來源 | 醫脈通
作者 | 龐建崗 王玉偉
01
春忙症現
開春之後，年過七旬的張大媽又忙碌起來，野菜、槐花、榆錢，是大自然的饋贈，也是張大媽的最愛。雖然集市上的賣價不貴，但張大媽覺得“菜市買來終覺淺，絕知此事要躬行”。
按照以往，張大媽眼不花、耳不聾，更沒有高血壓、糖尿病、高血脂，更拼得早出晚歸，回來後還得坐著小板凳整理“收成”，一忙就是一整天。
但今時不同往日，張大媽覺得自己身體狀況不如以前了：每當活動量增加，她就略感心慌、氣短、乏力，休息後症狀緩解。
難道是自己上歲數了？那就少幹一點吧。
就這樣拖了將近一個月，直到春天的味道漸行漸遠，症狀突然加重。
那天，張大媽依舊是忙碌歸來，看著自己的勞動結果，放鬆著自己疲憊的雙腿，卻突然感覺一陣心慌並暈厥過去。大約過了1分鐘，張大媽就自行恢復意識，暈厥過程中無肢體抽搐、角弓反張、雙眼凝視，無大小便失禁，甦醒後有大汗淋漓，無胸悶、胸痛、噁心、嘔吐。
張大媽的這番表現，著實嚇壞了旁邊的老伴，他連忙給子女打電話，把張大媽就近送診。
02
基層尋因
由於張大媽的堅持、家人的急迫等諸多原因，張大媽初診的醫院是附近的衛生院。
雖然暈厥可以迅速恢復、很少有遺症，但對基層醫生而言，暈厥查因絕對不是一件輕鬆的事情。
就暈厥的原因而言，涵蓋血管舒縮障礙、心源性暈厥、腦源性暈厥、血液成分異常等，另有大量的不明原因性暈厥。
當開展暈厥查因時，就如同大海撈針、難以捕捉關鍵指標，比如直立傾斜試驗可用於診斷“血管迷走性暈厥”，對“心源性暈厥”就不敏感；動態心電圖能發現心律失常，但暈厥發作時間短暫且不可預測，很多患者住院後不再發作，家庭監測又難以普及；你想全面檢查，那高額的花費……
張大媽的運氣不錯，這家衛生院能做動態心電圖，而且“一發入魂”地找到了暈厥的原因——竇性停搏，且長RR間歇出現時患者有顯著頭暈、近乎暈厥的症狀（圖1、2）。
圖1 動態心電圖見竇性停搏
圖2 動態心電圖見竇性停搏
醫生在上級醫院進修時認識了心內科醫生王乂，他判斷張大媽具有永久起搏器植入的適應症，恰好當天又是王乂科室的手術日，張大媽就被立即轉診、準備下午手術。
03
疑雲再起
心內科的週轉非常快，很多患者上午入院檢查、下午手術，第二天就能出院。這使得很多患者在術前談話時檢查結果還沒出全，只能事急從權，先談話、預約手術，術前再回顧患者檢查結果決定是否進行手術。
張大媽就屬於這種情況，她在衛生院已經查過血常規、生化，結果都沒啥問題，王乂就查漏補缺安排了諸如心標、D-二聚體、心臟超聲等專案。
術前，王乂瀏覽張大媽的檢查結果後，決定更換手術方式！
檢查結果如下：
➤心標三項：肌鈣蛋白T 51ng/L（參考範圍0-14ng/L），肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶正常；
➤D-二聚體：9.91ug/ml（參考範圍0-2ug/ml）；
➤NT-proBNP：1068.3 pg/ml（參考範圍0-900pg/ml）；
➤心臟超聲：二尖瓣、三尖瓣少量返流，肺動脈中度高壓（62mmHg）；
➤心電圖：竇性心動過緩，I、aVL、V1-V6導聯T波倒置（圖3）。
圖3 心電圖檢查結果
D-二聚體升高、肺動脈中度高壓、心電圖廣泛T波倒置，你想到了什麼？
王乂決定暫緩手術，再去詢問病史，張大媽說在前一個月，確實有長時間蹲踞，在勞累時也會出現心慌、氣短、乏力症狀。
王乂懷疑張大媽存在“急性肺栓塞”，故決定先經股靜脈植入臨時起搏器，待進一步檢查後再決定是否植入永久起搏器。
04
栓影浮現
在臨時起搏器植入後，張大媽就進行了CTPA檢查，見“右肺動脈主幹及雙肺動脈分支管腔內見多發中心性低密度充盈缺損；所示雙下肺後部見片狀高密度影，左側著；側胸腔見少量液性密度，左側著；雙肺墜積並雙下肺膨脹不全；雙側胸腔少量積液”。
王乂給予診斷：雙肺動脈多發栓塞，雙肺墜積並雙下肺膨脹不全，雙側胸腔少量積液（圖4-6）。
圖4 CTPA結果
圖5 CTPA結果
圖6 CTPA結果
為明確肺栓塞的栓子來源，經下肢血管超聲檢查見“左側小腿肌間靜脈擴張，寬約0.6cm，內見低團聲充填”，診斷“左小腿肌間靜脈血栓形成”。至於血栓形成的原因，是否與張大媽開春後的野外勞作相關？王乂認為可能，家屬認為一定，但張大媽堅決否認。
至此，肺栓塞已經確診，抗凝治療期間3天覆查D-二聚體降低至4.59ug/ml，在拔除臨時起搏器後，張大媽未再出現竇性停搏及頭暈、暈厥症狀。
她在心內科共住院治療14天並出院繼續口服利伐沙班抗凝，未行永久起搏器植入，在其後隨訪的時間裡，也未出現頭暈及暈厥。
05
機制探析
診治到此結束，但這個案例中還有一個值得思考的地方。
暈厥，是肺栓塞的臨床表現之一，當肺血管阻塞在50%以上時可出現暈厥，暈厥與嚴重呼吸困難、發紺提示致命性主幹肺栓塞，此部分患者常無胸痛症狀。那麼，肺栓塞患者暈厥的機制是什麼？
急性大面積、次大面積阻塞，可導致右心繫統血液透過肺迴圈進入左心急劇減少，心排血量減少，出現體迴圈低血壓、腦供血不足，從而出現暈厥。
但是，張大媽在出現暈厥的同時還有竇性停搏，顯然與上述機制不完全相符，可見肺栓塞患者出現暈厥的機制並不簡單。
進一步探討肺栓塞導致緩慢性心律失常的原因：肺栓塞導致肺動脈高壓和右心室後負荷增加，引起右心房、右心室擴張，擴張的心臟可能牽拉竇房結或房室結區域，干擾其正常活動。此外，肺栓塞可觸發副交感神經的高驅動力，降低交感神經張力，表現為心動過緩、低血壓甚至心臟停搏。
這提示，在治療肺栓塞時有可能需要放置臨時起搏器，在肺栓治療後進一步評估否需要長期起搏器。
肺栓塞不但臨床表現多樣，心電圖變化也多種多樣，還有誤診為冠心病的案例，需要我們多維度鑑別診斷。同時，也提醒各位朋友，避免久坐、久蹲，保持健康生活，如有症狀請及時就診。
參考文獻：
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責編｜Zelda Atai
封面圖來源｜視覺中國