*本文為「三聯生活週刊」原創內容
主筆｜黃子懿 張從志
2024年10月，上海一位叫沙白的女士因罹患紅斑狼瘡導致腎衰竭，在父親的陪伴下遠赴瑞士相關機構，終結了自己的生命。同年12月初，86歲的著名作家瓊瑤女士也在臺灣新北市的家中主動結束了生命。
兩位不同年齡、不同身份的女士的先後死亡，掀起了人們有關“何為善終”的大量討論。很多聲音再次關注到了安樂死及其在中國的合法化問題，認為在老齡化程度逐漸加深的情況下，放開安樂死、將之合法化或將是一個可以考慮的路徑。
中國臺灣女作家瓊瑤
事實上，中國民間對於安樂死的討論由來已久。1986年在陝西漢中，一位名為夏素文的婦女因肝硬化腹水在住院時多次昏迷、陷入病危狀態。其兒子王明成在向主管醫生蒲連升確認治療無望後，因不忍心母親再受病痛折磨，再三請求蒲連升給母親實施了安樂死。很快，當地檢察院以故意殺人罪對王明成、蒲連升提起公訴，後經最高人民法院討論後認為，安樂死的定性問題有待立法解決，該案最後依照《刑法》第十條規定，對蒲、王的行為不作犯罪處理。這一案件在當年引起了各界大討論，但多年以來，安樂死合法化的問題一直懸而未決。母親去世17年後，王明成罹患胃癌晚期，因不堪病痛折磨，再次發出想要安樂死的呼聲，但這一次醫院因未有法律依據表示了拒絕。王明成在2003年8月於病痛中去世。
這些當事人的選擇，涉及法律、道德、情感等各個層面，也折射出安樂死自誕生之日起就伴隨的爭議。這或許也是為什麼，即使不斷有全國人大代表在近年的“兩會”呼籲為安樂死立法，官方一直保持謹慎的原因。從如今沙白、瓊瑤女士之死掀起的熱度來看，已經有越來越多的人在思考，在一個老齡化社會，我們應該如何實現“善終”？當生命因無法逆轉的疾病或衰老走向死亡，我們是否有選擇自己死亡方式的權利？
但是另一方面，這是否說明我國當前已有了安樂死的民意基礎？安樂死合法化又需要怎樣的社會基礎和客觀條件？面對疾病的痛苦與死亡，它是否又是唯一的解法？為此，我們專訪了中國醫學科學院北京協和醫學院人文學院副教授、生命倫理學研究中心研究員張迪，他常年從事臨床倫理與衛生政策等領域的研究。
張迪認為，在滿足所有符合安樂死的前提條件下，應允許個人透過儘可能無痛的方式結束自己的生命。但安樂死在倫理學可以得到辯護，並不等於我們現在就可以將其合法化。合法化還需要更多前提，而從這個意義上講，我國還不併具備安樂死合法化的成熟條件。並且，安樂死也並非是臨終問題的唯一解法。相較於合法化安樂死，大力推動和發展安寧療護使其讓所有人可及才是當下的首要目標，而這也是安樂死合法化的最大前提，這個順序不能顛倒。
三聯生活週刊：最近半年來，瓊瑤女士、上海沙白女士的死亡引起了很多有關安樂死的討論，但也有人指出沙白女士在瑞士進行的並非安樂死，而是協助自殺。安樂死、協助自殺、協助死亡之間有什麼區別？怎麼定義和區分這三者？
張迪：首先我們應該把概念理清楚。安樂死（Euthanasia）的詞源源於希臘語的“好死”（希臘語：εὐθανασία），大致相當於英語的good death（好的死亡）。
只有符合如下全部必要條件，才能夠稱一個人的死亡為安樂死。第一，患者本人得了不治之症，有充分證據證明患者正遭受難以忍受的極端痛苦或不可逆的昏迷，且已有的任何手段之下無法緩解。第二，患者的死亡必須要有醫護人員的協助，後者要麼直接導致患者死亡或與患者的死亡存在因果關係，如協助其自殺；第三，醫護人員希望患者死亡的首要原因是解除其痛苦或不可逆的昏迷；第四，在醫護人員協助的前提下患者的死亡應儘可能的無痛。只有滿足了這些，才構成了安樂死的充分條件。
狹義上的安樂死是指醫護人員直接導致患者死亡，如由前者向患者體內注射藥物。廣義上的安樂死則包括了協助自殺（assisted suicide）或協助死亡（assisted dying），這後二者本質上是可以畫等號的。廣義與狹義安樂死最重要的區別是，安樂死是醫護人員透過注射等方式直接導致患者死亡，最後一步是由醫護人員來完成的；協助自殺或協助死亡是醫護人員只為患者提供了實施的方式和手段，如開具致死性處方藥物，但最後一步是由患者自己來完成的，即自己選擇何時吃下藥物甚至是否真的要吃下。從這個意義上講，沙白女士是符合協助自殺特徵的。協助自殺或協助死亡往往要求患者必須為有決策能力的成年人，廣義上也稱為自願安樂死。而針對新生兒或嬰幼兒患者，或昏迷且此前沒有表達過安樂死意願的患者，對他們實施安樂死屬於非自願安樂死，這些也是非常具有爭議的。
廣義上的安樂死目前已在一些歐美國家合法化
三聯生活週刊：從生命倫理學的角度而言，當一個人確實得了不治之症、被病情折磨得很痛苦的時候，是否有申請終結自己生命的權利或合法性？
張迪：這個目前都是一個有爭議的話題。大部分國家目前都不會透過立法賦予一個人這樣的權利的。
有些聲音認為，一個人當然有這樣的權利，為什麼？根基在於一個人有權利來解除自己的痛苦，尤其當痛苦無法忍受的時候，支援透過立法賦予人選擇無痛苦死亡方式的權利。另外，很多支持者認為，這是在尊重一個人的自主性、尊重其對自己生命和身體的控制。並且，世界上並不存在一個單一且普適的“有價值的”人生，通常是患者自己最瞭解自身的生命價值和人生意義。作為一個理性的人，他能依據自身的情況、信念和價值觀，做出最符自身利益的選擇。
反對的聲音就會認為，一個人的身體不完全屬於自己，一個人的自主性、對身體的控制都是有限度的。在一個人的所有權利中，生的權利是最重要的，生而為人也是有尊嚴的，自己結束生命是對於自我尊嚴的一種破壞，也是對親友、家庭等的傷害和不負責任。還有的反對聲音就主要是訴諸宗教教義，無論是基督教還是天主教，都認為自殺是錯誤的，因而反對安樂死和協助自殺。
所以我們會發現，即使是安樂死已合法化的國家，在透過立法提案的時候爭論的激烈程度也是非常大的，可能就幾票、幾十票之差，並非都是壓倒性優勢。就我個人而言是比較偏向支援：如果一個人確實被病痛折磨得極端痛苦且窮盡了任何醫療手段和社會支援都無法緩解的話，如果他認為的自己生命和生活已完全沒有任何質量，在符合安樂死的所有必要條件之下，選擇安樂死是可以獲得倫理學的辯護的。
《人世間》劇照
三聯生活週刊：這種痛苦的程度應該如何衡量呢？以患者的主觀感受為主，還是以醫學上有客觀標準去衡量？因為我看有些合法化安樂死的國家，也有罹患精神疾病而申請安樂死成功的案例。
張迪：這是一個非常核心的問題。痛苦是有分類的，可分為軀體痛苦和精神痛苦兩大類。可能很多人都知道，軀體痛苦有一個疼痛量表可以打分估計，從0分到10分，0分沒有任何疼痛，10分是劇烈且難以忍受的。但反過來想，給痛苦做量表評分真的客觀嗎？我們是把一個主觀感受刻意地變得客觀化了。
所以即使是爭議最小的軀體疼痛，都帶有一定的主觀成分。很多科學研究也想把抑鬱症這種精神疾病痛苦變得客觀化，有各種各樣的評估量表，但現實卻是，我們難以將所有痛苦客觀化。因為每個生命都是獨特的，所處的社會位置、生活狀況、疾病程度也不一樣，這種情況下是很難去客觀評判的。
自我負擔感也會帶來痛苦，如某些人因為疾病需要他人長期照護，在我國這些責任往往落在家庭成員身上，此時有些患者可能會認為自己是家人的負擔，這種負擔引發心理和精神上的痛苦，可能會產生希望儘快結束自己生命的念頭，這就讓其首要目的成了解除家庭“負擔”。如果這些患者有足夠的資金或社會支援，其生命質量可能對自己來說也是可以接受的，不會認為是家人的負擔。所以這樣討論下來，便會引發一個問題：如果一個人的痛苦可以透過社會支援得到緩解，但卻無法獲得社會支援，此時如果社會將安樂死合法化了，是否是對這些人不公正？
注射氮氣進行安樂死的膠囊艙。安樂死的特點之一是相對沒有痛苦（視覺中國供圖）
三聯生活週刊：醫生們是怎麼看待這類問題的？有很多聲音會質疑，安樂死或協助自殺並非醫生本職，甚至有違救治病人的天職。對於醫生而言，這是否是一種道德困境？
張迪：它一定是一個道德困境。即使在安樂死已經合法化的國家，有很多醫務人員也會拒絕為病人實施安樂死或協助自殺。它是一個各方自願的行為，關於醫學是否應包括加速死亡仍是有爭議的。
但從倫理學上講，如果窮盡了任何的醫學手段，都無法消除患者的痛苦、提升其生命質量，是不是也可以透過這種無痛方式去結束他的生命和痛苦。這本身也是在幫助患者，讓他獲得善終，當然善終並非只有這一種方式。但前提一定是遵守嚴格的程式，醫生參與安樂死才有合法性。
它並沒有違背醫學的初衷，將醫學的目的歸為避免死亡，或者說將死亡視為醫學的最大敵人，這本身就是有問題的。醫學在與死亡鬥爭的過程中，首先應是避免早死。只有那些發生在錯誤的時間、因錯誤的原因、以錯誤的方式發生的死亡，才是醫學的敵人。醫學是一門不確定的學科，醫生和大眾都應該認識到，醫學的發展是有侷限性的，避免對醫學科學抱以不現實的期望。當死亡成為一個不可避免的結局時，創造一種安寧舒緩的死亡環境，尊重患者的自主性和最大利益，讓患者無痛地、有尊嚴地離去，同樣也是醫學的目的之一。
三聯生活週刊：近年來，一些國家也在實施臨終醫療援助（Medical Aid in Dying，MAiD）。有專家呼籲中國可以考慮進行相關立法，認為這能解決醫護人員懸而未決的倫理難題。你認為呢？
張迪：這只是一個語言上的變遷，臨終醫療援助直譯過來就是醫療協助死亡。它相當於協助自殺，醫護人員只開藥，患者可以自行決定何時服下甚至要不要服下。狹義的安樂死與協助自殺二者之間確實存在差異，弱化了安樂死對於醫務人員道德的衝擊，使他們更容易接受。現在有很多國家是允許協助自殺（死亡）的，包括美國就有10多個州允許，但沒有一個州允許安樂死。這些國家的統計資料顯示，醫生開出致死處方後，有相當一部分患者最後沒有選擇吃藥。
《愛》劇照
三聯生活週刊：既然行為在本質上沒有太大不同，那為什麼在語言表達和翻譯上變化這麼大？
張迪：之所以在語言上從協助自殺變成了協助死亡，在翻譯上從協助死亡變成了臨終醫療援助，還是跟西方的基督教和天主教的淵源有關係。宗教明確禁止自殺，哪怕醫護人員協助。因此，對於支援和推動安樂死或協助自殺合法化的組織或個人來說，就在語言上竭力避免使用引發人們不適尤其是宗教人士反對的語言，把“自殺”在語言表達上抹掉了，變成了協助死亡。它是一個有意操作語言的結果，但本質上依然沒變。
到了中國的情況就變得更柔和了，“醫學協助死亡”被翻譯成“臨終醫療援助”。我個人是不支援這樣翻譯的，因為它在美化死亡，它是嘗試透過錯誤的語言推動協助自殺的合法化。安樂死的議題值得討論，因為全球許多國家都在爭論，但透過這種方式來美化，就會帶來一些非常微妙的東西。它不僅會影響醫務人員，也會影響家屬以及可能不想用這種方式來接受死亡的患者。比如，醫護人員是否會覺得，選擇這種方式結束患者的生命是在幫他，在道德上更容易接受？但如果我們具體落地到一個個案的角度去想，它是否真的是在幫助患者？是否真的考慮到了患者的所有處境？
這是在用一種保護傘式的詞語，去美化和描繪一個非常複雜的問題。患者臨終了，給他醫療、心理、社會上的支援，才應該叫臨終醫療援助，而不是加速他的死亡。
插圖 :Cyan Lin
三聯生活週刊：有很多聲音會認為，安樂死是作為個體一個有尊嚴的選擇，希望以後也能這樣體面地、沒有痛苦地離開，覺得中國的傳統觀念是重生忌死、對死亡的態度偏向保守。你怎麼看？
張迪：安樂死很容易被人美化，認為是“有尊嚴的死亡”或“勇敢的選擇”，但這一觀念可能忽略了對家庭的影響以及其他選擇的價值。英國廣播公司（BBC）拍了一部有關安樂死的紀錄片《如何死亡：西蒙的選擇 》（How to Die：Simon’s Choice），講述了英國一位罹患漸凍症的57歲男子選擇安樂死的全過程。我印象最深的不是他的死亡，而是他去世後節目組對他母親和妻子的採訪。當時有很多人給他家裡寫信，覺得他做了一個勇敢的選擇。他妻子表現出一種複雜的情感，說他走了可能是為了自己好，“但留下我怎麼辦？”他母親就直接說，並不覺得兒子勇敢，那些儘管備受痛苦卻選擇堅持活下去的人，難道就不勇敢嗎？
所以我在想，我們是不是有時候會過於美化安樂死，無意中貶低了那些選擇繼續活下去的人。當我們用“尊嚴”“勇敢”這樣的詞去描述安樂死時，是否忽視了其他選擇的價值？一個人在臨終之際想繼續與病魔作鬥爭、想多看看這個世界和他的家人，這難道不叫勇敢和有尊嚴嗎？當我們用一些大詞去鼓吹安樂死甚至有時候把它看作臨終唯一選擇的時候，其實是在無意之間把一些人往反方向推。
有些人可能會覺得，活得長就佔用醫療和家庭資源更多，但一個人想多活一陣子、多看看這個世界和家人必然是錯的嗎？所以，安樂死的選擇並非完全獨立於家庭和社會，它對親情關係、資源分配，甚至是生死觀念都會產生深遠影響。特別是在我國的當代社會，家庭關係和親情觀念正在發生巨大的變化。隨著獨生子女增多，出生率下降，親人之間的依存度越來越高，這讓死亡的意義變得更加複雜。所以在討論安樂死時，我們需要保持足夠的慎重，不僅要考慮患者自身的痛苦和選擇，更要認真思考這種選擇對家庭、社會和文化的影響。
《獅子之家的點心日》劇照
合法化的前提：
完善的安寧療護與基本醫療體系
三聯生活週刊：中國對安樂死的討論很多年了。如果從1986年陝西漢中的案例算起，近40年來民間一直有關注、有呼聲，如今幾乎每年都有人大代表呼籲安樂死立法。但官方一直保持著慎重和沉默。這背後有哪些考量呢？
張迪：合法化的前提一定是沒有太大爭議、在道德上可以得到辯護、在社會上取得共識的事物才能立法。如果沒有共識會產生很大的問題，而目前中國在這方面的條件還不成熟。
我們可以看歐美一些安樂死合法化的國家，它們有幾個共同點：這些國家面積和人口規模都不大，人均醫療資源豐富，尤其是安寧療護（也稱臨終關懷，屬於緩和醫療的一部分）體系完善、醫患關係良好。這些條件保證了患者能透過醫療手段儘可能減輕痛苦，比如癌症晚期患者到末期會有癌痛、譫妄和嗜睡等症狀，都是有相對豐富的資源去緩解和處理。只有在這個前提下，這些國家才敢把安樂死合法化。因為有了完善的安寧療護體系，更多的人可以獲得這些醫療照護，痛苦和症狀得到緩解，那些本希望透過死亡結束痛苦的患者可能會放棄安樂死的想法。
比如，比利時的做法就很典型。安樂死合法化之前，該國就通過了一份安寧療護的法案，增加對緩和醫療的投入，要求每家醫院都配備緩和醫療團隊，安寧居家照護在全國普及。到2002年比利時合法化安樂死時，其安寧療護資源在歐洲排名第二，並且在法律中強調了，患者必須經歷一段時間的安寧療護後才能申請安樂死。國際安寧緩和醫療協會也在2017年發表宣告強調，在安寧療護與基本醫療未實現全覆蓋前，沒有任何一個國家或地區應考慮將安樂死合法化。
目前中國還不具備這些條件，我們的醫患關係整體來說還有點緊張。如果安樂死合法化，患者可能會擔心醫生出於經濟或其他動機“逼迫”自己選擇死亡，加劇對醫療機構的不信任。同時，安寧療護仍然是稀缺資源，絕大部分醫院都沒有專門的安寧療護病房，即使有床位也很少，專業人員更是緊缺，很多三甲醫院都無法全面開展相關服務，大多數人甚至沒有機會獲得安寧療護。
當然，不排除有一些群體能享受到高質量的安寧療護，並且仍有無法解除的難以忍受的痛苦，在道德上應當允許這些人選擇無痛苦的死亡。但如果立法允許安樂死，這些能夠享受高質量安寧療護的人可以選擇安樂死，但那些無法獲得安寧療護的患者呢？應當允許他們在本可以透過安寧療護解除痛苦的前提下選擇安樂死嗎？一旦談到立法，我們必須在某些個體的權利與其他人的權利，以及公共利益之間做出總體權衡，而非僅僅是尊重個體的權利。如果現階段推進安樂死合法化，有可能因為資源不足而導致大量患者無法享受應有的醫療服務，加劇不公正。
所以，政府過去幾十年對安樂死立法持非常謹慎的態度。安樂死立法不僅是倫理和法律問題，更是一個牽涉經濟、醫療、教育和社會治理的複雜議題。
《觸不可及》劇照
三聯生活週刊：但是現在我們醫療資源也不是很充足，很多困難群體一旦得了重疾，也會因為無法充分就醫而承擔更多痛苦。那是讓他們在痛苦中繼續等待一個相對公平和充分的醫療體制出現，還是在現實無法短時間內改變的情況下，給他們一個自主死亡的權利是更切實的關懷呢？
張迪：我們可以想象一下，在安寧療護還沒有普及的情況下，大概有這麼幾類人。第一類人，能夠享受到安寧療護並且症狀和痛苦能得到緩解，能得到善終；第二類人，也能享受到安寧療護，但是痛苦依然緩解不了，只有死亡才能解除；第三類人，壓根享受不到安寧療護，也因痛苦而無法善終。在安寧療護資源不足的情況放開安樂死，意味著我們要透過第三類人的死亡來解除他們的痛苦。對比第一、二類人，這其實就是一種巨大的不公。第三類人的生命長度、生活質量都會差很多，並且如果他們能享受到安寧療護，他們可能就不會選擇死亡了。
當然，現有資源不足是我們的現實，就我國當前的發展情況而言，要實現高質量的安寧療護對所有患者公平可及還有很長的一段路要走。這種情況下提出放開安樂死有其合理性，但這裡面不僅會涉及這類價值權衡的問題，還有可能會導致一些後果。比如我們是否就沒有動力再投入大量資源到安寧療護的覆蓋上，最後反而出現了反噬效應，導致中後期出現安樂死的擴大化。
三聯生活週刊：在所有反對自願安樂死的觀點中，最有影響力一條的就是“滑坡效應”，即安樂死的濫用或擴大化，比如適用人群範圍擴大、自願與非自願界限模糊等等。從安樂死已合法化的國家看，施行的效果如何？“滑坡效應”是否真的存在？
張迪：理論上是存在的，從已合法化的國家看，確實也存在一些疑似“滑坡”的案例。我就看過一個案例：瑞士有一位強迫症患者，他患有嚴重的心理疾病，每天要洗幾十次手，老是覺得自己的手不乾淨，後來也去看了很久的精神科醫生，最後還是決定要申請安樂死（協助自殺）並且成功了。這個案例讓我印象很深，該患者的狀態也許非常痛苦，但他並沒有軀體上的重大疾病或疼痛，還是能活很長一段時間的。至少在這個案例中，“滑坡效應”還是產生了，滑坡的起點從軀體病症的臨終滑向了非臨終的狀態以及心理精神疾病。當然，我們在這裡並不是要否定心理精神痛苦，而是需要思考是否還有除了選擇死亡之外其他的手段，是否應當動用更多的政府和社會資源給患者提供支援。
還有一種“滑坡”是患者自己提出的，“滑”向醫務人員主動建議、家屬主動提出等等。這其實就是讓安樂死從符合倫理變成了不符合倫理甚至違法。雖然一些安樂死合法化的國家對安樂死提出了要嚴格監管、做備案登記，但是在實際操作中，也出現了醫護人員逐漸覺得手續複雜、忽略了備案登記的情況。
這也是為什麼立法一定要非常慎重。因為一旦立法允許了安樂死，也意味著給社會傳遞一個訊號：即符合了這些條件，你就可以甚至是應當去使用安樂死的權利，慢慢地可能就有擴大化的隱患。比如，加拿大2016年立法通過了協助死亡，最開始只是針對臨終患者，現在精神疾病患者也不斷訴諸政府，希望能讓精神疾病也納入適用範圍。荷蘭也有類似的情況。
這是有巨大爭議的。因為現在對精神疾病的治療都提倡融入社會、社群治療，去給予病人以家庭和社會的支援。這時候如果開放對精神疾病的安樂死，會有一個很大的不公正的問題——它意味著很多本可透過社會和家庭支援、社群治療的精神病人會直接被推向安樂死，而政府是不是也沒有動力繼續去投入更多資源來做精神疾病的社會支援？相較於擴大安樂死的合法化，為什麼不把更多精力投入到緩解病痛的社會支援上？
《鄰里美好的一天》劇照
三聯生活週刊：相較於合法化安樂死，我們當下最現實的路徑是什麼？
張迪：如果有一天安樂死真要合法化，那也是至少幾十年後的事情，當下我們並不具備前面討論過的現實基礎，所以最好的方式是推動安寧療護和基本醫療的公平可及。比起急於推進安樂死合法化，當前更重要的是改善醫療資源分配，加大對安寧療護的投入，培養更多的專業人員，把更多精力放在以安寧療護為代表的整個基本醫療的質量提升上。
如果連這些最基本的條件都無法保證，安樂死的合法化不僅不能幫助患者，反而可能帶來更多負面影響。安寧療護當然不解決所有問題，但這個順序我們不能顛倒：一定是完善的安寧療護體系在前，其次才是安樂死等其他問題。此外，應加強安寧療護相關立法，包括臨終患者呼吸機等維生治療的使用、何時可以不做或終止心肺復甦等問題，真正做到對患者自主選擇的尊重。
三聯生活週刊：安寧療護要普及到什麼程度才算合適？這裡面有沒有一個相對的標準？
張迪：一般認為，要讓安寧療護成為一個真正的基本醫療專案。所有重疾患者的臨終末期，只要有相關需求，都能夠享受安寧療護服務。在這個前提之下，我們才能夠考慮安樂死的立法問題。
（本文選自《三聯生活週刊》2025年5-6期，文中沙白為化名）
排版： 布雷克 / 稽核：小風
詳細崗位要求點選跳轉：《三聯生活週刊》招實習生、撰稿人
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