原文作者：Sara Reardon
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模型預測，抗肥胖藥物可能引發社會變化——但其影響難以預測。
繪圖：Karol Banach
歡迎來到2030年，一個更加健康幸福的世界。心臟病和卒中的發病率下降了20%。食物消費的減少讓人們的錢包更鼓。乘客體重的減輕每年為航空公司節省1億升燃料。數十億人享受著更優質的生活，他們的身心健康都得到了改善。
這些是分析師預測的一些路徑，關於新一代高效減重藥物——GLP-1激動劑——可能會如何改變社會，並在長期內為國家節省數萬億美元。其中廣為人知的是司美格魯肽，它以Ozempic的品牌名用於治療糖尿病，以Wegovy的品牌名用於減重。“如果不出現什麼極為不幸的嚴重副作用，這將改變世界。”紐約哥倫比亞大學的胃腸病學家Chin Hur說。
這一趨勢或許已經開始了。在美國，有12%的成年人表示他們曾在某個階段使用過GLP-1激動劑來治療糖尿病或減重（見“美國GLP-1藥物使用情況”），媒體報道稱肥胖率正在下降，儘管科學家警告說這些資料在統計上並不顯著（見“美國肥胖率”）。預計到2035年，全球超過一半的人口將超重或肥胖。更廣泛地減緩或逆轉肥胖趨勢將會產生眾多連鎖反應。“肥胖的溢位效應是巨大的。”洛杉磯南加州大學的經濟學家Alison Sexton Ward說。
來源：KFF & US NCHS/CDC
儘管科學家們一致認為這些藥物可能產生巨大影響，但仍有很多不確定性。嘗試預測減重藥物未來的影響有極高推測性，原因從其高昂成本、長期的生物效應，以及很大程度未知的人們的行為變化等等不一而足。所有這些都讓醫學研究人員和公司們急於收集更多資料，開發更好的工具來評估減重藥物可能如何改變社會。
來源：KFF & US NCHS/CDC
建模“奇蹟”干預
長期以來，建模肥胖及其預防一直是公共衛生研究的主要內容之一。其中一種方法是建立演算法模擬干預措施，比如對含糖飲料徵稅或在學校實施強制鍛鍊計劃。透過調整人們的合作意願或社會人口統計資料等變數，此類模型可以估算得到預防的健康問題或可節省的資金。
這類基於政策的行為干預，通常在現實世界中對防止增重或帶來減重沒什麼用，至少短期內如此。但西雅圖華盛頓大學健康指標與評估研究所（IHME）的流行病學家Theo Vos說，GLP-1藥物可能會有所不同。試驗表明，像司美格魯肽之類的藥物可以使人們在16個月內減去大約15%的體重。下一代藥物可能會更加有效。“這確實有效，而且效果相當顯著。”Vos說。
最容易建模的是藥物對個體的直接影響，包括對身體狀況的改善，如減少睡眠呼吸暫停、胃灼熱或關節疼痛，以及對心理健康的改善，如減少社會歧視感。“減重後生活質量會立即提高。”Hur說。臨床試驗表明，這些藥物似乎還能治療許多其他疾病，包括成癮、帕金森病和不孕症，但Hur表示，將這些益處納入模型還為時過早。
GLP-1激動劑確實存在一些缺點：許多使用者會經歷噁心、胃腸問題或肌肉萎縮，並且當人們停止服用這些藥物時，體重往往會迅速反彈。儘管如此，澳大利亞悉尼新南威爾士大學的科學史學家Nicolas Rasmussen說，GLP-1激動劑可能與以前的“奇蹟”減重藥物如芬氟拉明/芬特明不同，後者已因嚴重的副作用被停用。GLP-1激動劑已用於治療糖尿病多年，對大多數人來說似乎是安全的。
儘管如此，Rasmussen說，“歷史告訴我們，它們會被過度使用。”雖然對於肥胖已經影響到健康的人來說，這些藥物可能明顯有益，但那些僅僅為了減輕幾公斤體重而服用藥物的人就得考慮得失了。但這似乎沒有減緩需求增長，尤其是隨著社交媒體網紅和名人推廣這些藥物用於減重。生產這些關鍵藥物的製藥公司已經感受到了供不應求。
經濟預測
除了對個體的影響外，研究人員預計，GLP-1藥物的廣泛使用可能會造成更普遍的經濟影響。分析人士預測，到2032年，全球市場將比2024年的470億美元更增十倍。食品等行業已經開始對這些藥物的流行感到擔憂。美國投資公司摩根士丹利的一項分析預測，到2035年，美國的卡路里消費量可能會下降1.3%。去年十月，沃爾瑪美國零售公司的執行長John Furner表示公司的食品銷售出現下降，並將此歸因於減重藥物。一些分析師預測了不太明顯的影響。美國投資公司Jefferies為一家美國航空公司預測，如果每位乘客都減輕大約10磅（4.5公斤）的體重，這家航空公司每年將節省超過1億升燃料。其他報告發現，生產用於治療關節炎的膝關節植入物或用於治療睡眠呼吸暫停的口罩的醫療裝置公司可能受到影響，對較小型汽車可能出現更大需求，以及如果人們在商業區步行更多，土地和建築使用也將需要重新配置。
在全球範圍內，GLP-1藥物的經濟連鎖反應可能更為巨大。例如，研究表明，即使控制了種族、收入和父母的社會經濟水平或教育等因素，肥胖的年輕人學業表現更差[1]，與不肥胖的同齡人相比，女孩繼續接受高等教育的可能性也更小[2]。與肥胖相關的健康問題也被證明會導致員工請更多病假——反過來又可能導致職場歧視。
根據2022年一項關於161個國家肥胖率的報告，這些成本佔全球國內生產總值（GDP）的2%以上[3]。報告發現，如果肥胖增長率相對於當前趨勢突然減緩5%，各國在2020年到2060年間每年將節省超過4290億美元。這些分析沒有嘗試模擬藥物成本或任何其他可能導致肥胖率下降的干預措施的成本。
後果未明
然而，華盛頓特區智庫布魯金斯學會（Brookings Institution）的系統科學家Ross Hammond說，涉及GLP-1激動劑時，這些預測可能都還太早，因為使用GLP-1激動劑減重可能不會直接轉化為全球成本節省和健康改善。“我不願意說，【那些研究中的】成本估計值就是每個人用Ozempic能節省的成本。”他說。“現在還不知道後果是不是都是好的。”
例如，有個被稱為道德風險的經濟原則預測，如果人們不面臨後果，會傾向於採取冒險或不健康的行為。目前還不清楚服用GLP-1激動劑的人在不再擔心體重增加之後，是否會採取更健康的生活方式，儘管有一些證據表明這些藥物可以減少對高脂高糖食品的渴望。同樣的情況也適用於鍛鍊：研究尚未顯示出，人們在使用GLP-1激動劑減輕體重後，體育鍛煉會增加還是減少。
Hammond指出，鍛鍊和健康飲食的益處不止是維持體重。單獨減少卡路里攝入並不能解決由久坐生活方式和微量營養素缺乏引起的骨骼或肌肉虛弱等問題。“我有點擔心，尋求藥物解決方案並不能解決我們真正面對的那些更大的系統性問題。”他說。
Vos也同意，模擬GLP-1激動劑減重的健康效應沒那麼一目瞭然。他說，說到底，還不清楚一種使人們快速減重的藥物，是否就堪比防止增重的干預措施。肥胖的持續時間可能會影響諸如關節炎和心血管風險等的因素，就像一個人吸菸的年數會增加其患肺癌的風險一樣。
就職於巴黎經濟合作與發展組織（OECD）的醫生、經濟學家Michele Cecchini說，還有其他未知因素。例如，許多人在接受減重手術幾年後體重會反彈。對於那些服用減重藥物幾十年的人來說，情況也可能如此。“這些都是可能在人口層面上產生巨大影響的事情。”他說。
Cecchini表示， OECD計劃明年釋出一份關於GLP-1經濟影響的報告。他的團隊此前已經研究了肥胖對教育、勞動力參與和醫療保健支出等因素的影響。甚至氣候變化也受到肥胖率上升的影響。隨著需求的增加，食品製造產生的二氧化碳水平上升——尤其是紅肉生產——以及由於負載加重，交通工具的排放量也更大[4]。
Cecchini指出，減重藥面臨的挑戰在於缺乏長期資料。他還強調，獨立的研究尤其缺乏，因為許多研究都是由藥物製造商資助的。
結果迥異
有些資料相比其他的更可靠一些。哈佛大學公共衛生學院T.H. Chan School的決策科學研究員Zachary Ward說，研究人員可能有信心預測這些藥物對於60-70歲、高體重指數（BMI）人群的影響。眾所周知，肥胖影響糖尿病、阿爾茨海默症和這一年齡段的某些癌症等疾病。
去年11月發表的一項涉及超過17000人的研究發現[5]，Wegovy能夠使患有心血管疾病且超重的成年人心臟病發作和卒中風險降低20%。另一項研究團隊估計，美國有9300萬人可能從Wegovy受益。如果這些人全部使用Wegovy，研究團隊計算，這將在十年內預防150萬心臟病事件[6]。
但是，服用GLP-1激動劑的年輕人可能很多年也不會遇到這些疾病，而生活方式和環境暴露等因素在幾十年間可能發生變化。“看得越遠，做的假設就越多。”Ward說。
一些模型顯示，較年輕的人可能會從GLP-1激動劑中獲益最多——如果他們餘生一直使用的話。Sexton Ward的團隊發現，與常識相反，這些藥物對於BMI非常高的人的成本效益較低[7]。相反，它們在BMI在30到40之間的年輕人中可以預防更多疾病——這是肥胖範圍的較低端。“在這個範圍內，它的效果足夠好到減重20%就可以降低併發症風險。”她說。
他們的分析發現，如果美國每個人都能免費獲得司美格魯肽，由此導致的與肥胖相關的疾病減少將為納稅人每年節省245億美元，不過這不包括藥物本身的成本。
Sexton Ward同意由於資料缺乏，難以預測人口層面的健康和經濟影響。但她強調了一個觀點：在她與人合著的、由司美格魯肽製造商Novo Nordisk資助的一份報告中，她的團隊發現，GLP-1可以為美國的黑人和拉美裔人群帶來比白人群體大得多的經濟效益[8]。
平均而言，美國黑人和拉美裔人群比白人更容易患肥胖及其相關疾病，這主要是由於社會不平等，比如較低的平均收入和由此而來的獲取健康食品的困難。反過來，肥胖又加劇了由環境暴露和醫療保健歧視引起的其他健康差異。
“隨著時間的推移，使用這些藥物可能會開始縮小這些差異。”Sexton Ward說。儘管肥胖並不是健康不平等的唯一原因，她說，“我認為這可能是朝著正確方向邁出的一步。”
價格問題
目前，這些藥物非常昂貴，只有相對富裕的人群負擔得起（儘管在美國的一些州，低收入個體有政府醫保計劃的覆蓋）。Rasmussen說，如果網紅和名流能輕易減重，對肥胖的汙名可能會增加。這可能會進一步傷害低收入人群，後者可能更多地面臨肥胖帶來的社會、經濟和健康後果。“只要藥物保持高價，這種差距就會增加。”他說。
高成本對於中低收入國家尤其是一項挑戰，加州一家非營利性組織RAND公司的健康政策研究員Adeyemi Okunogbe說，這些國家的肥胖率增長速度是高收入國家的兩倍。在每年由肥胖相關問題引起的約500萬例死亡中，77%發生在中低收入國家。
Okunogbe說，與肥胖相關的醫療保健成本給這些國家帶來了雙重疾病負擔，其中許多國家已經疲於應付更高發病率的傳染病。在低收入國家，其他的成本也很嚴重，如病殘導致收入損失。在沒有國家醫療體系的國家，個人還得自掏腰包支付GLP-1激動劑的費用。“在這種情況下考慮這種藥物還為時尚早。”Okunogbe說。
有公共醫療系統的國家也在為這些藥物付費的問題為難。英國國家衛生服務目前只為個人減重提供兩年的司美格魯肽資助，而這種藥物必須終身服用以維持其效果。美國的法律不要求納稅人資助的保險計劃覆蓋減重治療（儘管治療糖尿病可覆蓋同種藥物）。這些藥物甚至遠未達到可負擔得起的程度：去年Hur團隊的一項分析發現，司美格魯肽的成本需要降低85%，才能對青少年具有成本效益。“就當前情況而言，對全球健康結果的影響不會很大。”Ward說。
Cecchini表示， OECD的分析將考慮更便宜的非專利藥和混合GLP-1激動劑藥物的影響，這些藥物開始在許多國家的市場上出現。一些立法者（包括美國）開始反對高昂的藥物成本，特別是有分析發現Novo Nordisk公司可以將Ozempic以每月5美元的價格出售仍能盈利後[10]。
在更多人能夠負擔得起這些藥物之前，研究這些藥物對全球健康影響的經濟學家和公共衛生研究人員只能使用虛擬模型，而非真實行為研究。“這些藥物帶來了莫大的希望，但是（世界）必須先得其門而入。”Sexton Ward說。
參考文獻：
1. Gable, S., Krull J. L. & Chang, Y. Child Dev. 83, 1822–1839 (2012).
2. French, S. A. et al. Obesity 26, 1467–1473 (2018).
3. Okunogbe, A. et al. BMJ Glob. Health 7, e009773 (2022).
4. Organisation for Economic Co-operation and Development. The Heavy Burden of Obesity: The Economics of Prevention (OECD Health Policy Studies, 2019).
5. Lincoff, A. M. et al. N. Engl. J. Med. 389, 2221–2232 (2023).
6. Wong, N. D., Karthikeyan, H. & Fan, W. Cardiovasc. Drugs Ther. https://doi.org/10.1007/s10557-023-07488-3 (2023).
7. Sexton Ward, A., Tysinger, B., Nguyen, P.-G., Goldman, D. & Lakdawalla, D. Benefits of Medicare Coverage for Weight Loss Drugs (Schaeffer Center White Paper Series, 2023).
8. Kabiri, M. et al. Obesity 28, 429–436 (2019).
9. Lim, F. et al. JAMA Netw. Open 6, e2329178 (2023).
10. Barber, M. J. et al. JAMA Netw. Open 7, e243474 (2024).
原文以How ‘miracle’ weight-loss drugs will change the world標題發表在2024年11月5日《自然》的新聞特寫版塊上
© nature
doi:10.1038/d41586-024-03589-7
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