出生時不徵求我意見，死亡還不能我說了算？

編者按

近日，女孩沙白遠赴瑞士安樂死的事情引起了廣泛關注。

她雖然在影片中表現得積極陽光，卻也袒露了醫治紅斑狼瘡這種不治之症時的痛苦，正是這種糟糕的生活狀態，讓她下定決心“迎接”死亡。她的一系列事蹟，讓圍繞著“安樂死”的議題再次浮上水面。

如果你處於一種絕望的病痛中，你會請求醫生幫助你儘快死亡嗎？如果你的親人處於這種狀態，而且已經失去意識，你會為他作出這個決定嗎？

每一個人、每一個家庭，面對同樣的困境，可能作出不同的選擇。然而，當一些人希望藉助醫學方式，以相對無痛的方式終結生命、了卻痛苦時，總會遇到一個重要的質疑：人有權利選擇死亡嗎？當一個醫生被要求“助人死亡”時，到底是在“助人”還是在“殺人”？

這個複雜議題的背後，是我們如何對待我們的生命權利，如何看待生命的意義。

希望來自正反雙方的觀點，能激發起你更多的思考。

全文 7420 字。閱讀需要 20 分鐘。本文首發於C計劃“面面觀”欄目。

背景

2018年底發生在荷蘭的一場訴訟，將安樂死這個經典議題帶入人們視線。

一位74歲的阿爾茨海默（俗稱老年痴呆症）女性患者，曾寫下一份生前遺囑，表示當自己陷入類似阿爾茨海默這樣的病症時希望安樂死。2016年4月，一位女醫生按照這份生前遺囑為老婦人注射致命藥劑。沒有想到的是，注射過程中老人突然清醒並試圖起身。最後在家屬的協助下，安樂死才得以執行。

2018年11月9日，荷蘭公共檢察辦公室（Public Prosecution Service）以越界（overstepped the mark）為由，正式起訴這位醫生。這是荷蘭自2002年將安樂死合法化後，執行安樂死的醫生首次遭到起訴。

這一訴訟之所以會發生，在於荷蘭的獨特立法——荷蘭是少有的、允許醫生直接為病人注射藥物以促成死亡的國家。

這一點，一直是安樂死的核心爭議之一。

當我們談論安樂死時，一個必須的前提是，被安樂死的當事人處在絕望、痛苦的病痛中，而死亡是擺脫痛苦的唯一齣路。但基於這一前提，又有兩個很重要的緯度區分：

第一個維度，安樂死當事人的意願究竟為何。第一種是自願（voluntary）——當事人在理智清醒、資訊全面的情況下自主作出安樂死決定；第二種是非自願（non-voluntary）——當事人已無法表達自己的意願，由他的家人或者醫生從他的利益出發，作出安樂死的決定。

第二個維度，安樂死的方式究竟是什麼。一個基本的劃分，是積極（active，或譯主動）或消極（passive，或譯被動）。積極安樂死，是指當事人透過某種有意的行動來促成死亡，如服藥、靜脈注射等。而服藥、注射的動作，可能由醫生來完成，也有可能是醫生開藥、由病人自己來完成。前者被稱作“醫助安樂死”，後者被稱作“協助自殺”。這一細微的區別，卻會給醫生帶來截然不同的道德、法律責任。當下，只有荷蘭、比利時、盧森堡和哥倫比亞允許醫助安樂死。瑞士、美國的八個州、德國、加拿大等國家地區，則只允許協助自殺。

消極安樂死，則是一種停止或放棄治療、放任死亡的做法。這在很多國家的立法或實踐中被允許。

/來自新頭殼newtalk/

在中國，很多人可能以為“安樂死”是一個遙遠且“前沿”的話題。但事實上，80年代中國就有過一場關於安樂死的大討論。1986年6月，陝西第三印染廠職工王明成在其母夏素文病危瀕死的情況下，再三要求主管醫生蒲連升為其母注射藥物，讓其母無痛苦地死去。1988年，這位兒子和醫生被以故意殺人罪提起公訴，最終在1991年經公開審理後宣告無罪。

法學界、倫理學界、醫學界就此案展開大規模研討，中央人民廣播電臺、《健康報》等媒體也參與並組織了聽眾、讀者的討論。時任全國政協主席的鄧穎超以一個普通聽眾的身份致信中央人民廣播電臺：“今天你們勇敢地播出關於安樂死的問題並希望展開討論，我非常贊成。首都醫院那位大夫的意見，我很擁護。我認為安樂死這個問題，是唯物主義者的觀點。我在幾年前，已經留下遺囑，當我的生命要結束，用不著人工和藥物延長壽命的時候，千萬不要用搶救的辦法。這是我作為一個聽眾參加你們討論的一點意見。”

也因為此案，在1988年的人大會議上，就有人大代表提出安樂死合法化的議案。而後，自1994年，幾乎每年都有人大代表或政協委員提出有關“安樂死”立法的議案提案。不過直至今日，安樂死的立法問題依然沒有進展。

為何安樂死的立法問題如此艱難？人們到底在糾結什麼？來看看正方反方到底怎麼說。

面面觀

爭議一：我們有權利放棄自己的生命嗎？

支持者：當事人有權處置自己的生命

●從個人權利角度來看，死亡權是人的基本權利之一。在所有的人權宣言中，都會首先強調生命權的重要性。而生命則應包括從形成到結束的整個過程，也就是說，生命權之應包含死亡權。人是“對於他自己的身和心，個人乃是最高的主權者”（約翰.密爾：《論自由》）。我們可以自由對生活中的個人事務做出決定，包括與誰結婚，做何種工作，以及何時去終結生命。在絕症病人治癒無望卻苟延殘喘地“賴活”著，不允許病人自由、安全、安詳地結束自己生命和其所承受的痛苦，實際上是對他們的一種極不人道的折磨，是對病人基本意願的漠視。

●從社會學角度來說，人對自己生命的處分無害甚至有益於社會時，有權處分自己的生命。如果人對自己生命的處分會給社會的良性發展帶來某種隱患或損害時，社會可以對個人處分自己生命的自由加以限制。但安樂死可能並不屬於這種情況。從經濟學的成本效用角度來看，對於絕症患者來說 , 各種治療和護理費用（經濟成本），加上心理與肉體痛苦（精神成本）和醫療資源佔用量（資源成本），相比其延長的生命存活時間和奇蹟出現病情好轉治癒的可能性（收益），總效用極有可能是負值。安樂死的實施可能帶給家人悲痛，但費用的節省、免於疾病痛苦的折磨、生命尊嚴的獲取、有限的資源得到更有效配置帶來的正面效益遠遠大於負面效益。所以人們應當被賦予自由來決定如何處置自己的生命。

反對者：當事人無權放棄自己的生命

●生命是神聖的，應受到無條件的尊重——無論患者所處的身心狀況、救治措施產生的苦樂效應以及消耗的醫療資源，都應不計一切代價地維持和延長生命。

這樣的觀點，常常與基督教傳統聯絡在一起。托馬斯式的自然法學派認為，放棄自己的生命無疑違背了上帝所頒佈的、用以支配自然世界與人類生存的自然法則。洛克則提出上帝財產說，認為人是上帝的所有物（property），放棄生命等同於偷竊或破壞上帝的財產。此外，上帝賜予說則聲稱生命是上帝賜予人類的禮物，放棄生命是一種忘恩負義的表現。

●人恐怕無法絕對理智地作出放棄生命的決定。一方面，患者的生死選擇大多並不是資訊充分下的審慎評估與最優選擇。有實證研究發現，大多數要求主動安樂死的患者受困於臨床抑鬱症以及其他未被充分治療的精神症狀。在絕症帶來的苦痛、醫療手段產生的副作用、缺乏疏導的臨床抑鬱症面前，患者的判斷力會大大下降，難以做出明智選擇。而給家屬、醫院、社會造成的負擔也會使患者產生愧疚感，揹負沉重的道德包袱。另一方面，面對生死抉擇，患者的意願極有可能會經歷多次反覆，帶有高度的不確定性，很難說患者的真實意願是什麼。

爭議二：如果我們有權利放棄自己的生命，醫生能否提供相應的協助？

安樂死的問題之所以複雜，是因為它不僅僅涉及當事人的自主權利，還涉及醫生的角色。

消極安樂死在這一點上往往沒有太大的爭議。病人要求停止治療或放棄治療，是疾病最終導致了病人的死亡。但若讓醫生積極參與其中，則需要考慮這樣做是否有違醫生的天職。

積極安樂死的反對者：醫生不應協助

●違背《希波克拉底誓言》。醫生應當嚴格遵循《希波克拉底誓言》，無論如何都不應當在安樂死當中為患者提供任何幫助。

希波克拉底是古希臘人，被譽為“西方醫學之父”。《希波克拉底誓言》是他提出來的一份“醫者誓言”，列出了一些特定醫學倫理規範，至今還有廣泛影響。誓言裡明確寫到：“即使被要求，我也決不會提供任何人致死的藥物，也不會給出類似的建議” 。

反對積極安樂死的人認為，醫生及藥物的基礎底線就是為了治癒患者、不傷害患者，而死亡並非健康福利中的一部分。積極安樂死要求醫師不僅打破“（對患者）無傷害”的通用原則，也違背了“為患者最高利益服務”的福利原則。

●作為與不作為的道德意義不同。醫生在放棄治療後，可以等待病人慢慢死去，而不能主動地結束其生命，縮短這一過程。關掉那些維持病人生命的機器，停止輸液，這些在道德上可以接受，因為它們不是主動作為。這是倫理學上比較經典的觀點，即作為與不作為在道德上的意義不同。《牛津哲學詞典》把它們進行了區分。一種是積極干預以達成某一結果，另一種是在可預見到同樣的結果即將發生的情況下，不採取任何行動，這兩種情形會產生不同的道德含義。詞典舉了一個經典的例子：我希望你死，如果我採取行動使你死亡，這就是謀殺；如果我發現你處於死亡的危險之中，而我什麼也不做，這就不是謀殺。

積極安樂死的支持者：醫生應該協助

●尊重病人自主性和緩解患者痛苦是更基本的原則。

在這一派觀點的持有者看來，幾千年前的《希波克拉底誓言》已經不再完全適用於當下社會——那時可沒有能讓病人在痛苦中長時間生存的技術手段。

美國得克薩斯州大學的歷史與哲學博士加里·希瑞(Gary Seay）認為，在患者理性地做出選擇之後，醫生參與主動自願安樂死或協助自殺並非完全違背醫學倫理，而是符合醫務工作者的道德責任，因為尊重患者的自主性和緩解患者的痛苦是醫學倫理的兩條基本原則。

●積極安樂死和消極安樂死在道德上沒有區別。

從醫學專業和法律的角度，放棄治療和停止營養供給能夠為人們所接受。此時撥管放棄治療、停止營養輸入的決定有個隱含的前提，這樣繼續活著沒有意義，沒有給病人帶來利益，死亡是一種道德上的善（moral good）。既然如此，為導致死亡採取的行動，也是為了道德之善，醫生的作為或不作為並沒有道德上的區別，積極安樂死也就不是道德上或法律上的過錯。

反對積極安樂死的人，認為醫護人員不該殺死病人，但他們卻接受了消極安樂死。但消極安樂死本質上也是一種殺人行為。例如，英國立法允許醫護人員在必要時移除營養輸送管，使失去意識的嚴重病患最終死亡。但撥掉營養管餓死病人就是主動殺死TA。既然這樣做不違反道德和法律，主動實施安樂死、讓病人少些折磨，快速而人道地離開世界，也不應違反道德和法律。

爭議三：如果認為醫生可以協助病患選擇死亡，那醫助安樂死與協助自殺是否存在道德差異？

即便我們認為醫生採取行動促成病患死亡並不違反道德，但很多允許積極安樂死的國家也僅認可協助自殺，仍然將醫助安樂死視為“謀殺”。這背後的道德區別究竟在哪裡？

醫助安樂死的反對者：醫生在“殺人”一事上承擔更多的責任

這一派觀點的持有者認為，醫助安樂死意味著將“殺人”的道德責任從當事人本人身上轉移到了醫生身上。得克薩斯州大學的約翰·德懷特教授（John Deigh）指出，從常識的角度上來說，自殺遠比讓別人殺死你要更加困難。在最後一刻由自己動手，往往需要更為堅定的求死決心。而醫生的參與，讓當事人個體的責任和壓力則相應減小，不太可能因為意志的軟弱或最後關頭的猶豫導致求死失敗。個人意願的不確定性，給醫助安樂死帶來道德上的風險。

醫助安樂死的支持者：醫助或協助，沒有道德上的差別

對於支援醫助安樂死的人來說，無論是協助自殺還是醫助安樂死都需要醫生的參與與指導。無論是哪一種安樂死，當事人的死亡都是醫生與患者通力合作的結果。博林格林州立大學的博士R.G.弗雷（R.G.Frey）甚至舉了一個例子，醫生在病人的請求下裝備了一臺呼吸一氧化碳致死的機器，任由病人按下開關和醫生自己按下開關的區別有多大呢？醫助安樂死與協助自殺的差別小到可以忽略不計。否則，人們是不是還要討論醫生是把藥放到病人手上了，還是把藥塞在病人的喉嚨裡？醫助安樂死與協助自殺的起點在哪裡？

此外，在支援醫助安樂死的人看來，如果協助自殺的當事人的自主權是可以得到尊重的，那麼要求醫助安樂死的當事人的意願要得到同樣的尊重。

爭議四：如果醫生可以提供積極安樂死，病人自願或非自願重要嗎？

這個問題，將矛頭指向了非志願積極安樂死。

在病人失去自主意識、無法自主決定的情況下，我們通常預設他的家人、監護人，會出於病人利益最大化的考慮，為其作出醫療決定。非自願的消極安樂死非常常見——例如家屬通常會決定依靠呼吸機生活的晚期病人是否應該終止治療。但這樣一來，病人往往會經歷一段比較痛苦的離世過程。因此，家屬或監護人可能要求醫生實施主動安樂死，讓病人快速而沒有痛苦地離開。

而這樣做，則會帶來關於安樂死濫用的一系列爭論。

非自願積極安樂死的反對者：這會為蓄意謀殺提供良機

●圍繞著安樂死的合法化，一直存在著“滑坡效應”的擔憂。有學者在荷蘭、比利時、盧森堡等已經合法化的國家做了調查研究，結果顯示，儘管這些國家只放開了自願安樂死，但實踐中卻常發生未取得當事人同意即施行安樂死的事件，且這些醫生都沒被追究刑事責任。現行法律和保障措施並不足以保護那些身體上和精神上處於劣勢的當事人，法律並沒有得到很好地執行和遵守。在只開放了自願安樂死的國家，就已經出現這些問題，那麼一旦開放非自願安樂死，後果會更加嚴重，因為非自願安樂死與違背當事人意志而進行的“安樂死”都不需要取得當事人的同意，二者之間的界限將更難區分。這不得不讓人擔心，非自願安樂死一旦合法化，將有更多的人處於危險之中，尤其是那些弱勢群體中的人。雖然解除這種擔憂的一個可能的途徑，是更合理的立法和更嚴格的監管，但是也有專家指出，我們不可能制定出沒有漏洞的法律。

非自願積極安樂死的支持者：出路在強化監管

●道德滑坡缺乏實證支援：英國醫療倫理教授Doyal指出，從已經開放自願安樂死的國家收集的資料表明，不存在不當剝奪生命事件的大量湧現，也沒有廣泛的違背意願而被安樂死的擔心。

●我們應該更嚴格的監管而非禁止非自願安樂死：Doyal還提到，擔心安樂死被濫用，應該推出我們要更嚴格的監管。如果擔心被濫用則禁止非自願安樂死，則意味著對另外兩個問題的否認——否認在醫護領域內可以在嚴格監管的前提下主動剝奪生命，否認對無意識病患撥管棄療也是在剝奪其生命。無論如何，事實就是，少數人的信念使得大多數人無法獲得安樂死帶來的體面的離世過程。民意調查顯示大多數人都希望能夠有尊嚴地離開，而出於對人的尊重和愛，他們也有權利實現這一願望。

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本文作者：屈玉嬋，金華，張寶龍，韓沐君，編輯：藍方。