一位服用維拉帕米長達十年的高血壓患者，因COVID-19陽性聯用奈瑪特韋/利托那韋數日後，引發完全性心臟傳導阻滯和休克，陷入危機。最終患者確診為維拉帕米中毒，透過液體復甦、升壓治療及鈣劑拮抗，患者成功脫險，心律恢復正常。這一罕見病例揭示了多重用藥中潛藏的藥代動力學風暴，提示在COVID-19治療中需高度警惕藥物相互作用，尤其是對長期服用維拉帕米及合併肝腎疾病的患者，避免可預防的嚴重併發症。
患者，女，58歲，因咳嗽、氣促伴噁心就診。
入院前近一週，患者於家中檢測COVID-19結果呈陽性，並自行到急救診所就醫，接受奈瑪特韋/利托那韋治療。數日後，患者因服藥期間症狀加重至醫院就診。患者自述近3日下肢水腫加重，遂自行將呋塞米用量增加一倍。患者否認端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難或體重增加。急診科查體顯示患者血流動力學不穩定，脈率34次/分，血壓75/ 39 mmHg，經4L鼻導管吸氧下的血氧飽和度為95%。體格檢查發現患者嗜睡，心動過緩和雙肺滿布哮鳴音，未聞及心臟雜音。
患者既往有2型糖尿病、肥胖、高脂血症、高血壓、代謝功能障礙相關脂肪性肝肝炎繼發肝硬化、慢性腎臟病以及既往已治療的萊姆病病史。
患者每日用藥包括螺內酯（50 mg）、維拉帕米（180 mg，每天2次）、呋塞米（40 mg，每天1次）、乳果糖（20 g/mL）、利福昔明（1100 mg）、二甲雙胍（1000 mg）和重組人胰島素注射液 U-500胰島素（15 U，每天2次）。患者因預防性治療偏頭痛和控制高血壓，持續服用維拉帕米（180 mg，每天2次）已逾10年，劑量未作調整。
患者就診時存在心臟傳導阻滯，因此初步鑑別診斷包括與既往萊姆病感染史相關的萊姆心臟炎，或COVID-19感染後遺症（如心肌炎）。然而，在綜合考慮患者奈瑪特韋/利托那韋的用藥時間、急性腎損傷以及符合維拉帕米中毒的臨床表現後，高度懷疑患者為維拉帕米中毒。
實驗室檢查異常結果包括：乳酸4.3 mmol/L；肌酐1.89 mg/dL（基線值1.1 mg/dL）；血紅蛋白9.7 g/dL；高敏肌鈣蛋白35 ng/L；鉀5.2 mmol/L；鎂2.2 mmol/L；促甲狀腺激素為2.780 mIU/mL。COVID-19聚合酶鏈反應（PCR）檢測結果為陽性。胸部X線檢查未見明顯異常。患者拒絕接受經胸超聲心動圖（TTE）檢查。12導聯心電圖顯示間歇性完全性心臟傳導阻滯伴交界性逸搏心律，以及新發右束支傳導阻滯（圖1）。
患者接受2L液體復甦後仍持續低血壓，需短暫使用靜脈輸注去甲腎上腺素維持血壓。經多學科會診後，予葡萄糖酸鈣2g靜脈給藥，並於胸骨前區及後背放置體外起搏電極片。在完成葡萄糖酸鈣治療約30分鐘後，患者出現交界性心動過緩伴持續性右束支傳導阻滯（圖2）。次日上午，經支援治療後患者心律轉復為正常竇性心律，傳導異常完全消失（圖3）。住院期間未再出現其他異常情況，腎功能及低血壓狀況逐漸改善，未再發心律失常。短期住院觀察後，患者出院居家休養，後續安排初級保健醫生及心臟專科醫生隨訪。
患者住院3天后病情穩定出院，維拉帕米於出院後停用。出院3個月後，患者開始服用地爾硫䓬180mg每天2次，症狀未再復發。鑑於此次心臟毒性具有自限性，預計無需進一步干預治療。近期門診記錄顯示患者恢復良好，但對其多重用藥可能導致的藥物相互作用仍感焦慮。
文獻中關於維拉帕米藥物相互作用導致中毒的報道較為罕見。本文病例提示臨床醫生，對正在服用維拉帕米（尤其是合併腎功能不全）的患者需要使用奈瑪特韋/利托那韋時，需特別警惕其可能引發的嚴重併發症。
在分析本案例過程中，醫生採用包含10個問題的諾氏評估量表（Naranjo Scale）評估藥物不良反應的真實可能性，最終得分為6分，提示該反應屬“可能”級別。儘管該量表存在某些不適用於本案例的侷限性，但醫生認為其有助於進一步明確藥物相互作用特徵。支援藥物相互作用的諾氏評分證據包括：該藥物反應存在文獻記載的相互作用、反應時序符合邏輯、停藥治療後出現臨床緩解，且不良事件經心電圖等客觀證據證實。量表問題5要求考慮其他潛在病因——COVID-19心肌炎亦可解釋該患者的肌鈣蛋白升高及完全性心臟傳導阻滯。遺憾的是，患者拒絕接受TTE檢查。由於缺乏TTE或心臟磁共振檢查，無法完全排除COVID-19心肌炎病因，故在諾氏量表評分中作為減分項予以考量。
維拉帕米是一種非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可抑制L型電壓門控鈣通道。該抑制作用可導致心肌收縮力降低、心臟傳導速度減慢及外周血管擴張，臨床常用於高血壓及心絞痛治療。其毒性反應主要表現為心血管系統併發症，包括心動過緩、低血壓及傳導異常（如竇性停搏、莫氏I型房室傳導阻滯或伴交界性心律[包括交界性心動過緩]的完全性心臟傳導阻滯）。本病例中，患者出現的低血壓與完全性心臟傳導阻滯伴交界性逸搏心律，均為維拉帕米中毒的潛在徵象。
維拉帕米經在肝臟中經歷廣泛代謝，主要透過細胞色素P450（CYP）酶系統代謝，其中最主要的代謝酶是CYP3A4、CYP3A5和CYP2C8，僅有不足5%以原型經尿液排洩。值得注意的是，維拉帕米本身是CYP3A4的強效抑制劑。而奈瑪特韋/利托那韋中的利托那韋則是臨床使用的強效CYP3A4酶抑制劑之一。在本病例中，維拉帕米代謝所需的CYP3A4同時受到維拉帕米自身和利托那韋的雙重抑制，導致患者血清中維拉帕米有效濃度升高。另一個值得探討的毒性加重因素是該患者的基礎肝功能。患者早在十餘年前即被診斷為代謝功能障礙相關脂肪性肝炎肝硬化，期間出現過肝性腦病和腹水等併發症。患者自述規律服藥並定期接受肝病專科隨訪，篩查和影像學檢查也按時完成。其既有的肝功能異常可能加劇了維拉帕米與奈瑪特韋/利托那韋之間的相互作用。此外，對於存在腎功能損害（如本例合併急性腎損傷）的患者，腎臟排洩在維拉帕米清除中的作用可能更加突出。這主要源於腎小球濾過率下降導致的藥物排洩減少，以及可能伴隨的藥物分佈改變。因此，腎功能不全患者即使接受標準劑量治療，其血清維拉帕米濃度升高的風險顯著增加，更易出現毒性反應。綜上，本例患者因藥物代謝和排洩途徑同時受損，最終導致維拉帕米達到毒性濃度。雖然奈瑪特韋/利托那韋說明書中已提及該相互作用，但由於降壓藥與抗病毒藥物的作用機制看似無直接關聯，臨床實踐中仍存在意外聯用風險，且這種風險易被忽視和低估。
值得注意的是，對於維拉帕米中毒，目前尚未形成被廣泛認可的治療模式。如本病例所示，臨床可透過給予葡萄糖酸鈣拮抗鈣通道阻滯效應，並應用血管升壓藥維持血流動力學穩定。對於症狀性心動過緩可使用阿托品，利用大劑量胰島素的正性肌力作用，以及採用親脂性乳劑結合親脂性維拉帕米。在重症病例中，可能需要實施心臟起搏、氣管插管甚至體外膜肺氧合（ECMO）等高階生命支援手段。
臨床醫師應警惕COVID-19患者使用諸多新型藥物及療法可能產生的副作用與併發症。目前，關於奈瑪特韋/利托那韋與維拉帕米相互作用的病例報告罕見。雖然維拉帕米中毒多由非意外過量導致，但本例展示了兩種看似無關藥物因藥代動力學相互作用引發潛在致死風險的罕見案例。本病例為奈瑪特韋/利托那韋與維拉帕米藥物相互作用提供了例項，以期進一步降低可預防的發病與死亡。
信源：Evan Offord, Michelle Nabi, Michael Mankbadi, etal. Complete Heart Block Triggered by Nirmatrelvir-Ritonavir and Verapamil. JACC: Case Reports, Volume 30, Issue 8, 2025, 103238, ISSN 2666-0849. https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2025.103238.