作為曾經的文科生，阿倫森對醫療系統的產業化有激烈的批評。右圖為她的新著《老年》。

這兩年，在家裡老人的照顧上，我遇到了一些困難，和家人想了很多辦法，也做出了很多努力。我自己也過了一個年齡的里程碑。頭一回衰老，經驗不足，總想著要不看看學術界怎麼說的 ——人遇到問題，總會去找自己用得最順手的工具箱。折騰良久，我都想再去讀一個老年學(gerontology)的學位。這個學位不少大學有，有的在社會學下面，有的是獨立的，畢竟老年學非常跨學科。

後來又覺得，讀書更好，見識也一樣可以得到，還不用一把年紀跑去考試，寫論文。於是我看了一些相關的圖書。或許大家覺得這個做法有點“書呆子”。不過太陽底下無新事，任何我們覺得困惑的事，一定有他人遇到，有研究人員做過調研，給過建議。特別是質性研究，和文化人類學研究，能直接面對很多社會關注的問題，讓我們看到共性。這一切即便解決不了我們面對的具體問題，也可讓我們超脫具體情境，在別的層面上做些思考。這也是有益的。人生的每一個階段，都給自我打氣，務必活得蓄意而用心，不枉此行：未經反省的人生不值得一過。

我看到的圖書之一，是奧爾巴尼大學創作教授和駐校作家琳恩·蒂爾曼（Lynne Tillman，1947年生）著的《夕陽無限》(Mothercare)。蒂爾曼作品多以諧趣幽默見長。這部《夕陽無限》，話題略有些沉重。它說的是老人的晚年關懷。書名mothercare，直譯為母親關懷，還和childcare（育兒）這個詞相對。老年人到了最後，變得和小孩一樣，要哄，要注意，要關心。孝父母如育兒。作家的母親活到了98歲，生命的最後十幾年，一直被腦積水所困。三姐妹一起用不同方式照顧。蒂爾曼自己出生於1947年，也非芳華年代了。書中寫的是三個老姐妹照顧另外一個老年人的故事。寫得很簡單，是一部短小的回憶錄，也是感慨老人關懷的長篇散文。這種家長裡短的寫真描述，能引起讀者的強烈共鳴。

蒂爾曼和她的《夕陽無限》。

之後我又看到一本《老年：重新定義衰老，變革醫學，重塑生活》（Elderhood: Redefining Aging, Transforming Medicine, Reimagining Life，以下簡稱《老年》）。這是我今年看過的最好的一本書。我先是買下了語音版聽了，不過癮，然後又買了一本Kindle版的，還推薦給很多人。

此書作者路易絲·阿倫森（Louise Aronson，1963年生）是一位美國老年病學家、作家和加州大學舊金山分校（UCSF）醫學院教授。此書曾入圍普利策獎（非虛構類作品），屬老年學研究的一部經典。書的標題是老年，不過前面也有人生的前半場。總的來說，作者是用一個老年病醫生的視角，思考人生和職業，有一半是回憶錄，不完全是一部寫老年學的著作。從這方面看，書寫得有點超越型別。分類有點困難，劃歸回憶錄、社會學、人類學、散文都可以。老年是醫學問題嗎？是社會問題嗎？是文學問題嗎？是家庭關係問題嗎？是宗教問題嗎？……都是，本來就很複合，這和人生的其他階段是一樣的。

不同的國家和民族，對於年齡段的劃分，方法是不一樣的。中文裡，我們有幼年、童年、少年、青年、中年、老年。但是英文裡劃分更為精細，比如幼年分infant （嬰兒）和toddler （學步兒童）。少年分tween （10到12歲)和teen (13-19歲)。成年之後的人，包括young adult（早期成年）和adult(成年）。中年很漫長，也沒人在乎他們死活，所以就一個詞midddle age一言以蔽之，但願中年朋友看到這裡息怒。

老年最為複雜。人生七十古來稀已經成為過去，西方國家，退休年齡多為65歲。始作俑者是俾斯麥。在美國，1935年羅斯福也透過《社會安全法》，將65歲定為退休年齡。也就是說，人65歲退休，開始享受社會保障金和免費醫療。問題是當時人的平均壽命是58歲。如果活不到65歲就掛了，一輩子的醫保和社會保障金就顆粒無收，國家就穩賺了。截至2024年3月，美國人的平均壽命是77.5歲。社會現在面臨的問題，是社會安全金和醫保賬戶資金緊張，這個話題也是每次大選的兵家必爭之地。

隨著壽命的增長，老年的概念也在拓展，在豐富。在《老年》這本書裡，老年分出了多個階段。彼得·拉斯萊特有一本非常有影響力的書，名為《生活的新地圖：第三年齡的出現》（A Fresh Map of Life: The Emergence of the Third Age）。第三年齡（third age)，也就是空巢、退休後的人生黃金期，或者說少壯式老人(young old）。接下來才是第四年齡（fourth age)，也就是old-old。此時人體弱多病，需要有人來照顧。我們現在的銀髮經濟，眼睛盯著第三年齡。想拉他們購物，旅遊，以及其他各種消費。不論是營銷部門還是詐騙團伙，都對這個群體鍾愛有加。

《生活的新地圖：第三年齡的出現》。

作為老年病專科醫生，作者對於第四年齡的老人更為關注。在社會上，對於年邁體弱的第四年齡的老人，人們罕有關注。這個階段的老年人，獨立生活能力下降。美國的做法，是分階段分需求，提供不同的公寓選擇，有的是“照護型公寓”（supported living)，衣食住行多包辦。另外一種，是老年人還能自己獨立飲食起居，他們可以住獨立生活的公寓 (independent living)，或是便利老年人生活的那種55歲以上社群。這些社群，提供的服務更少一些，房產有的是出售的，有的是出租的。大部分美國人到老了，生活還是有跡可循的。並不是傳言說的老了無依無靠。最為關鍵的是，65歲之後免費醫保，且根據早年工作的投入，多少有點社會保障金。

中國養老有的是靠社會，有的是靠子女，不大均衡。靠子女的，基本上是靠自覺，靠孝心。可是傳統的美德還有多少傳揚？獨生子女家庭累死累活。傳統孝道的內涵也變質了，人們從孝順父母，變成了孝順兒童。多少家庭，圍繞著一個小孩，傾注幾代人甚至是夫妻雙方大家庭的所有熱情、注意和精力，精耕細作，掘地三尺，不惜一切代價。對於老人，有的人錢捨不得花，力氣也捨不得出。人性禁不起推敲，這個問題的長期解決，還需要靠社會保障制度的完善。這方面發達國家有現成經驗，應該去學習，尤其是在社會公平的處理方面。

《老年》這本書，是一部非常神奇的非虛構作品。結合了作者作為醫生成長的經驗，和她在照護病人上的經驗，她作為女兒照顧父母的洞見，還有她自己對走向衰老的感悟。書裡也說了一些幕後不為人所知的醫生困惑，醫患矛盾，暴露了美國醫療的複雜體系中一些常見的問題。醫療系統龐大複雜，系統繁多，相互之間未必對接無縫。醫生們常抱怨電子系統的使用：這些系統裡，醫生必須用特定的語言填寫資訊。這些系統主要是為財務目的設計的，而非為患者的護理服務設計的。每個人的情況都不盡相同，這些細微的差異往往無法在系統中體現出來。系統並不關注個人的這些細微差別。

人老了，病就多了，我們也像聽一個“吹哨人”講述一樣，看到了老年病學水面之下的冰山一角。有些疾病，比如癌症和心臟病，往往被認為是“性感”的疾病，醫生對這些病情可能更有興趣。而像便秘或高血壓這樣的疾病則顯得沒那麼“性感”，患者也不會因此得到更多關注。有時，醫生可能對患者的苦惱不感興趣。這些病情無法激發他們的熱情。我曾經親耳聽一個醫生說到所謂“高質量”和“低質量”病人的劃分。所謂高質量，可能是治療能給自己帶來更大回報的那種。可是低質量病人，面臨的痛苦可能更隱蔽，更長期，更受罪。對很多病人和家庭來說，一些狀況是第一次經歷，可是醫生看得太多，搞不好都麻木了。

醫生自己壓力也挺大的。書裡描述了醫生面臨的巨大壓力和消耗，這些都對他們的社會生活和心理健康產生影響。美國醫生高收入，但居然很多人存在精神疾病。作者自己就患上了抑鬱症。這還算好的，醫生自殺率也很高。根據Medscape釋出的一份全國醫生工作倦怠與自殺報告，10%的醫生曾有過自殺念頭。在某些專科中，這一比例甚至更高。例如，13%的受訪醫生稱曾有自殺念頭。其他高風險專科還包括普通外科（12%）、腫瘤科（12%）和傳染病科（11%）。美國每年實際上有300-400個醫生自殺。不知這是壓力太大，還是看多了生老病死，對生命產生了一種虛無？

不過醫生，也不單單是治療某種疾病的科學家。理想情況下，醫生會綜合地看待一個病人的狀況，甚至都需要去洞察患者家庭的複雜關係。這需要的技能不只是生物和化學這些。這就是為什麼美國考醫生不限制專業，甚至有文科生去學醫的情況。我過去在教育系有個同學，本科學的是英語文學，後來讀醫學，在做了醫學院教授之後，又回爐讀我們教育系的碩士來進修。這種複合的經歷，讓她具有獨特的醫療教育方法。例如她讓學生閱讀莎士比亞戲劇《李爾王》，然後討論老年心理和照護問題。

本書作者阿倫森也是這個情況。她本科讀的是布朗大學，修的是歷史與人類學專業，並獲得了文學學士學位。在完成本科教育後，她就讀於哈佛醫學院並獲得醫學學位，後來她又在沃倫·威爾遜學院獲得了藝術碩士學位（MFA）。正是這種複合的經歷，讓她在事業上更為成功。她對人更有洞察。例如，她能看到一些其他純理科背景的醫生看不到的東西。她對人在不同階段的需求更有洞察。比如，在情感需要上，年輕人通常會尋找同齡人，中年人可能會傾向於找比自己年輕的人。女性在育兒階段經歷的壓力很大，而到了老年階段，她們可能會重新獲得一些優勢。同性戀者，尤其是男性，在老年時可能會感到非常悲壯，因為他們往往需要持續表現出吸引力。她能在醫學和科學解決不了的間隙裡，透過人文學科的光照，看見並解決問題。

老年人的健康問題，不只是吃什麼，補什麼，或者是什麼藥，治什麼病。其生活質量和健康狀況受制於很多社會因素。這本書對歧視、忽略、壓榨老人的醫療保健的系統，大膽批判。此書鼓勵我們重新反思老年化“產業”和所謂“銀髮經濟”，而希望大家把老人當老人看，要求醫學界不再將老年視為一種疾病。

我自己在一個醫療健康類的學校做課程，經常接觸到“健康的社會決定因素”（Social Determinants of Health，簡稱SDH）這個說法。健康的社會決定因素，是指影響個人和群體健康的社會、經濟和環境因素。這一理論強調，健康不僅僅由生物醫學因素決定，還受到一系列社會因素的影響，如收入、教育、就業、社會支援、住房條件、環境質量以及獲取醫療服務的機會等。健康的社會決定因素這一概念的廣泛使用和推廣，與世界衛生組織（WHO）密切相關。2008年，世界衛生組織釋出了《健康的社會決定因素報告》（Report on the Social Determinants of Health），明確指出這些社會因素在決定健康結果方面起著關鍵作用。該報告由WHO的健康社會決定因素委員會（Commission on Social Determinants of Health）提出，委員會的工作和報告由流行病學家邁克爾·馬莫特（Michael Marmot）教授領導，他在這一領域的研究對該理論的發展起到了重要推動作用。我很多年前就接觸過馬莫特教授的理論。馬莫特說，你如果很窮，或者是感覺很窮，或是別人使得你感覺很窮，你的壽命也會受影響的。這種社會差異對壽命的影響，具體是如何產生的，確實很難定義。馬莫特將其籠統稱為“地位綜合徵”（The status syndrome）。但是這地位綜合徵並非完全神秘。比如如果某種傳染病大規模暴發，是窮人還是富人首先得到疫苗？答案是不用說的。在19世紀的小說裡，我們經常看到富人的孩子得了當時為不治之症的肺病。事實上，實證研究會告訴你，窮人的孩子得肺病死亡的機會更大。

那麼在老年學的問題上，老年人的照護，這些社會的、心理的、人文的要素遠遠沒有得到充分的關注。阿倫森是老年化產業的反對者。作為曾經的文科生，她對醫療系統的老年產業化有激烈的批評。她作為醫生充滿人文關懷。在加州大學舊金山分校期間，因其專案“透過批判性反思和敘事倡導促進人文主義”而獲得了阿諾德·P·戈爾德基金會教授職位。她的研究最終發展為她的第一部小說《當下疾病史》，這是一部探索醫學和人性的虛構故事集。當被問及為什麼選擇寫虛構故事時，阿倫森回答說：“透過使用虛構文學，我可以把20年的經驗，用我認為最有效的方式寫成一個故事，並從一系列真實的病人和人物中汲取靈感。”這實在是文理結合療效好的跨學科發展的絕佳案例。

在她的第一部小說取得成功後，她的編輯鼓勵她寫一部關於醫學和衰老的非虛構作品。這本《老年》，就是這麼來的。因為這本書，和先前的小說，阿倫森曾被評為“老齡化影響力人物”和“老齡化人文主義領導獎”獲得者。

這本書充滿活力，維度很多，篇幅也很長，寫得清晰而具體。老年學聽起來比較灰暗，容易讓人失去興趣。不過在阿倫森的筆下，老年溫暖和寬厚。人生的後期，可能充滿傷痛與失望，但也可能充滿喜悅和意義，完全事在人為。阿倫森醫生就好比一個老年旅程的嚮導，透過這本書帶我們走過老年的旅程，一路上講解科學知識、文化洞見和各種逸聞趣事。

老人的命也是命。這年頭太多書籍面向兒童，老年學的書籍則不多聽說——至少這是我通過出版界的瞭解。老人，尤其是進入第四階段的老人，是無助的，對他們的忽略和虐待，讓我們看透人心的敗壞。反過來，對這個極為無助的群體中的人，我們若悉心照護，也能讓人看到人性的光芒。衰老是痛苦的，而且也可能是漫長的。沒有人可以回到我們的童年少年，所以沒有必要在青少年問題上掘地三尺。而在老年的問題上，我們所有人要麼已經衰老，要麼正走在這條路上，這是所有人都繞不過的。阿倫森說：“生命只有兩種可能：英年早逝或長壽到老。”這說的不是別人，而是我們所有人，包括正在閱讀的你。

原載於《南方週末》，編輯劉小磊，校對：星歌