為什麼會暈厥？

應北美華人醫師聯盟（ANACP）前主席高磊醫生的盛情邀請，我參加了3月2日ANACP舉辦的鏘鏘三醫行訪談，與高磊和郭鴻生郭大俠醫生一起與聽眾聊了一下暈厥。

應朋友的要求我把對暈厥的看法總結一下。

首先，要理解暈厥，也就是突然短暫失去知覺（一分鐘以內，當然這個時間定義是有爭議的），需要了解人為什麼會保持清醒狀態。

上面這個圖的紅色部位顯示了大腦腦幹網狀形成系統（RF）， RF接收來自眼睛耳朵皮膚粘膜等等感覺資訊，同時向兩側大腦皮質傳送這些資訊，從而保持大腦的清醒狀態，這個系統叫網狀活性系統（RAS）。大腦RAS受到干擾，人就會失去知覺。

下面就是一些例子：

中風一般不會讓人失去知覺，因為中風一般隻影響一側大腦，而RAS是雙側的。但有個例外，就是某些腦幹的中風，因為基底動脈只有一條，腦幹中風了，RF（紅色部分）就受影響了。這也就是腦幹的TIA可以導致暈厥的原因。

一些癲癇可以影響兩側的大腦，影響RAS，從而導致暈厥。

大家普遍接受的暈厥是低血壓導致的，血壓下降，大腦腦幹缺血，RAS的功能就受影響了。所以說，低血壓是暈厥其中的一個原因，當然也是最常見的原因。

短暫低血壓導致的暈厥可以是心源性的，心律失常，心梗都是常見的原因，也是最惡性的原因。高醫生和郭醫生都是心臟科方面的專家。但最常見的暈厥卻是血管迷走性暈厥（ Vasovagal syncope）。

這個圖可以說明Vasovagal Syncope（VVS）的基本機理，它的核心是迷走神經張力過高，導致血壓心率下降。導致迷走神經張力升高的假說是各種原因導致的交感神經活性突然升高，下丘腦為了平衡這個變化而導致了迷走神經張力增高，當交感神經興奮性下降時，迷走神經張力還維持在高位，結果就導致了低血壓低心率。所以EMS或者ER報告裡經常說病人心率低，有可能就是這種現象。當然器質性心臟病也是一種可能。

很多暈厥病人一般都有情緒激動，失眠，突發事件等等的情況，說明病人的交感神經過於興奮導致迷走神經的代償。但上圖的機制並不能說明所有問題，比方說暈針，病人在感覺疼痛的一霎那暈厥，這個過程是疼痛直接導致迷走神經的興奮，我不認為疼痛導致交感神經興奮再激發迷走神經，因為這個過程實在太短暫了。有病人看到血就暈厥，也是迷走神經直接突然興奮導致的。我也想過暈針暈血會不會是神經源性的？因為突然的視覺痛覺刺激直接導致RAS系統功能紊亂。EMS發現的低血壓低血壓可能只不過是後果，而不是原因。

最後我出了一個題：

在所有因為暈厥需要入院治療的病人中，有多少人是肺栓塞引起的暈厥？