2025.01.16
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導讀：2025年，健康險行業將經歷怎樣的期望、爭執或失落？
來源 | 健聞諮詢
2024年，是自2021年商業健康險增速下降後，有所回暖的一年。
復甦的三年裡，2020年1月曾由原中國銀保監會等13個部門聯合釋出的《關於促進社會服務領域商業保險發展的意見》中，定下“明確力爭到2025年，商業健康保險市場規模超過2萬億元”的樂觀目標，卻鮮少被業內提及。
2024年，商業健康保險保費規模最終以9700億元左右收官。到2025年，即使維持2024年7%左右的增速，健康險也只是突破萬億規模。
“2025年，健康險做到2萬億的市場規模是不可能的。”這幾乎是所有商業健康險從業者對新一年的首要共識判斷。
但市場並非沒有好訊息。
2024年，政策端和公立醫院端釋放出的鬆動和利好訊號，是過去5年最多的。
過去一年，公立醫院不再高冷，“迎商保進門”——設定商保科，商保陸續進入公立醫院完成一站式結算，與保司合作開發單病種的帶病體保險；一些城市開放醫保資料幫助健康險產品開發和精算，開放個賬購買健康險產品；2024年12月的全國醫療保障工作會上，國家醫保局在明確了2025年工作任務時，共7次提到“商保”，而上一年度這一數字為0。
一位在醫保部門工作了20餘年的工作者感慨，“醫保只能保基本，未來一定會形成多層次保障體系，每個人都需要看到這點，認清這點。”
宏觀面上，健康險市場一片藍海蓄勢待發。
中觀面上，過去5年商業健康險市場發生的巨大變化，也暗藏著2025年的去路——重疾險進入存量時代；以百萬醫療險為代表的醫療險持續內卷，僅保健康體的醫療險已經到頂，開發可保帶病體的產品方能開啟局面；惠民保異軍突起；護理及失能險快速發展。
到了微觀面，各家保司正在從當下的市場需求和群體焦慮中，以期尋找業務的新增長點。
2024年，集採落地進而引發的“進口藥退出公立醫院潮”，催化了市場對外購藥的需求，一大批相對平價的中端醫療險應運而生。健康險從業者已經感到水溫變暖，這一需求將在2025年持續釋放。
至於此前在角落中、尚未成為增長主力的中端醫療險、帶病體保險、護理險等產品，業內判斷也有望成為2025年健康險的新增量。
海通證券資料顯示，商業健康險目前主要覆蓋15%的健康人群，輕症、中症都是廣闊的藍海市場。以2022 年為例，基本醫保基金收入 3.1萬億元，支出 2.4萬億元；商業健康險保費總收入 8,653億元，賠付金額 3,600億元。基本醫保籌資水平是商保的 3.5 倍，提供的保障是商保的 6.8 倍。健康險產品多樣化不足，比如缺少老年人產品、以癌症為主、長護險少等，慢病覆蓋率低，真正意義上的非標體保險（如慢病類保險）也尚未出現，市場對這類產品的需求很高。
市場需求的刺激下，健康險產品正如雨後春筍般湧出。但是能否真正吸引參保、維持較長時期內的增長，保司的箇中艱難，冷暖自知。2025年，健康險行業將經歷怎樣的期望、爭執或失落？
展望：百萬醫療險內卷，中端醫療險元年
2025年，總保費終將突破一萬億元。新的一年裡，誰能承擔主增長的重擔？
根據中國保險行業協會資料，近幾年，健康險的四大門類增速有升有降：以重疾險為代表的疾病險保費連年下降；自2022年起每年保費規模基本維持在4000億出頭後，醫療險的保費就開始了緩慢增長的趨勢；護理險保費規模近兩年翻倍；而尚處於萌芽階段的失能險增速並不穩定。
多位商保人士向《健聞諮詢》表示，重疾險已經進入存量市場，惠民保的保費將不會有明顯增長。2025年，護理險或將開啟快速發展的元年，護理及失能險的總保費有望超過千億元，但健康險保費增長的主力仍是醫療險。
作為增長主力的醫療險，可靠的依舊是“百萬醫療險”產品的升級迭代，吸引參保；以及中端醫療險產品陸續推出後，滿足人們的自費藥、外購藥需求，從而觸發保費增長。
“百萬醫療險”透過內卷升級，就能吸引更多人參保，帶來新增量嗎？
太平洋保險一位健康險從業者劉卓感嘆，“健康險的任何一個增長點都面臨著銷售的問題，每個銷售渠道都已經走到了內卷的地步。現在網際網路平臺的增量多一些，但健康險的銷售一旦轉到線上，大家都開始卷價格、責任和理賠範圍。”
卷賠付、卷責任、卷續保是百萬醫療險的“基本操作”。
眾託幫聯合創始人兼總經理龍格介紹稱，百萬醫療險升級迭代最常見的做法，一是增加外購藥責任和服務，二是設計成零免賠。他指出，“原來大多數百萬醫療險的起付線在1萬元左右，現在越來越多的保險產品設計成零免賠，規定0～1萬醫療費用報銷30%～70%的都有，最高報銷比例甚至達到80%。”
有業內人士認為，外購藥責任只是一個短期的刺激因素，並不能改變百萬醫療險在存量市場裡打轉的局面。“基本上所有的百萬醫療險都在加院外藥責任，是因為它一定程度上回應了客觀的需求，也許會有一些增量，但並不能成為長期的增長點。”該人士稱。
在市面上，一些百萬醫療險增加了外購藥責任，以及在公立醫院國際部、特需或私立醫院報銷的責任，將產品升級為平價的中端醫療險。劉卓解釋稱，“現在年保費在3000～5000元，甚至在1500元以上的產品都被叫做中端醫療險。”
在龍格看來，“2024年是平價中端醫療險的開端，2025年這類產品會更普遍，絕大多數保險公司都會推出中端醫療險產品。”
他算了一筆賬，原來百萬醫療險的人均保費只有500元上下，升級後人均保費在2000元上下，目前雖然沒有公開的保費資料，但一定會明顯增加。因為大多數做健康險業務的保司都涉及該品類業務，保費會自然上浮。
中端醫療險的盤子究竟能做多大？仍然要打一個問號。
經濟下行壓力加大的環境下，作為消費類產品的健康險購買力下降，支付能力相對強的“中端”人群本就有限。
更重要的是，即使是中端醫療覆蓋的特需部門，只要理賠案件中有醫保支付，仍然受醫保DRG束縛。劉卓解釋說：“在實際落地中，商保賠付和個人支付屬於同一類費用，在藥品使用和醫院核算DRG費用時，商保並不能例外。”也就是說，“進口藥退出公立醫院潮”的焦慮下，中產即使購買了中端醫療險，有的藥可能仍然開不了。
一位健康險負責人張思源直截了當地指出：健康險要有一個突破性的發展，要回答的是“客戶需要怎樣的商業健康險？”“保司想賺客戶的什麼錢？”。
“現在大部分保司想賺的是不會賠的錢，所以要找最健康的人，提供一些看上去很好但使用率很低的服務，老百姓最終是不買賬的。” 他認為，醫療險並不應該僅僅是事後醫療費用的報銷，更應該是使用者健康醫療的解決方案。
帶病體保險艱難開局，誰能拔頭籌？
百萬醫療險、重疾險的市場規模，已經到頂了。不過，圍繞帶病體保險的行業爭論也早已存在多時。
帶病體保險難做是從業者的共識。一位資深保險從業者甚至提出，帶病體保險、老年保險挑戰了保險的大數法則，屬於是偽概念，在實踐中往往透過提高理賠門檻來限制風險。
“例如某專業健康險公司推出的老年醫療險，將免賠額設定為2萬，基本把99%的客戶都擋在門外。”他指出。
在南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來看來，要解決參保的問題，帶病體保險的出路是以團險的模式分散風險，類似美國商業健康險大多是來自團險渠道。但在實踐中，由於國情不同，很多中小規模保司可能難以負擔商業健康險的運營成本，這一道路目前還不是成熟的解法。
根據麥肯錫資料，2020年我國帶病體保險保費約為500億元。經歷幾年發展，目前市面上大量所謂的帶病體保險，實質上是健康體與帶病體“共濟”的百萬醫療險。
這些保險產品的共同特徵是“寬健告”或“免健告”。換句話說，就是保司對投保人的健康告知要求降低或者沒有要求，但在除外責任、免賠額等方面做出了具體的限制。
比如，中華財險的“藍鯨百萬醫療險”是投保限制最少的產品之一，不限健康狀況，帶病體也能投保，免賠額為1萬（可選5千），但該產品不賠付既往症，及其併發症的醫療費用。太保產險的“太健康2.0”產品設計思路卻相反，這款產品賠付一般既往症的醫療費用，但是卻除外了11種重大既往症的賠付責任，並且將免賠額設定為2萬元。
《健聞諮詢》梳理發現，可保一般既往症、除外重大既往症是大多數“免健告”百萬醫療險的選擇，各家保司的產品差異主要體現在保費和除外責任上。
據不完全統計，眾安保險、太保產險、太保健康、平安健康、人保健康、泰康線上、中華財險等公司都推出了相關的健康體與帶病體“共濟”的百萬醫療險。
眾安線上的“眾民保”保費相對較低，0～30歲人群投保基礎版產品的年保費為168元，遠低於其他同類產品。例如平安健康的平安e惠保最低年保費為416元。
因此，“眾民保”在業內被認為是一款“大膽”的產品，投保限制少、保費低。據龍格瞭解，眾民保是目前保費規模最高的一款“免健告”百萬醫療險，“眾安的這款產品大約賣了2～3個億元，最多時有100多萬人投保，因為價格比較普惠，被看作是一個類似於有費率的、純商保的全國版惠民保。”
在龍格看來，此類可保帶病體的保險產品借鑑了惠民保的思路，“一旦帶病體也可參保，保司很難識別風險、做風險管理，所以只能把它做得很普惠，吸引更多人投保從而形成規模效應，均衡一下風險。這樣保險公司最起碼不至於虧錢。”
上述產品大多是百萬醫療險的升級，而真正專門針對帶病體的保險產品，則顯得舉步維艱。
所謂真正的帶病體保險，保的是“帶病體未來的嚴重程度”，例如腫瘤復發險、針對結節患者或慢病患者的產品、重疾醫療險等等。
目前各家保司做得最多的是腫瘤復發險，其中乳腺癌復發險是最大的一個品類，全國的年保費大約有一億元。劉卓進一步解釋稱，“乳腺癌復發是一個很少的人群，已經到了疾病的終末期，但它有很確定的銷售場景，比如剛剛做完手術的患者，擔心有20%的複發率，這個產品是有銷售場景的。”
目標人群為疾病早期患者的帶病體保險產品，困境在於銷售成為堵點。
劉卓談到一款針對肺結節患者的帶病體保險，他瞄準的目標人群就是有肺部結節、有肺癌風險的患者。患者參保後，保司為患者提供肺癌防治的健康管理服務，提高結節患者的依從性，從而控制患者疾病發展到終末期產生的賠付。
但他的困擾是，這些帶病人群集中在醫院，醫院渠道是帶病體保險最大的銷售場景，但在合規風險下，保險公司無法在醫院推廣保險產品，只能選擇“曲線救國”，扮演提供服務的角色跟醫院接觸。“我們目前相當於是把保險化作了服務，比如說跟醫院共同研發對專病人群管理的線上線下+智慧AI的服務包，由醫院協同推廣，這樣對肺結節人群的防控更精準。”
專門針對“三高”等慢病患者的帶病體保險更加艱難。“寬健告”、“免健告”的百萬醫療險大多包括對慢病的賠付，一定程度上擠佔了它們的生存空間。
多位商保人士一致認為，目前市面上，幾乎是沒有一款真正做得好的慢病保險產品。“慢病保險既要做風險管理，還要做健康管理，現在各家保司還在探索慢病的健康管理。”
在張思源看來，服務或者說管理，會越來越被凸顯為醫療險的核心競爭力，醫療險的發展不能只看眼前的保費數字，而是應該深入健康醫療生態透過支付力量，做資源連結者、效率推動者，否則醫療險其實沒有靈魂。
增速高達100%後，長護險的春天還有多遠？
一個值得關注的資料是，人身險公司在2022年、2023年長期護理保險的增速分別達到157.4%和124.1%，在四大健康險險種中增速最快。
商業護理險未來是否有望發展成為繼重疾險、百萬醫療險之後的第三大標杆產品？
龍格對此態度樂觀，他認為2025年隨著社保第六險政策正式出臺，或將帶動商業長護險進入快速發展的元年。“在過去三年，護理險和失能險的保費增長翻倍，2024年估計在800億元～900億元，今年基本上可以預測能過千億。”
朱銘來對護理險的未來發展空間也較為看好。“2025年國家的長期護理保險就要在全國實施，目前每個月大體能報銷1500元～2000元。對於一個重度失能的人來說，這個數字是遠遠不夠的，其中還是有大量自費專案的空間，這是商業護理險可以及時跟進的，也是未來發展的一個潛力。”
不過業內也並非一片樂觀。
有保司人士認為，目前各家保司都積極推出了護理類的保險產品，可以在短期內形成刺激。但是商業護理保險的商業邏輯仍不通順，長期來看難以成為持續的增長點。
一位健康險資深人士指出，護理險跟健康險一樣，存在長期險和短期險的問題。一年期產品的基本邏輯是，讓健康的人支付當期需要護理的人的護理成本，而長週期的護理險是用自己攢下來的錢支付未來的護理成本。
“這兩個邏輯都有問題。”
該人士進一步解釋稱，社保的長護險採取的是短期邏輯，如果每年都參與投保，在幾十年後身體出現變化就可以得到護理。但在商保領域，保司建立並經營一年期護理險市場的難度極大，需要整個行業的合力。
劉卓也認為，商業護理險的市場教育難度極大。“例如在美國，護理險是需要年輕人買的，35歲買比較合理，如果50歲再買護理險就會相當昂貴，但你要怎麼說服35歲的健康人買護理險？目前政策導向是以居家護理為主，但現在連社群護理的產業模式都還沒有出來，商業護理險的不確定性極高。”
長期險邏輯的護理險則有通貨膨脹的風險。前述人士表示，“假設說一年存5萬元，二十年存了100萬，當身體需要護理的時候，這100萬夠支付護理成本嗎？哪家保險公司都不敢打包票。”
基於這些風險因素，市面上真正的商業長護險實際上極少，絕大多數是以附加險的形式存在。
朱銘來介紹稱，2023年3月起開展了人壽保險與長期護理保險責任轉換業務的試點，允許把壽險產品轉化為長期護理的責任，“現在的商業長護險要麼附著在重疾險上，要麼附著在分紅險上，例如分紅型的壽險或年金險，從而控制風險。”
劉卓對此直言不諱，“我們公司也出了長期護理險，但都是有現金價值的。跟壽險一樣，賣的不是風險保障，而是理財。”
商業長護險的發展得“先有社保”已成共識，從零做起的商業長護險的銷售會是一個漫長的過程。
因此，龍格提出了另一套思路，認為長護險未來也需要建立多層次保障體系，構建一套以社保為基礎，由普惠型長護險和商業長護險補充支援的體系。在他看來，理想的情況是“可以做一個類似惠民保的普惠型長護險，由多家保險公司共保，允許用醫保個賬支付，政府做信用背書。”
商業長護險、可保帶病體的醫療險、中端醫療險……商業健康險在2025年的增長點似乎至少比2024年樂觀，究竟哪些是短期的刺激，哪些又代表了未來的方向，未來一年的發展或許能給出更靠近真相的答案。
（劉卓、張思源為化名。）
微信編輯 | 生產隊的驢（拉磨版）
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