收縮期室間隔向左、向內運動，舒張期則向右、向外運動。這種運動模式可以保證左心室舒張、收縮。右心室的收縮功能，則更多依賴於心底-心尖的長軸運動。

許多疾病會產生異常的、矛盾的室間隔運動，通常被稱為“室間隔彈跳（septal bounce）”。超聲心動圖有助於評估室間隔運動及形態。相對於二維灰階影像，M型超聲心動圖時間解析度更高，可用於評估心臟結構的細微變化。

二、室間隔矛盾運動病因

室間隔矛盾運動，可見於心臟本身疾病，如缺血、電活動異常，也可以見於肺病疾病（哮喘、肺動脈高壓）等。不同疾病所致室間隔矛盾運動的形態、時相不同。透過超聲心動圖識別其矛盾運動特點，有助於確定病因（表-1）。

表-1 室間隔運動異常病因

三、室間隔矛盾運動

確定室間隔運動異常，首先區分室間隔彈跳和呼吸運動是否相關，再確定矛盾運動在心臟週期內的發生及持續時間（圖-1）。正常情況下，吸氣運動會降低胸腔內壓力，增加回心血量。患者存在心包填塞，由於心包腔內壓力升高，室間隔會在吸氣時凸向左心室。

圖-1 室間隔矛盾運動的診斷流程

舒張早期室間隔彈跳

該徵象曾被認為是縮窄性心包炎特徵性表現。心包增厚、纖維化甚至鈣化會導致心臟舒張受限。舒張早期心室充盈速度快，會導致心室內壓力迅速變化。由於右心室的充盈早於左心室，室間隔會被推向左心室而後又向右心室高頻、低振幅抖動（圖-2）。重度二尖瓣狹窄的患者，也會出現類似的室間隔運動異常：瓣膜狹窄導致左心室充盈受損，右心室充盈速度正常，故而在舒張早期，室間隔會向左側運動（圖-3）。

圖-2 縮窄性心包炎M型超聲心動圖檢查

圖-3 二尖瓣狹窄M型超聲心動圖檢查：瓣膜狹窄導致左心室充盈受損，舒張期室間隔向左側運動，系左右心室充盈不對稱所致（黃色箭頭）

收縮早期室間隔彈跳

收縮早期，左束支傳導阻滯患者會突然向左移，收縮時又右移的反常運動（圖-4）。這種現象也是室間隔彈跳的一種形式，被稱為室間隔閃動（septal flash）。

之前一直認為這種矛盾運動是被動的，但近年來的電生理研究認為，該現象可能是室間隔主動收縮的結果：收縮早期，左束支阻滯患者左心室尚未收縮，故心腔內壓力升高滯後於右心室，此時室間隔的主動收縮會導致其輕易地移向左心室。而當左心室遊離壁隨後收縮時，左心室的壓力明顯增高，室間隔再次被推向右心室側。這就解釋了為何左束支阻滯合併後壁心肌梗死的患者沒有室間隔閃動（圖-5）。

圖-4 左束支傳導阻滯患者，射血前期室間隔向左室運動（黃色箭頭），收縮期又向右室運動（紅色箭頭），由於三尖瓣開放比二尖瓣提前，心房收縮期再次出現室間隔向後收縮（綠色箭頭）

圖-5 室間隔閃動的可能機制：左束支阻滯時，室間隔主動收縮導致其移向左心室側，出現室間隔閃動現象；而當進行左心室後壁電刺激時（星號），後壁主動收縮，也出現閃動現象，此時室間隔閃動消失；這種現象提示室間隔閃動應該是室間隔主動收縮的結果

此外，室間隔閃動還見於右心室起搏（電機械分離）。其它傳導阻滯（右束支傳導阻滯、左前分支阻滯、左後分支阻滯）沒有室間隔閃動現象。

收縮早期的室間隔矛盾運動，也可發生於心外科術後的即刻。有些隨著時間推移會改善或消失，而有些可持續存在（圖-6）。超聲表現為：室間隔收縮期前向運動，且收縮期持續增厚。究其原因，可能包括以下兩種：外科術中切開心包，導致後者約束力不夠，類似情況見於先天性心包缺失的患者；另外一種可能是心外科術中的缺血損傷（後被多項研究證實不準確）。

收縮早期室間隔矛盾運動還可見於B型預激綜合徵。M型超聲心動圖中，大部分患者表現為收縮早期室間隔向後運動，隨後在收縮期再次向前運動。少部分患者僅表現為室間隔收縮前期向後運動。A型預激患者，沒有室間隔矛盾運動現象。

圖-6 心臟外科術後M型超聲心動圖檢查，收縮期可見室間隔向前異常運動（黃色箭頭）

全收縮期/舒張期異常運動

上述室間隔彈跳較為隱匿，需藉助M型超聲心動圖進行診斷。室間隔變平是指室間隔正常曲度消失。右心室負荷過重可導致室間隔變平。正常人的左心室在短軸切面上類似圓形，右心室負荷過重可使左心室變成“D”字型。一般用左心室偏心指數描述左心室的形態。正常人群中，左心室偏心指數接近1（圖-7）。

圖-7 偏心指數測量示意圖：選擇左心室短軸切面，分別測量平行於室間隔的左心室內徑（D2）及垂直於室間隔的左心室內徑（D1），偏心指數=D2/D1

右心室壓力負荷過重

肺栓塞、慢性阻塞性肺病、左心疾病（嚴重的左心瓣膜疾病）導致的急、慢性肺高壓可引起右心室壓力負荷過重。右心室壓力負荷過重患者中，收縮期及舒張期均可見室間隔左移，但以收縮期為甚，左心室偏心指數＞1；而右心室容量負荷過重時，室間隔左移主要發生於舒張期（圖-8）。在嚴重肺高壓患者中，甚至可以觀察到室間隔反弓（凹面朝向右心室），預示著預後不良。

圖-8 容量（上圖）及壓力負荷（下圖）過重時室間隔形態特點：容量負荷過重的患者，舒張期室間隔平直，左心室（左心室）被推擠成馬蹄形/D字形，收縮期室間隔會再次凸向右心室（RV）側，而壓力負荷過重的患者，室間隔始終凸向左側

右心室容量負荷過重

房間隔缺損、肺靜脈畸形引流、重度三尖瓣反流及瓦氏竇瘤破入右心可導致右心室容量負荷過重。舒張期右心室把室間隔推向左心室，致使其曲度變平；收縮期，左右心室間的壓力階差使室間隔再次移向右側，左心室恢復圓形（圖-9）。

圖-9 右心室壓力及容量負荷過重超聲檢查：圖A為右心室壓力負荷過重患者，M型超聲可見室間隔平直（黃色箭頭），吸氣後加重（紅色箭頭），二維超短軸切面可見左心室受壓，心腔呈D字形改變；圖B為容量負荷過重患者，舒張期可見室間隔平直（黃色箭頭），吸氣後加重（紅色箭頭）

呼吸相關室間隔矛盾運動

縮窄性心包炎的室間隔不但受壓力階差影響，還受容量變化影響。由於心包內的空間有限，一側心室容積增大會導致另一側心室容積減小，這種現象被稱為心室間的相互依賴（圖-10）。

與室間隔抖動相比（高頻，低振幅），呼吸相關的運動異常是低頻、高振幅的室間隔偏移：吸氣時，胸腔負壓下降，右心室充盈增加，室間隔被推向左側。呼氣時，左心室充盈增加，室間隔又被推向右側（圖-11）。然而，並非所有與呼吸相關的室間隔矛盾運動都和縮窄性心包炎相關，類似運動異常還可見於心包填塞。

圖-10 呼吸對室間隔的影響：縮窄性心包炎/心包填塞患者，吸氣時室間隔向左心室側移動，呼氣時呈相反方向（LV左心室，RV右心室）

圖-11 吸氣時室間隔移向左心室側（箭頭），收縮同時可見高頻，低振幅的室間隔抖動（圓圈，右上角為區域性放大影像）

四、總結

室間隔彈跳是一種常見的矛盾運動，其發生機制、時相及嚴重程度存在差異性。臨床醫生識別室間隔矛盾運動存在一定困難，但透過M型超聲心動圖，有助於識別細微的運動異常。室間隔受心功能、容量、心室壓力階差和電活動等綜合影響。室間隔彈跳會影響心臟力學，並進一步導致心臟整體效率和效能的變化。未來有必要進一步研究室間隔在心功能中的重要性。

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