1
親戚家的孩子醫學院校畢業，找不到工作，問我有沒有門路。我心裡明白，他所說的門路指的是什麼，我直接了當的回覆：沒有。
講真，我是真的沒有這方面的門路。
老家的親戚可能以為，我工作那麼多年，總該有點人脈資源，在行業裡多少有點“面子”，這次我乾脆統一回復下：這些我都沒有。
而且，我連“副主任醫師”這個職稱都沒有。也就是說，多年來，我唯一的一次升級就是從“住院醫師”到“主治醫師”，然後就“停止不前”了，而且，我也沒打算繼續“向前”——主治，就是我的終身職稱。
幾年來，身邊關心我的朋友都會問：誒，你怎麼不去搞副高啊？看你一副不著急的樣子，我看著都著急啊。我的回覆都是：懶得搞。
我說的是實話，是真的“懶”——一想到申報副高需要那些個條件和材料，我就不想要了。
如果說細點，那就是，同樣一份時間，我不想花在申報副高那裡，我更願意花在其他我覺得更有趣的地方（包括髮呆之類），哪怕這份“有趣”並不會帶來收入或職場地位上的獲益。
家人時常會覺得我有點“傻氣”，於是我也會時常表示：我對現在的狀態很滿意。不過，從他們的反應中，我對他們是否真心相信我表示懷疑，畢竟，這個世界上有一個詞叫“酸葡萄心理”。
但不管怎麼說，我的“任性”在最近幾年裡是有點出名了，而且，這種任性很讓家人意外，要知道，我小時候可是村裡最乖的孩子（之一吧）。
這種“反差”一度讓他們有點擔心，以為我是不是受了什麼刺激。不過，擔心的跡象漸漸沒有了，可能是因為他們看著我每天都在正常吃飯和玩耍吧。
2
直接回復“沒有”後，家人說我“太剛”，說拒絕要委婉一點。我說，這不能怪我，他提問的方式決定了我的回答方式。
他問“有沒有”，這是一個封閉式的選擇題，我只能選“有”或“沒有”。我如果說有，他會跳到下一個問題接著問；如果我說沒有，那個這個溝通就可以結束了——對他來說，這是非常高效的。
當然，這一切只是我的猜測，也許他並沒有想這麼多，只是一不小心問了一個不那麼好的問題。相對較好的問題是什麼呢？如果是我，我會問一個開放式的問題：畢業了，還沒找到工作，現在很迷茫，不知道工作多年的你是否可以給我點建議？
這個時候，我會問：你什麼專業，學歷，對工作城市有什麼想法，對醫學的熱愛程度，等等。這樣一來一回，先不說我的建議有多好了，提問者本人也會對自己的處境有更多的瞭解。你直接來個“有沒有門路”，那我只能回答“沒有”了。
所以，如果你想要獲取更全面的資訊，你需要使用開放式的問題，而不是給別人做選擇題。
3
在門診，我問患者的第一個問題就是開放性問題。有多開放呢？
比如，患者進來坐下，問好之後，我的第一句話就是：嗯，您說，我在聽。然後我就等患者開口說，這期間，我要做的事就是“不打斷”。
這個方法會帶來很多好處，最有價值的有2個：
-
第一個好處，是可以在最短的時間裡建立我和患者之間的信任關係； -
第二個好處，是可以提高診斷的準確性。
第一個好處好理解。第二個好處我舉個例子你就明白了。
假設，患者一進來就告訴我頭痛，如果我瞬間啟動“封閉式提問”：痛多久了，怎麼個痛法，哪個部位痛，每次痛多長時間等等，雖然也能蒐集到頭痛的很多資訊，但這種密集的一問一答容易讓醫生過早地陷入到一個狹窄的“思路衚衕”裡——只是關注了頭痛的鑑別診斷，忽視了一個非常重要的可能，那就是頭痛可能只是其他某個疾病的症狀之一；甚至還有可能：頭痛都不是患者此次來看病的主要原因，他只不過是先想到有頭痛，而更困擾的還沒說出口。
如果用開放式提問呢？畫風可能是這樣的：
“嗯，您說，我在聽。”
“醫生，我頭痛……”描述了一段頭痛的情況。
“嗯，還有嗎？”繼續開放式提問。
“還有心慌……”又描述了一段心慌。
“繼續，還有嗎？”
“常常莫名其妙一陣發熱，晚上睡眠也常常被熱醒……”
“還有嗎？”
“好像就這些了。”
“對生活有什麼影響嗎？包括心情之類的？”繼續開放。
“記性不好，常常忘記事情；心情也不好，會感覺生活沒什麼意思……”
到此，我沒有針對任何一個症狀“深挖”，只是問“還有嗎”，“繼續”，我就蒐集到了非常多的症狀組合了，而這些組合在提示我：病人的頭痛很可能就不是神經內科的那幾種頭痛，而是某個系統性問題的症狀之一。
如果這是一位50多歲的女性，那麼我接下來會重點考慮是不是有“更年期綜合症”，也許還伴有“抑鬱狀態”，接下來就可以問一些相對封閉式的問題來確認細節了。
你看，這樣我就可以在全域性範圍內找到紛亂疾病的那根“線頭”，可以很好的縮小診斷範圍，當然，後面的治療方案也就更容易針對疾病的關鍵環節。比如，在剛才的那個例子中，我就不會在止痛藥的選擇上耗費精力了，而是直接討論針對雌激素水平下降和抑鬱狀態的處理方案。
也就是說，前面那種封閉式的一問一答，看似高效，實則低效且容易犯錯；後面開放式的問答，看似“慢節奏”，實則高效且更準確。用醫學人文之父威廉·奧斯勒（William Osler）的話就是：“傾聽患者，他正在告訴你診斷是什麼”。
其實不僅僅是診斷，傾聽還會告訴我，治療的方案該如何選擇。因為，疾病雖然在病理上是一樣的，但每個患者的生活困境是特殊的，個體對疾病的理解，以及疾病對他生活帶來的影響是特殊的。這方面涉及到“疾痛的意義”這個話題，以後再聊。
4
不過，這裡有個問題：這樣溝通，病人會不會變成“話癆”而一直說下去？我在剛接觸這種醫患溝通模式的時候，也曾困惑過這個問題，這也是我在給同行分享這個話題時最常遭遇的問題。好訊息是，研究資料和我後來的自身體會給我提供了很答案：不會。
早在1984年，Beckman和Frankel兩位的研究發現，絕大部分被允許開放式自述的患者，用時少於60秒，即使鼓勵他們繼續，也不會超過150秒（3分鐘不到）。
而且，哪怕是對疑難雜症，患者的自由陳述時間也不會很長。
2002年，Langewitz團隊發表了另外一篇關於“傾聽”的研究，他們的研究物件是就診於瑞士三級轉診中心的內科門診的首診患者（這家機構以收治疑難雜症為特點）。
研究分析了335名患者和14名有經驗的內科醫生的溝通資料，結果發現：儘管病情複雜，但患者陳述的平均時間只有92秒，78%在2分鐘內結束。7名患者用時超過5分鐘，但醫生認為他們提供的資訊非常重要，不應該被打斷——和之前的研究一致。
彙總來說，鼓勵病人自由表達，哪怕是疑難慢性病，佔用的時間多數也不會超過2分鐘。也就是說，如果門診繁忙，每個病人平均只能分配到5分鐘的話，這種開放式提問和傾聽模式也值得嘗試。
當然，在溝通時間非常充裕的國際部門診或優質的私立門診（比如我現在所在的怡禾），就更有條件實施這種更友好的溝通模式了。
一不小心，從親戚找工作的提問方式想到了醫患溝通的技巧，寫的比較散，如果非要總結出一個“中心思想”的話，那就是：
如果你想從對方那裡獲得更多、更有價值的資訊，在開始階段，試著多問“開放性問題”，而不是給對方做選擇題。
當然，我有時候也會忘記，所以，共勉吧。
作者：餘周偉
公眾號：睡眠與科學
關鍵詞
患者
疾病
病人
就是
問題