一起走進痛風性關節炎的世界

成都市西部痛風風溼醫院風溼免疫科彭吉雲

1.概念

痛風性關節炎是指由於血液中的尿酸濃度過高，導致單鈉尿酸鹽結晶析出，繼而沉積在關節及關節周圍軟組織後引起的炎症反應，是痛風的主要表現之一。
急性發病期，患者主要表現為關節的紅、腫、熱、痛，常在清晨或午夜發生，疼痛可呈刀割樣、蟲咬樣或撕裂樣，多難以忍受，但該病引起的疼痛多具有自限性，可在數天或2周內自行緩解。如果該病遷延不愈，可導致慢性關節炎，主要表現為關節功能受限、關節畸形等，嚴重者可降低患者的生活質量。

長期痛風引起痛風石

雙手痛風石

2.流行病學

近年來由於生活水平的提高，以及飲食結構的改變，痛風在我國的發病率逐年上升，大多數痛風患者合併痛風性關節炎。此外，痛風性關節炎的發病率在不同地區、不同性別、不同年齡的人群中均有所差異，一般來說，亞太地區略高於歐美地區，男性明顯高於女性。

3.疾病型別

（1）根據病因，可分為：

原發性痛風性關節炎：發病原因尚不明確，可能與遺傳因素有關，常與高血壓、冠心病、肥胖等疾病相伴發生。
繼發性痛風性關節炎：多由患者自身疾病導致，如腎臟疾病、骨質增生等。此外，某些藥物可以影響尿酸的排洩過程，使尿酸水平升高，繼而導致痛風性關節炎。

（2）根據起病的緩急，可分為：

急性痛風性關節炎：指痛風性關節炎的急性發作期，疾病常在夜間突然發生，多表現為單關節炎症（以第一蹠趾關節最為典型），疼痛明顯，難以忍受，但一般在數天或數週內自行緩解，可伴發熱等全身症狀。
慢性痛風性關節炎：多由急性痛風性關節炎轉化而來，疾病如果反覆發作或治療不當，可引起慢性關節炎，症狀多逐漸加重，最終導致關節畸形甚至功能受損。

4.病因

痛風性關節炎的病因尚不明確，可能與體內嘌呤代謝異常、高尿酸血癥
以及遺傳因素有關。此外，飲酒、使用某些藥物、身體創傷等因素也可誘發該病。

（1）.基本病因

體內嘌呤代謝異常和高尿酸血癥
正常情況下，從食物中獲取的或人體組織自己產生的嘌呤，會在體內轉化為尿酸，如果尿酸合成過多，或不能從人體正常排出時，會導致血液中的尿酸大量積聚，多餘的尿酸不能溶解到血液中時會形成結晶並沉積到關節、腎臟、皮下等部位。
當尿酸鹽結晶沉積在關節及關節周圍軟組織後，可吸引大量白細胞並引起炎症反應，導致痛風性關節炎。

（2）.基本病因

遺傳因素：約有30個基因與痛風性關節炎的發生有關，這些基因大多使尿酸生成增多或排洩減少，故該病具有家族遺傳性，具有家族史的患者病情更重，發病更早。

5.誘發因素

（1）.誘發因素

關節損傷如外傷、外科手術、走路過多、穿鞋過緊等，均可能誘發痛風性關節炎。

（2）.誘發因素

飲食習慣：高嘌呤飲食、大量飲酒和高糖飲食會導致體內尿酸生成過多，繼而誘發痛風性關節炎。

（3）.誘發因素

藥物：某些藥物可導致腎臟對尿酸的排洩能力下降，從而導致血尿酸水平增高，增加痛風性關節炎的風險，如噻嗪類利尿劑、維生素B12、環孢素、抗結核藥物、煙酸、華法林、小劑量阿司匹林等。

（4）.誘發因素

環境因素：過度勞累、脫水、受冷、受潮等易導致痛風性關節炎發作。

（5）.誘發因素

心理因素：精神緊張等也可以誘發痛風性關節炎。

（6）.誘發因素

肥胖：肥胖可能直接增加痛風性關節炎的風險，或透過誘發其他慢性疾病間接增加痛風性關節炎的風險。

（7）.誘發因素

其他疾病：患者患有家族性幼年高尿酸性腎病等遺傳病，或存在急慢性白血病、腎臟疾病、糖尿病酮症酸中毒等疾病時，可以透過影響尿酸的合成或排洩，導致血尿酸水平升高，引起痛風性關節炎。

6.症狀

痛風性關節炎的患者症狀在急性期和慢性期有所差異，急性期主要表現為關節的紅、腫、熱、痛，慢性期主要表現為關節畸形或功能受損。此外，多數患者可伴有腎功能損傷等關節外的表現。

（1）.典型症狀

慢性痛風性關節炎：多由急性痛風性關節炎反覆發作轉化而來或因為治療不規範引起，從急性關節炎初次發作到慢性關節炎形成大約為10年。症狀相對緩和，主要表現為關節的不規則腫脹、疼痛，多為不對稱的，隨著疾病的發展，可出現關節僵硬、畸形或功能受損、活動不便等症狀。

（2）.伴隨症狀

腎臟病變症狀：痛風性關節炎患者久治不愈往往伴隨腎臟損害，主要表現為：
尿酸性腎結石：由多餘的尿酸鹽結晶沉積在泌尿系統造成，如果尿酸鹽結晶小，可隨尿排出，患者多無明顯症狀；如果尿酸鹽結晶聚整合塊，難以排出時，可引起排尿困難、血尿、腎絞痛、腎臟炎症等表現。
痛風性腎病：由細小的尿酸鹽結晶沉積在腎間質引發炎症導致，疾病剛發生時症狀不明顯，主要臨床表現為腎臟的濃縮功能下降，即排尿增多，且尿液相對稀釋等；疾病晚期腎功能受影響嚴重，主要表現為貧血、高血壓、水腫等。
急性腎衰竭：由尿酸水平急劇升高，大量尿酸鹽結晶堵塞腎臟所致，主要表現為少尿甚至無尿，若治療不及時，可導致死亡。

（3）.其他症狀

急性痛風性關節炎的患者有時還會出現發熱、寒戰、乏力等全身症狀；
慢性痛風性關節炎患者若痛風石大量沉積，可造成關節畸形，導致殘疾。

7.就診要點

對於長期高嘌呤飲食的患者，或已經診斷為高尿酸血癥的患者，或對於有痛風家族史的人群，應該定期進行體檢，以便儘早發現。當患者出現了關節的紅、腫、熱、痛或關節變形等症狀時，應該及時就醫。

8.診斷依據

就醫時，醫生可能會問如下問題：
目前存在哪些症狀；
什麼時候出現的；
關節疼痛的特點，發生頻率，持續時間；
親屬中是否有痛風患者；
日常飲食特點，是否經常喝酒；
使用過哪些藥物，效果如何。
醫生診斷時，一般根據患者的病史和臨床表現等會初步懷疑該病，之後透過關節液內容物檢查發現特異性尿酸鹽結晶，是診斷痛風性關節炎的金標準。此外，透過影像學檢查、實驗室檢查等一系列相關檢查，可幫助排除其他疾病。

9.相關檢查

特殊檢查
關節液內容物檢查：該檢查是痛風性關節炎診斷的“金標準”，主要方法為使用偏振光顯微鏡檢查關節液中是否存在尿酸鹽結晶。
HLA-B*5801基因檢測主要針對計劃使用別嘌醇進行治療的患者，透過基因檢測，可以有效預防不良反應的發生。

10.影像學檢查

超聲：檢查患者是否同時存在尿酸鹽腎病或尿路結石，也可用於

觀察病變部位是否存在痛風性關節炎的病變特徵，有利於痛風性

關節炎的診斷。
X線、計算機斷層掃描、核磁：可顯示尿酸鹽晶體對關節軟組織

造成的破壞，用於判斷疾病嚴重程度，排除其他原因引起的關節

炎症。
雙能CT：觀察患者關節部位是否存在痛風石，用於慢性痛風性關
節炎的診斷。

11.實驗室檢查

血尿酸檢測：監測血液中的尿酸水平，判斷患者是否存在高尿酸血癥。
尿尿酸測定：輔助判斷患者體內尿酸的代謝是否正常。
其他：包括血尿常規、肝腎功能、血脂、血糖等指標，有利於確定患者有無其他基礎疾病。

12.鑑別診斷

（一）急性痛風性關節炎和急性風溼熱、丹毒、蜂窩織炎、創傷性關節炎、化膿性關節炎等疾病有相似之處；慢性痛風性關節炎與類風溼性關節炎、結核感染過敏性關節炎、銀屑病性關節炎等疾病相似，醫生將從影像學、內分泌檢查等多個方面詳細檢查後進行判斷。

（1）.急性風溼熱：兩者症狀相似，但本病多在兒童和青少年中發生，而且疾病常累及多個關節，病理檢查可檢測到鏈球菌感染。

（2）.丹毒、蜂窩織炎

急性痛風性關節炎可引起關節周圍皮膚紅腫、發熱，與本病相似，但本病關節一般無壓痛，且常伴有發熱、寒戰等全身反應，發炎部位附近可能存在皮膚傷口或感染。

（3）.創傷性關節炎

可引起關節的紅腫、疼痛，與急性痛風性關節炎相似，但本病患者多有關節外傷的病史，而且血尿酸水平一般正常，實驗室檢查時關節液中無尿酸鹽結晶。

（4）.化膿性關節炎

兩者症狀相似，但本病多見於年老體弱的患者或兒童，常在單個大關節發生，患者有明顯的寒戰、高熱，症狀嚴重，關節液中可培養出細菌，並且血尿酸水平正常。

一、慢性痛風性關節炎鑑別診斷

（1）.類風溼關節炎

兩者症狀相似，但本病女性常見，病變往往對稱性地累及雙手關節，晨起時關節僵硬，症狀持續時間久，此外，類風溼因子及類風溼關節炎相關抗體檢查結果為陽性。

（2）.結核感染過敏性關節炎

患者可能有急性關節炎的病史，與慢性痛風性關節炎相似，但本病患者一般有結核菌感染的病史，主要表現為午後低熱、盜汗、乏力、消瘦等。此外，關節疼痛部位不固定，常可改變，且在疼痛部位周圍可見結節性紅斑，實驗室檢查時可發現結核菌素試驗陽性。

（3）.銀屑病性關節炎

患者有關節功能受損的表現，與慢性痛風性關節炎相似，但本病的患者還存在指甲病變、皮膚表面銀屑狀或魚鱗狀改變的特徵，病變往往累及手指間關節。

13.痛風性關節炎治療原則

痛風性關節炎的治療包括生活方式管理和藥物治療。
其中，藥物治療包括急性期的抗炎鎮痛治療和慢性期的降尿酸治療。
急性期的治療目的為快速控制炎症，緩解患者疼痛；
慢性期的治療目的為控制高尿酸血癥，防止疾病再次急性發作，預防腎功能損傷。
該病為終身性疾病，治療後仍應定期複查。

（1）.急性期治療

非藥物治療：患者應注意臥床休息，疼痛一側肢體應當抬高，在疼痛出現後應儘快使用藥物控制症狀。
藥物治療：秋水仙鹼：它能夠快速控制炎症反應，消腫止痛，但其可能導致肝腎功能和骨髓造血功能損傷，使用時應注意定期到醫院複查肝腎功能及血常規。
非甾體抗炎藥：如布洛芬、洛索洛芬、帕瑞昔布、塞來昔布等，應選擇藥物的速效劑型，快速緩解疼痛，但這些藥物可能引起消化道出血和腎功能損傷，有活動性的胃腸道出血、穿孔的患者避免使用，同時用藥期間應該多飲水，並且定期監測腎功能。
糖皮質激素：適用於對秋水仙鹼和非甾體抗炎藥無效或存在使用禁忌症，或者急性痛風性關節炎發作時全身症狀明顯的患者。該類藥物不應長期使用，同時使用期間應關注高血壓、高血脂、高血糖、胃腸道不適等不良反應。
如既往長期應用降尿酸治療，急性發作期不建議停用降尿酸治療；如既往未行降尿酸治療，而評估存在降尿酸指徵，最新指南推薦，急性期可以考慮行降尿酸治療。

（2）.一般治療

調整患者的生活方式，改變不良的飲食習慣。
積極控制高血壓、高血糖等基礎疾病。
儘可能減少應用引起尿酸水平增高的藥物，如噻嗪類利尿劑等。其他可導致尿酸升高的藥物應諮詢專科醫生決定能否停用或減量，如抗結核藥物、腫瘤化療藥物等。
急性期應臥床休息，區域性固定，用冷毛巾為疼痛部位鎮痛，一天之後可以熱敷，等症狀控制後可逐漸開始運動。
保持每天的飲水量在2L以上，促進尿酸排洩。

（3）.藥物治療

由於個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。

急性期的藥物治療見急性期治療部分，本部分主要介紹慢性期的降尿酸治療。初始降尿酸治療期間，建議每2~4周監測一次血尿酸水平，如果未達到治療目標，可以逐步調整藥物劑量或更換治療方案。

1）抑制尿酸生成-別嘌醇

降尿酸治療的一線藥物，用藥劑量因人而異，一般從小劑量開始逐步加量。該藥物可導致腎功能下降，因此，腎功能不全的患者應謹慎使用，同時，用藥期間應注意規律監測腎功能。
此外，對於HLA-B*5801基因陽性的患者，使用別嘌醇時容易發生蕁麻疹、瘙癢性丘疹等皮膚不良反應，嚴重者需緊急就醫。故如有條件，可在治療前檢測HLA-B*5801基因，結果陽性的患者可選擇其他藥物。

2）抑制尿酸生成-非布司他

本藥使用時應該根據腎功能情況進行劑量調整，通常情況下，輕中度腎功能損傷的患者不需要調整劑量，而重度腎功能損傷的患者應儘量避免使用。

因為本藥可能導致患者血栓風險增加，提高心絞痛、心梗、心衰的發病風險，不適合於心血管疾病患者。

3）促進尿酸排洩-苯溴馬隆

促進尿酸排洩
每天早上空腹服用一次，用藥期間需多飲水，增加尿量，避免尿酸結晶在腎臟沉積。

（4）手術治療

手術治療
當患者存在以下情況時，如：
痛風石不斷變大，造成患者生活質量下降；
痛風結節表皮破潰，遷延不愈；
痛風急性發作而藥物治療無效；
患者存在關節變形等，需進行手術治療。

14.預後

痛風性關節炎是一種終身性疾病，透過積極的治療預後多較好。急性痛風性關節炎具有自愈性，通常在起病後的數天或數週內自行緩解，但易復發，如果不及時控制，疾病反覆發作或遷延不愈可引起慢性痛風性關節炎，導致關節畸形或功能損傷，影響正常的工作生活。
對於有該病家族史、血尿酸水平顯著升高，以及疾病發生時年齡小或疾病反覆發作的患者，往往預後較差。此外，合併高血壓、糖尿病等疾病的患者，預後通常也較差，病情嚴重者甚至可導致死亡。

15.併發症

代謝綜合徵：
痛風性關節炎的患者多存在體內代謝紊亂，容易出現高血壓、高血脂、糖尿病、過度肥胖等代謝綜合徵的表現。
心血管疾病：
痛風性關節炎的患者多同時伴有高尿酸血癥，會增加心血管疾病的發生風險。
缺血性卒中：
痛風性關節炎的患者往往血尿酸水平高，可增加缺血性腦卒中的風險。

16.日常生活管理

改善生活方式是治療痛風及高尿酸血癥的核心，特別是對於早期發現的患者。治療的目標是促進晶體溶解和防止晶體形成，合理的綜合治療能提高其生命質量，減少併發症的發生,改善預後。
痛風性關節炎的日常生活管理重在控制飲食、適量運動，同時，應避免飲酒，養成良好的生活習慣。此外，避免溼冷環境、過度勞累、情緒緊張等誘發因素，有利於預防該病的發生。

17.護理須知

室內環境：保持家庭環境的清潔，多通風，保持適宜的溫度和空氣溼度，避免患者受寒。
日常監督：協助患者做好病情的日常監測，鼓勵患者堅持運動，控制體重以及定期隨訪。
心理支援：家人應關注患者的心理狀態，並給予患者足夠的心理支援。
安全防護：對於已經發生關節功能受損，影響了日常活動的患者，家屬應密切關注，避免患者因活動受限而發生摔倒等不必要的傷害。

18.日常生活飲食管理(管住嘴、邁開腿、減體重、多飲水)

低嘌呤飲食：多吃低嘌呤食物，如水果、穀物，以及油菜、白菜、胡蘿蔔等黃、綠色蔬菜，而對於動物內臟、海產品、肉湯、菠菜等含有豐富嘌呤的食物，應避免食用。嚴格低嘌呤飲食中碳水化合物供能比例過高，容易引起胰島素抵抗，減少尿酸排洩,引起血尿酸升高。食物對高尿酸血癥和痛風患者的危害，不能單純以嘌呤含量來界定。目前，強調每日飲食嘌呤含量控制在200mg以下，避免攝入高嘌呤動物性食品（如動物內臟、甲殼類、濃肉湯和肉汁等），限制或減少紅肉攝入。
戒除不良嗜好：避免辛辣刺激的食物，少飲濃茶、咖啡，同時儘量避免飲酒。
多飲水：養成多喝水的習慣，每天的飲水量最好控制在2L以上，以便促進尿酸排出。
合理規劃運動：急性期應當避免運動，注意臥床休息，可將肢體疼痛的一側適當抬高；症狀控制後，可以從輕量運動開始，逐漸恢復運動，但仍應避免劇烈運動，可以選擇太極、慢跑等方式，每週鍛鍊4~5次，每次活動半小時左右。
控制體重：透過改變飲食結構、均衡飲食，以及適度運動保持合適的體重。
放鬆心情：透過聽音樂，與家人溝通等及時排遣自己的壓力，避免過度緊張。