來源 | 醫脈通
作者 | 奔走的急診老劉
出門診時，經常會遇到“老患者”開個藥的情況，您是怎麼處理的？病歷又是怎麼寫的？
案件回顧
患者因罹患“支氣管哮喘 發作”曾在當地社群醫院和涉事醫方處多次就診。
2012年的某日患者再次到醫方內科就診。門診病卡封面記錄：藥物過敏史(一)。內頁未書寫。處方箋：鹽酸多西環素片 0.1g×100片×1瓶；用法：0.1g口服，2次/日（一個療程3~7天）。次日凌晨4:00，患者在家中猝死。
患者家屬認為，患者因氣急、咳嗽 就診，醫方違反醫療診療常規，在未作體格檢查及任何化驗的情形下給予哮喘患者開具了可能會引起過敏性休克和哮喘的藥物，並直接導致患者死亡。後患方將醫方訴至法院，要求賠償各項損失，共計421 289元；並賠償律師代理費20 000元及精神損害撫慰金50 000元。
法院委託市醫學會進行醫療損害鑑定，鑑定意見指出：
醫方在接診過程中存在以下過錯：違反《病歷書寫規範》，病史空白無任何記錄，對患者的病情難以判斷；違反臨床抗生素使用規範，未寫明使用抗生素的明確指證，處方藥量超出診療規定。上述過錯說明醫方未履行專業注意義務，不能完全排除由此導致患者某些病情未被及時發現而致其死亡的可能性，醫方對此應承擔相應責任。
根據鑑定現場詢問醫患雙方，患者雖然既往有哮喘病史，但本次就診時一般情況較好，患者在離開醫院後半天左右在家中猝死（因未做屍體解剖，患者的確切死因不能明確)，因服用鹽酸多西環素片致過敏性休克及誘發哮喘發作的依據不足。
據此得出鑑定結論：
1.本例屬於對患者人身的醫療損害；
2.在醫療活動中存在未履行專業注意義務的醫療過錯，與患者死亡的人身損害結果存在一定的因果關係；
3.參照《醫療事故分級標準（試行）》，患者的人身損害等級為一級甲等；
4.本例醫療損害醫方的責任程度為次要責任。
後醫方對該鑑定意見有異議，要求鑑定人予以書面答覆。市醫學會接函後書面答覆如下：醫方在診療行為中存在病史空白未書寫及違反抗生素使用規範的嚴重錯誤，不能排除由此造成的患者病情未被發現以及延誤診療的可能性，據此醫方承擔次要責任；如果患者死亡明確系醫方行為直接造成，則不僅僅是次責，而應承擔至少主要以上責任。
法院經審理後，採納了是醫學會的鑑定意見，判決醫方對患者死亡的損害後果承擔30%的賠償責任，賠償各項費用共計248980.65元，精神損害撫慰金15000元，律師代理費5000元。一審判決後，醫患雙方均不服，分別提起上訴。二審法院認為，該案的鑑定意見書及答覆意見應當作為本案認定事實的重要證據，一審法院根據本案的實際情況酌醫方對患者的死亡後果承擔30%賠償責任，並無不當，二審法院予以維持。
提醒：“熟人”看病，分外當心！
BMJ 期刊曾有一篇文章，討論醫生是否應該給熟人看病的問題。
文中指出，面對熟人，患者很難將自己的病史和治療情況開誠佈公，而醫生礙於人情，不能客觀瞭解患者需求，還可能面臨提供特殊治療的要求。而且，醫生和患者之間關係過於密切的話，可能會導致醫生忽視掉一些關鍵的資訊。比如醫生為熟人省去了本該做的檢查，這種遺漏導致的潛在後果難以想象。有些醫生可能會下意識地關注讓患者心安的結果，從而可能會忽略不利的證據。
同時，文中強調，醫生要做好詳細記錄。如果在沒有選擇的情況下，醫生並非不能為熟人醫治，但是醫生最好做好詳細的記錄來證明自己的決定是正確的。
基於此，英國的指南中明確指出，“醫生應儘可能避免為熟人提供醫療服務”，並明確規定“要清晰、準確、易讀地記錄自己的工作”。
美國醫學會的道德準則中明確指出，醫生通常不應該治療自己或者直系親屬。就是擔心這種情況下，醫生會對許多診療規範和程式往往不夠重視，不會錙銖必究的去完善診療，從而影響到醫生本身的判斷，無法規範地實施診療，從而埋下隱患。
相對於國外，我國“熟人文化”更勝，特別是在看病的時候，喜歡找熟人，喜歡托熟人，喜歡在固定的科室或找固定的醫生看病。而一旦發生問題，就會立即拋下“熟人”關係，拿出各種規定、規範、指南，開始審視整個診療過程。
這裡的“熟人”不僅包括醫生的同事、親屬、朋友，還有透過各種關係介紹來的“關係戶”，而且還有一些反覆就診的“老病人”。面對這類患者，醫生可能表現的不那麼“強勢”，不會嚴格按照診療常規執行，感覺根據自己的臨床判斷有些檢查不做也行，用藥可以稍微順從患者的“喜好”。患者有一些要求，基本上儘量有求必應。這就是潛在的風險。
回到本週的這個案件，患者是個支氣管哮喘患者，因為反覆發作多次於當地醫院就診，也在醫方處反覆就診，診斷是相對明確的。對於醫生來說，患者是個老病人，是個“熟人”。當時的具體門診接診情況已不得而知，有沒有仔細問診和查體，有沒有建議檢查，如何做的溝通，因為沒有記錄不得而知。結果就是醫生沒有開具檢查，而患者也取了一盒抗生素離去。
這種情況，可能每個門診醫生都會遇到。很多老病人會在就診的時候，就是想“取點兒藥”，有些人會對檢查表現出“沒必要”的態度，從而向醫生表示出拒絕的意思，而面對這種老熟人的要求，很多醫生都不會拒絕，而給予經驗性的治療。
就拿不查血常規 、C反應蛋白等炎性指標就開具抗生素的情況來說，相信不少醫生都曾這樣做過。特別是基層醫院的醫生，可能在檢驗科沒開、患者拒絕檢查或是主觀判斷細菌性炎症明確的情況下，直接會給予抗生素經驗性治療。
當看完本週的案件，還會處理得如此草率嗎？要知道，該案件系發生在2012年，當時患者維權意識還沒有現在那麼強，而且賠償的額度也遠沒有現在的標準那麼高。如果是現在的次要責任，本案的賠償額度會超過60萬。
警示：病歷書寫，永遠不要忽視
通常內科醫生們在診治急危重症、疑難病例的時候，病歷書寫質量相對較好。而在接診內科常見病、多發病，特別是慢性病複診的時候，病歷相對寫得沒有那麼細緻。特別是門急診病歷，複診取藥病歷，慢性病複診病歷，經常都是簡單得“慘不忍睹”。而且，還有很多患者的電子病歷上只有診斷，沒有其他記錄。
相對於手術科室的醫療訴訟，內科系統的醫療訴訟不見得在早期就能發現端倪，也不可能讓醫生有機會去二次“完善”病歷。特別是門急診病歷，接診當時沒有認真書寫，之後再無“舉證”（病歷記錄就是醫方履職盡責的證據）的可能。很多醫生在鑑定機構聽證會上或是法庭上訴說當時接診情況（病歷上沒有記錄的內容），只要患方不認可，而又沒有錄音錄影等其他旁證，這種“事實”根本不會被法院認定。
曾經筆者的同事給甲亢患者每月常規開藥，後患者身上出現皮疹 、肝功能損傷等不良反應，直接把醫院告上法庭。患者指責最後一次取藥時開藥的醫生，沒有詢問患者有沒有出現不良反應，也沒有開具血常規、肝功能等檢查。從那以後的一段時間，面對慢性病取藥的患者都要加上一句——“患者服藥後未訴不適症狀”。在處置意見上還要加上：治療期間密切觀察，定期複診，監測血壓/血糖/肝腎功能……，不適隨診。
為了便於出門診時方便，筆者針對常見疾病做了各種病歷模板，還有一些主訴、現病史空白，既往史、體格檢查填寫好的健康查體模板。在出門診的時候，瘋狂引用模板，保證後臺資料相當好看。就算是複診取藥的患者（通常不需要列印病歷），病歷也寫的滿滿的，而實際上患者可能只是停留了一分鐘。
請各位醫生同行牢記，病歷記錄就是“證據”，病歷上有的就是做了的，沒有的就是沒做的，病歷前後不一致的就是在隱瞞事實或涉嫌篡改病歷。注意事項寫在病歷裡才算是告知了患者，知情同意需要患方簽字才算是同意，病情溝通也需要患方簽字才能表明履行了告知義務。
最後，還是再次提醒門急診醫生，重視問診、病史採集、體格檢查，完善必要輔助檢查，謹慎評估病情，規範病歷書寫。雖然是老生常談，但是面對潛在風險，要把原則刻在骨子裡，規範書寫病歷成為習慣。
欄目顧問律師：梁雨。