哎，被醫院嫌棄了….

2025-04-22 10:19 越女事務所

圖：k5fuwa

聊一個大熱門，最近很多人關心。
戳中了大家心裡的隱憂。

有一位博主的媽媽得了癌症，先在大醫院治了一段時間。
回到老家再住院時——
卻被當地醫院拒收了。
有一家醫院說藥房沒她需要的藥，得去院外買。
不能報銷。
有一個醫院的拒收理由更“奇葩”：你有商業保險，所以我們不收治。
左一個問題，又一個問題，作為有醫保和商業保險的病人，就是得不到妥善接待。
大家很困惑——
保險公司幫付治病花銷，醫院應該歡迎才對呀。
為啥反而嫌棄？
因為這事不能按以前的“常理”來推測了

醫保大改了。
像博主媽媽這種情況，也確實有可能會讓醫院“出血”，損害到醫院利益——哪怕她買了商業保險。
一
為啥有這種奇葩情況呢？
現在很多地方病人住院，醫院會以DRG方式和醫保基金結算費用。
而醫保基金對錢看得很嚴謹。
簡單粗糙地科普一下——

DRG就是醫保設了個限額標準。
把類似的病分到了一個組裡，不同組有不同的支付標準。
醫院必須按這個標準來花錢，花剩了醫院可以自己留著。
但花超了醫保基金不會再幫病人買單，醫院得自掏腰包。
醫保局想用這種方式控制住醫保支出、想讓醫院不濫花錢。
把醫保的保命錢花到刀刃上。

那個限額標準是怎麼定的？

醫保局根據以往很多年的病例，總結出不同病種的歷史住院花銷、住院天數…等等。
…
當然，我這是非常簡單粗暴的總結，實際DRG有很多細節。
比如說醫院遇到特別複雜的、危重的、需要使勁花錢治的病怎麼辦？

也可以跳出標準，特事特辦的。
醫保局還是留了一些鬆動的口子，不是規定得那麼死板。
但總體來說，大部分人在大部分情況下住院，都要“標準化”的治療了。
不能想怎麼花錢、就怎麼花錢的。
醫院的收入跟“控制花銷的能力”掛鉤了。
二
聊到這裡，就可以回答開頭的問題了：
為什麼博主媽媽有商業保險，也並沒多花醫保的錢，卻被醫院嫌棄了呢？
因為DRG限制的不止是醫保內花銷，而是“住院總費用”。
把自費藥也管進去了。
這個規定來自醫保局的檔案：
醫保基金 DRG 應支付住院費用=∑〔（參保人員住院所屬 DRG 組的支付標準－全自費費用－先自付費用－起付線）×政策規定的基金支付比例〕
來源《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG) 分組與付費技術規範》

國家醫保局的官方公眾號“中國醫療保險”也發文解讀過——

也就是說——
只要你住院時選擇了醫保結算。
哪怕你後面可以自費、哪怕能找保險公司報銷，那看病花銷還是要受DRG限制。
一旦超支，醫院可能要面對醫保考核壓力。
收入會受影響。
壓力又會層層傳遞給科室和醫生，醫生的獎金也會被扣。

本來是看熱鬧，結果膝蓋中了一箭。

我想，開頭博主媽媽的情況應該就是這樣：
她雖然有百萬醫療險，但看病時是先用醫保結算的，那就受到了DRG的限制。
她在上一家醫院住院時用了靶向藥，這屬於新療法，估計就超出了限額。
再治就要醫院掏錢了。
所以醫生拒絕收治時會這麼說：
“大醫院把該收的都收完了，把商保的部分，把負擔都留給了我們”
三
聽起來有些焦慮。
DRG這種機制，是針對以往成熟的療法。
醫保充分考慮了各種情況，給出了費用標準，覺得大機率不會花超。
不會影響到大部分人。
但——
越是複雜嚴重的病，用到前沿技術和新藥物，以往的臨床經驗就越少。
就容易受限制了。
以往自費部分能用醫療險全部覆蓋了。
但現在想治得好、治得全面，就沒那麼簡單了。甚至想自費也被限制，很多需求被限制。
這屬於改革中的問題，只能繼續改革來解決

比如醫保局說了，它以後會定期更新DRG的分組目錄。
不斷把新的臨床經驗和資料納入進去。
動態調整、動態適應新情況唄。
以及——會給危重病、新療法開一些口子。
真遇到必須多花錢的病例，醫院可以找醫保局“特例單議”，協商談判之類的。
比如像保險公司，能不能針對DRG，再最佳化一下產品？
把院外購藥再放寬一些；
把原本可以住院的，但現在必須在門診解決的治療也覆蓋到保障裡；
能不能把免賠額再放低一些？
。。。
等等吧。
那像我們自己，在催保險公司最佳化產品的時候，可以用腳投票。
誰最佳化得好、最佳化得快，我們就買誰的產品。
。。。
如果手頭更寬裕，也可以買中高階醫療險。
反正一開始就選擇完全自費治療，不用醫保結算。
就能完全繞過DRG的限制了。
但——
相應的花銷，也會高不少


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