近日，中國著名作家瓊瑤選擇自殺結束生命的訊息廣泛傳播，作為一位深受讀者喜愛的作家，瓊瑤作品以其真摯的情感打動了無數人。但晚年的她因長期遭受病痛、生命質量下降，多次公開表達對安樂死的支援，並呼籲尊重個人生命的自主選擇。她的逝世再度引發了社會對安樂死合法化問題的關注。
在任何國家和地區，“安樂死”都是一個極具敏感性的話題。這一議題不僅涉及醫學，還牽扯到倫理學、法律、文化傳統和社會價值觀等多個領域。這注定了它無法用簡單的對與錯、好與不好來界定。因此，我們在這裡向大家介紹加拿大在此議題的現狀、歷史以及由此引發的爭議，希望能為大家提供一個不同的視角，更好地理解這一議題的複雜性。
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首先，"安樂死”這一術語本身範圍寬泛，含義模糊，且在不同國家有著不同的指向。因此，本文我們將使用加拿大的官方術語“醫療協助死亡”（Medical Assistance in Dying, MAiD）。根據加拿大《C-14法案》（2016年）和相關法律的定義，"醫療協助死亡（MAiD）"是指在符合嚴格條件的情況下，由合格的醫療專業人士以醫療手段協助或直接實施終止患者生命的過程。具體包括以下兩種形式：
- 由醫生或護士直接施行：醫療專業人士透過注射等方式直接終止患者生命。
- 提供患者可自行服用的致命藥物：患者按照醫生的處方，自行服用藥物以結束生命。
根據加拿大衛生部的官方檔案，MAiD適用於那些患有“嚴重且無法治癒的健康狀況”，並經歷“持續且無法緩解的身體或心理痛苦”的成年患者。MAiD必須經過嚴格的評估和批准，以確保患者的決定是自願且知情的。
一：加拿大的MAiD立法時間
2016年，加拿大通過了《C-14法案》，正式在全國範圍內MAiD合法化，為患有不可治癒的疾病、正在經歷無法忍受痛苦的患者提供選擇的權利。這一立法的出臺不僅反映了對個人權利的尊重，也標誌著加拿大在生死倫理問題上的重大進步。但許多人仍然擔心，倘若評判標準過鬆，MAiD也許會跨越謀殺犯罪的界限。
二：立法的重要例項和歷程：
加拿大MAiD立法經歷了漫長的過程，而且目前依然存在許多爭議。本文從兩個例項介紹歷經數十年的加拿大MAiD立法過程。
1： 羅德里格斯案（Rodriguez v. British Columbia，1993）：
圖片來自：https://www.cbc.ca/radio/rewind/who-owns-my-life-the-story-of-sue-rodriguez-1.3621902
蘇·羅德里格斯（Sue Rodriguez，1950-1994）出生於加拿大曼尼托巴省溫尼伯市，並在安大略省多倫多郊區的索恩希爾（Thornhill）長大。她一度居住在美國加利福尼亞州，隨後返回加拿大生活。蘇在生活中充滿活力，過著獨立自主的生活。1991年8月，她被診斷出患有漸凍人症（ALS），醫生預計她的生命僅剩兩到五年。在與這種無法治癒的疾病鬥爭的過程中，羅德里格斯決心以自己的方式結束生命，並尋求醫生的協助。
此後，羅德里格斯的疾病及其對自主權的訴求逐漸成為她生活的中心。這一場具有開創意義的法律鬥爭引發了廣泛的社會討論，將羅德里格斯從一位普通女性轉變為推動社會變革的重要象徵人物。
1994年2月12日，在溫哥華的一個寧靜下午，蘇·羅德里格斯選擇了以自己的方式告別這個世界。她平靜地躺在家中，身邊圍繞著幾位摯愛親友，羅德里格斯的支持者國會議員斯文·羅賓遜（Svend Robinson）也見證了這一時刻。他們默默陪伴，目送她走向生命的盡頭。幫助她的醫生以仁心為出發點，尊重了她的意願，將她從病痛的深淵中解脫出來。這位醫生的身份一直未被公開，而這一事件也沒有引發任何法律指控。
儘管羅德里格斯的努力未能立即改變法律，但她的故事在加拿大引發了關於“死亡尊嚴”權利的深刻討論，為之後的法律改革奠定了基礎。她那句著名的質問——“如果我不能決定自己的死亡，那我的身體是誰的？我的生命歸誰所有？” （If I cannot give consent to my own death, whose body is this? Who owns my life?"）——成為推動變革的象徵。從法律層面來說，這位醫生的行為可能構成協助自殺或甚至被視為謀殺罪。然而，由於這一事件引發了廣泛的同情和對安樂死合法化的社會反思，執法機構最終未對這位醫生提起訴訟。
她的勇氣和堅持為最終推動了2016年加拿大最高法院在“卡特案”中裁定支援醫療協助死亡，並促成了《C-14法案》的透過。今天，蘇·羅德里格斯被廣泛認為是加拿大醫療協助死亡合法化程序中的一位先驅和象徵人物，她的故事至今仍被紀念和傳頌。
2：卡特案（Carter v. Canada，2015年）：
圖片來自：https://bccla.org/case/carter-et-al-v-attorney-general-of-canada-2/
凱·卡特（Kay Carter）是一名充滿熱情並具有獨立精神的女性，她一生堅定支援“有尊嚴地死去”的理念。然而，在89歲時，她被診斷出患有嚴重的脊椎狹窄症，這種退行性疾病不僅使她必須依賴輪椅，還讓她無法自理，甚至連進食都成為挑戰。醫生告訴她，病情會迅速惡化，最終讓她完全癱瘓，只能躺在床上，失去所有的行動能力。
對凱來說，這樣的未來是她無法接受的。她深知，失去身體的獨立性將剝奪她作為人的尊嚴和自由。出於對“被困在自己身體裡”的恐懼，她決定主動選擇自己的生命結局。
在加拿大當時的法律下，醫療協助死亡仍是非法的。凱不希望被迫在痛苦中耗盡生命，但她也不願意孤身一人結束自己的生命。她的孩子李·卡特和女婿霍利斯深刻理解她的痛苦和決心，選擇全力支援她的決定。
凱·卡特和她的女兒
凱的女兒李·卡特（Lee Carter），表示：“我相信，擁有有尊嚴地選擇死亡的權利應該屬於每一位加拿大人。“我的母親凱·卡特一生都堅定支援‘有尊嚴地死亡’這一理念。她始終以熱情、獨立和堅定的態度生活，而她的獨立性也體現在堅持自己能夠選擇和掌控如何告別這個世界。我的母親是一位了不起的女性，我覺得參與這場法律挑戰，是在紀念她的精神和遺願。”
Kay Carter和其他患者因疾病申請醫療協助死亡，認為禁止安樂死違反了《加拿大權利與自由憲章》中的生命、自由和安全權。加拿大最高法院最終裁定原法律違憲，並要求聯邦政府修訂法律，為醫療協助死亡提供法律框架。
根據卡特案的判決，加拿大議會2016年通過了《C-14法案》，明確規定在嚴格條件下允許安樂死：
1） 必須是年滿18歲並具有加拿大醫保資格的成年人；2）患有嚴重且無法治癒的健康狀況；3）面臨持續且無法緩解的身體或心理痛苦；4）自願且清晰地提出醫療協助死亡的請求。
《C-7法案》修訂（2021年）：
隨著社會的進一步探討，加拿大對MAiD規定進行了擴充套件。新法案取消了“生命即將結束”的限制，允許患有嚴重慢性病但未臨近死亡的患者申請安樂死。這為更多患者提供了選擇空間，但也引發了一些倫理和法律上的爭議。
三：醫療協助死亡 （MAiD）透過以來對加拿大的影響
自MAiD法案透過以來，加拿大政府已多次公佈相關報告探討法案產生的影響。以下內容主要來自這份長達56頁的最新版報告。
1. 加拿大醫療協助死亡（MAiD）案例在2022年持續增長
2022年，加拿大共報告了13,241例醫療協助死亡（MAiD），佔當年全國死亡總數4.1%。與2021年相比，2022年的MAID案例數量增長了31.2%（下圖）。自2016年聯邦MAID立法實施以來，加拿大報告的醫療協助死亡總數已達到44,958例，這些資料反映出加拿大在醫療協助死亡領域需求的持續增加，也說明了MAiD在國家範圍內逐步被接受和普及的趨勢。絕大多數接受醫療協助死亡者為已接近自然死亡者，僅有3.5%為非自然死亡臨近者（即，自然死亡尚不可預見的個體）。
2. 醫療協助死亡（MAiD）接受者概況
根據2022年資料，男性接受MAiD的比例略高於女性，佔51.4%。這一趨勢與往年資料一致，比如2021年男性為52.3%、女性為47.7%。2022年接受MAID的個體平均年齡為77.0歲。
就基礎疾病而言，癌症是2022年MAID案例中最常見的(下圖），佔比63.0%。其後的其它疾病依次為：心血管疾病（18.8%）、呼吸系統疾病（13.2%）、神經系統疾病（12.6%）、其他疾病（14.9%）。
而癌症接受者中中四分之一是肺癌（見下圖）。
3. 申請MAiD原因、地點及提供服務的醫務人員
申請MAiD的主要原因包括：失去參與有意義活動的能力（86.3%）、無法完成日常生活活動（81.9%）以及對疼痛控制不足或對未來疼痛的擔憂（59.2%）。接受MAiD地點包括私人住宅（39.5%）、醫院（30.5%）和臨終關懷設施（20.8%）。MAID操作中，家庭醫生占主導地位，佔67.7%。
4. 未完成MAiD申請的情況
2022年，18.6%（3,002例）未完成MAID的情況主要包括：撤回申請298人（1.9%）；不符合資格 560人（3.5%）；自然死亡 2,144人（13.3%）*（即在完成MAiD前去世）。 不符合資格的原因主要包括，不具備醫療決策能力（41.3%）及自然死亡不可預見的患者。後者主要包括：未患嚴重疾病或殘疾（54.4%）、未處於衰退晚期（54.0%）、未感受無法忍受的痛苦（45.1%）。從提交申請到因其他原因去世的中位時間為11天。
加拿大MAiD政策在實施過程中得到了較為廣泛的社會支援，被認為是尊重個體權利、減輕患者痛苦的重要體現。然而，這一政策也面臨一些挑戰，包括如何確保患者的選擇完全出於自願、如何防止潛在的濫用行為，以及如何應對慢性病患者和精神疾病患者申請安樂死的複雜倫理問題等。
四：反對聲音及爭議
儘管醫療協助死亡（MAiD）的立法在加拿大得到了廣泛支援，並被視為尊重個體生命尊嚴的重要一步，但這一議題仍然伴隨著許多爭議和挑戰。立法並不意味著忽視反對的聲音，相反，社會對MAiD的討論依然激烈。
1.患者決定能力的爭議
爭議的一個關注點在於患者申請MAID時是否具備完全的決定能力。如何才能確保患者在病情惡化、認知能力下降時，做出的選擇符合其真實意願？有人擔心，在某些情況下，患者受到外部壓力或心理狀態的影響，無法清晰、自願地做出決定。
2.改變主意與及時性的問題
爭議的另一個關注點在於，一些患者在申請MAiD 後可能因為各種原因改變主意，但由於流程已進入執行階段，撤銷決定可能變得困難。尤其是在MAiD 執行前，需要患者重新確認最終同意的情況下，如果患者此時已喪失表達能力或判斷力，如何處理這一情況成為法律和倫理上的難題。這不僅涉及如何界定患者的真實意願，還對現行流程的靈活性提出了更高要求。
3.魁北克省的新立法
最近，魁北克省通過了一項新的MAiD相關法律，進一步擴大了適用範圍。這項法律允許患有特定精神疾病的患者申請MAiD，這一變化引發了廣泛爭議。一方面，支持者認為，這體現了對精神疾病患者痛苦的理解與尊重；另一方面，反對者擔憂，這可能會弱化社會對精神疾病患者康復的支援，甚至引發濫用風險。
4. 社會及倫理層面的思考
華人社群作為加拿大多元文化一個重要組成部分，傳統理念與醫療協助死亡（MAID）所倡導的個體自主權存在一定衝突。“身體髮膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也。”這句源於《孝經》的傳統箴言，深刻體現了中國文化中對生命的尊重與對親情的高度重視。在這種價值觀下，生命被視為一種神聖的恩賜，延續生命是對父母和祖先的責任。因此，華人社群在面對MAiD時，往往會更多地考量家庭和倫理關係，而不僅僅是個體的意願或權利。
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醫療協助死亡不僅是一個法律議題，更牽涉醫學、倫理、社會和文化等多個層面。立法本身並非終點，而是對這一複雜問題的階段性回應。加拿大的經驗表明，在這一敏感話題上，持續的對話和深刻的社會反思至關重要。如何平衡個體自主權與社會責任之間的微妙關係，為每一個生命提供最大的尊重與關懷，仍然是一個長期的挑戰。
儘管MAID的立法初衷在於尊重個體選擇並減輕痛苦，但反對者認為，這一制度可能在某種程度上削弱對生命本身價值的重視，尤其對於弱勢群體和老年人，可能引發濫用或制度化偏見的風險。因此，如何確保這一制度在實際執行中既保護患者的選擇權，又避免可能的負面後果，是政策制定者和社會必須持續關注的問題。
瓊瑤逝世為我們提供了一個反思的契機：在面對病痛和生命盡頭的選擇時，個體的自主權應如何得到保障？加拿大的經驗顯示，立法不僅是尊重生命價值的重要手段，更是社會在倫理和人道主義之間努力平衡的體現。如果其他國家能夠借鑑加拿大的經驗，逐步推進醫療協助死亡的立法，將為那些長期病痛折磨的患者提供更多選擇，也可能幫助避免他們在生命終點孤立無援。然而，這樣的立法需要面對多重法律、倫理和文化障礙，過程註定艱難。
儘管如此，華人社會開始就這一議題進行公開討論，依然是不可忽視的第一步。這不僅是對患者自主權的尊重，也是對生命尊嚴的深刻反思。透過借鑑他國的立法經驗，結合自身的文化背景和社會需求，我們或許能夠找到更加平衡且符合價值觀的解決方案，讓這一敏感話題從爭議走向共識。
生死抉擇不僅是個人的痛苦掙扎，更是整個社會的共同課題。透過不斷的文化反思和制度探索，我們可以邁向一個更加尊重個體權利、珍視生命價值的未來。
本文作者簡介：王培忠，畢業天津醫科大學及多倫多大學（博士），北美華人健康中心主席，(President, Centre for New Immigrant Well-Being, www.cniw.org), 紐芬蘭紀念大學及多倫多大學教授博士生導師，長期從事公共衛生學科研及教學。
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相關參考資料：
1. https://www.canada.ca/en/health-canada/services/publications/health-system-services/annual-report-medical-assistance-dying-2022.html
2. https://www.cbc.ca/radio/rewind/who-owns-my-life-the-story-of-sue-rodriguez-1.3621902
3. https://www.justice.gc.ca/eng/rp-pr/other-autre/ad-am/p2.html
4. https://www.justice.gc.ca/eng/csj-sjc/pl/charter-charte/c7.html