【病例討論】57歲男性，室速反覆發作，支架、消融、藥物治療後仍未控制，原因為何？

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57歲男性，推測既往梗死相關心肌病、室速且植入埋藏式心律轉復除顫器（ICD）進行治療，ICD放電兩次。在工作中用洗手間時，患者的ICD放電。隨後，在洗手間外再次感覺ICD放電，故撥打急救電話求助。入急診室時，患者生命體徵正常，無任何不適。ICD記錄顯示，患者發生了多形性室速，如圖1。

圖1 ICD記錄的腔內心電圖

室性早搏誘發的多形性室性心律失常，並試圖透過抗心動過速起搏終止室速。最終，室性心律失常自行終止。

在本次症狀出現前1年，患者因“駕車時暈厥”入當地醫院就診。入院期間，心臟監護裝置顯示患者室性心律失常復發。當時的冠脈造影顯示，左前降支（LAD）明顯狹窄，推測LAD區域缺血為室速及暈厥原因。遂置入了2枚藥物洗脫支架（DES），院外處方胺碘酮，並應用體外除顫器進行治療。

超聲心動圖顯示，左室射血分數（LVEF）為35%伴下壁運動異常。儘管患者進行了血運重建治療和藥物治療，但幾個月後患者的心功能仍未改善。超聲心動圖顯示，心室大小正常，舒張功能Ⅰ級，LVEF為30%。

心電圖顯示，下壁導聯T波倒置。遂植入ICD進行治療，並停用胺碘酮，以防止長期不良反應。

ICD植入後3個月，患者經歷了一次ICD放電，但未就醫。兩個月後，ICD再次放電，患者入當地醫院就診。ICD記錄顯示非持續性室速及多形性室速發作，且ICD終止了多形性室速。

據推測，室速是由既往梗死所致瘢痕介導引起。隨後患者進行電生理檢查及室速消融，中下間隔（mid inferoseptal）和心尖下間隔（apical inferoseptum）的室性早搏（PVC）被認為是誘發多形性室速的觸發因素。中下間隔的PVC被消融。然而，由於心尖部的PVC與血流動力學不穩定的室顫相關，因此並未被完全消融。且在沒有血流動力學支援的情況下，無法完成消融。

消融後兩個月，患者再發室速和室顫，並再次入當地醫院就診。心導管檢查發現，LAD支架未閉，無明顯的冠脈疾病。患者開始使用美西律（200mg）進行抗心律失常治療，每日3次。然而，2個月後ICD再次因室速和室顫而放電。值得注意的是，患者有心臟猝死家族史（母親60多歲時，兩位兄妹50多歲時發生心臟猝死）。

複發性室速的鑑別診斷包括缺血性心臟病、終末期心力衰竭和先天性心臟病，包括心律失常性右心室發育不良、肥厚型心肌病和浸潤性心臟病。

進一步分析及診斷

近期心電圖顯示竇性心動過緩伴有下壁導聯T波倒置，如圖2。考慮到患者進行了血運重建、室速消融和抗心律失常藥物治療後，室速仍復發，故根據ICD方案和CMR影像來探究患者的浸潤性疾病和瘢痕負擔。