菠蘿說
今天是2023年最後一天。在過去一年，抗癌領域有哪些讓人欣喜的好訊息？我特意邀請了多位好友，都是國內頂尖的腫瘤臨床專家，一起來分享最值得患者關注的抗癌進展，希望給大家帶來信心！2024，大家加油！
結直腸癌
陳功
中山大學腫瘤防治中心主任醫師
結直腸科副主任
2023，最關注的結直腸癌診療進展有三個方面。1，根治性治療後透過MRD（微小殘留病灶）檢測來評估復發風險；2，區域性進展期腫瘤基於MSI/MMR狀態的新輔助治療策略；3，轉移性結直腸癌的精準醫療。
越來越多的臨床研究支援MRD技術對結直腸癌輔助治療決策有指導意義。尤其對於2期或3期患者，整體趨勢是手術後MRD陰性者，傾向做減法（單純觀察），而MRD陽性患者，傾向做加法（治療強度增強）。目前MRD領域面臨的最大問題依然是檢測技術的標準化和規範化。
對區域性進展期的結直腸癌，越來越多證據顯示，對於MSI-H亞型腫瘤（免疫治療的“熱腫瘤”），不論是結腸癌還是直腸癌，均能從PD-1單抗新輔助免疫治療中得到顯著的治療獲益。因此，計劃做新輔助治療的所有結直腸癌患者均應在治療前明確 MMR/MSI 狀態，對於 MSI-H 者，推薦免疫治療。目前CSCO指南、NCCN指南、中國衛健委結直腸癌診療規範、CACA整合指南均推薦這一策略。
對於晚期/轉移性結直腸癌來說，一線治療可以分為三個群體：MSI-H亞型，MSS 左半且RAS/BRAF野生，MSS 右半或RAS/BRAF突變型。
對於 MSI-H 亞型，最佳治療策略為基於免疫檢查點抑制劑為主的免疫治療。而對於不適合免疫治療的MSS亞型，要關注靶向藥選擇以及配合靶向藥物的化療強度問題。2023 年最大的進展是來自CAIRO-5研究，結果顯示，第一，不管何種治療模式，只要轉化成功，獲得手術R0或NED機會，生存提高1倍以上；第二，RAS/BRAF野生型左半結直腸癌，轉化治療應該首選EGFR單抗；而對於右半或突變型mCRC，只要身體允許，VEGF單抗+mFOLFOXIRI化療是最佳的轉化治療方案。
此外，晚期結直腸癌的KRAS G12C、HER-2、BRAF V600E等相關特殊基因突變的靶向藥也有新資料，基於標誌物檢測/臨床精細分層的精準醫學得到進一步發展。
食管癌
李勇
國家癌症中心/中國醫學科學院腫瘤醫院主任醫師
中國是食管癌高發區，患者佔比超過佔全球的一半。2023年，食管癌在病因、人工智慧輔助診斷、圍手術期、免疫綜合治療等方面均取得了長足的進步。
食管癌圍手術期/新輔助治療聯合免疫治療研究仍在如火如荼的進行。NICE研究的最新成果顯示，免疫聯合化療作為新輔助治療，提高了食管鱗癌患者的R0切除率至98%和病理完全緩解率（pCR）至39.2%。兩年無病生存率和總生存率報道分別達到65.2%和76.9%，表明聯合新輔助治療對患者長期生存具有積極影響。此外，免疫單藥作為新輔助治療手段在食管鱗癌圍手術期治療上也初見成效。1期（NAITON-1907）研究顯示針對區域性晚期可切除食管鱗癌，PD-L1抗體單藥的兩年總生存率高達92%。
對於區域性晚期可手術食管癌，新輔助放化療是目前的標準治療策略，但新輔助放化療並取得臨床完全緩解後是否還需要繼續接受手術治療存在爭議，2023年歐洲腫瘤學大會（ESMO）公佈的SANO研究給出了答案：無論是新輔助放化療後立即手術，還是不手術動態監測，在生存率方面沒有明顯差異。觀察的患者即便出現區域性復發，仍可接受手術治療。
針對晚期食管癌，最大突破還是免疫聯合治療。代號為ATIONALE-306的3期床試驗結果表明，免疫聯合化療相比於單獨化療，能顯著提高食管癌患者的總生存和無進展生存期。在化療失敗的晚期食管癌患者中，免疫聯合治療作為二線方案也展現出潛在的臨床益處。比如AdvanTIG-203研究結果表明，抗-TIGIT單抗聯合免疫治療組表現出可接受的安全性和客觀緩解率的提升。
劉紅
天津醫科大學腫瘤醫院主任醫師
乳腺腫瘤二科行政主任
激素受體陽性（HR+）乳腺癌的傳統治療選擇主要是化療和內分泌治療，部分具有高危因素的早期患者仍面臨復發風險高，所以長期生存不樂觀。
可喜的是，2023年公佈了兩項免疫PD-1藥物聯合化療用於HR+/HER2-早期乳腺癌的研究結果，帶來了新的視角，免疫治療有望惠及激素受體陽性（HR+）乳腺癌。在KEYNOTE-756研究中，和化療相比，帕博利珠單抗（K藥）聯合化療組提高了病理完全緩解率（pCR，24.3% 對15.6%），提升了8.5%，是個不小的突破，而且無論PD-L1表達、淋巴結受累和ER表達水平均有獲益。另一項研究是CheckMate7FL，評估了納武利尤單抗（O藥）聯合新輔助化療和輔助內分泌治療在高風險HR+/HER2-早期乳腺癌患者中的應用。結果顯示，與單純化療相比，免疫聯合治療也顯著改善了病理完全緩解率（24.5% 對13.8%）。
雖然兩項研究的入組條件有些許不同，但受試者均為高風險的ER+/HER2-乳腺癌患者，病理學型別多為Luminal B型，表明這類腫瘤可能對免疫治療比較敏感。這一共性結果為激素受體陽性（HR+）乳腺癌的免疫治療提供了新思路，有望改善患者的預後和生存率，為患者提供新的治療選擇。
乳腺癌
羅婷
四川大學華西醫院主任醫師
乳腺疾病中心副主任
2023年乳腺癌領域有許多重磅的研究，其中對我來說最具有臨床價值的就是今年10月在國際四大頂級醫學期刊之一的《英國醫學雜誌》（BMJ；影響因子：105.7）上發表的PHILA研究，這是《英國醫學雜誌》創刊以來首次發表的中國乳腺癌藥物研究，也是中國乳腺癌領域自主研發藥物發表在國際頂刊的影響因子最高的臨床試驗。它驗證了吡咯替尼聯合曲妥珠單抗和多西他賽（PyHT）一線治療HER2陽性晚期乳腺癌的臨床獲益，中位無進展生存期（mPFS）突破2年（長達24.3個月），是目前公佈的HER2陽性晚期乳腺癌III期臨床研究中一線治療的最長PFS，並且安全性可控。
PHILA研究的獨特之處還在於它從臨床實際出發，納入更多曲妥珠單抗經治患者， PyHT方案有望更大程度解決既往抗HER2治療耐藥問題，成為最符合中國臨床實踐、最佳療效資料、最貼合可及性的一線治療選擇。基於PHILA研究，目前CSCO指南、CACA-CBCS指南、中國晚期乳腺癌規範診療指南，均推薦吡咯替尼+曲妥珠單抗+多西他賽(PyHT)方案為HER2陽性乳腺癌晚期一線優選方案。2024年1月1日吡咯替尼新輔助和晚期適應症均納入國家醫保，將惠及更多的中國HER2陽性乳腺癌患者。
膀胱癌
壽建忠
中國醫學科學院腫瘤醫院主任醫師
泌尿外科副主任
膀胱癌是全球第二大最常見的泌尿系統惡性腫瘤，其病理型別主要為尿路上皮癌，以鉑類為基礎的化療一直以來是初治晚期尿路上皮癌患者的標準治療方案。以順鉑為基礎的一線化療方案有效率40%左右，中位總生存期約15個月。
近3年來，抗體偶聯藥物（Antibody–drug conjugates，ADC）的研發和臨床研究獲得的成功，巨大推動了晚期尿路上皮癌的治療進展。目前，在FDA獲批晚期尿路上皮癌應用的ADC藥物包括：Padcev（靶點Nectin-4，也叫EV）、Trodelvy（靶點Trop-2），和在國內獲批的是RC-48（靶點HER2）。
今年最大突破就是免疫檢查點抑制劑聯合ADC藥物的研究，將開啟晚期尿路上皮癌一線新標準治療時代。著名的3期試驗（KEYNOTE-A39）顯示，EV+K藥的聯合治療組與化療組對比，中位總生存明顯改善，新藥治療組高達31.5個月，而化療組僅為16.1個月，死亡風險降低53%。
2023年12月15日，美國FDA批准EV+免疫K藥的聯合方案，用於一線治療初治晚期尿路上皮癌患者。晚期尿路上皮癌一線治療出現了正規化的轉變，將成為新標準方案。相信在未來尿路上皮癌領域，特別是膀胱癌治療模式的選擇，包括新輔助、術後輔助、保膀胱策略上等將具有里程碑式意義。
肝膽腫瘤
趙宏
中國醫學科學院腫瘤醫院主任醫師
肝膽外科副主任
2023年在肝膽惡性腫瘤的綜合治療方面，有多項隨機對照III期臨床試驗結果公佈，為肝膽惡性腫瘤的治療帶來了很多新的改變，有助於提高患者的生存預後。
在肝癌領域，一項全球多中心、III期隨機對照臨床試驗-IMbrave050的研究成果發表在醫學頂級期刊The Lancet，該研究將符合條件的經根治性治療的肝癌患者進行隨機分組，術後接受阿替利珠單抗+貝伐珠單抗治療或積極隨訪監測，結果顯示術後進行靶免治療顯著降低了患者的術後復發，首次為肝癌患者的術後輔助治療預防復發提供了強有力的證據。
在膽道惡性腫瘤領域，一項全球多中心、III期隨機對照臨床試驗-Keynote 966的研究結果在AACR年會上進行了公佈，該研究針對晚期不可切除的膽道惡性腫瘤患者，隨機分組，給予吉西他濱+順鉑+帕博麗珠單抗或吉西他濱+順鉑治療，結果發現在傳統的吉西他濱+順鉑化療方案基礎上加用PD-1免疫治療，能夠顯著改善患者的總體生存，繼去年TOPAZ-1研究結果公佈後，再次明確了化療聯合免疫治療對膽道腫瘤的有效性，改變了目前全球膽道惡性腫瘤的治療模式。
前列腺癌
朱耀
復且大學附屬腫瘤醫院主任醫師
泌尿外科行政副主任
今年我特別關注的是一項利用人工智慧（AI）在前列腺癌臨床應用的突破性研究（DOI: 10.1056/EVIDoa2300023）。美國研究團隊分析了5個三期隨機臨床試驗中5727名患者的資料，運用AI構建了一個預測模型，該模型能預測患者遠處轉移的風險。這有助於判斷患者是否會從聯合內分泌療法中獲益（高風險者建議進行治療，低風險者則可能不需要）。模型在另一項涵蓋1594名患者的研究中進行了驗證，結果表明34%的患者可能受益於內分泌療法，從而將整體療效從36%提高至66%，而模型預測不會受益的患者（佔66%）實際上並沒有顯著獲益。這項研究的意義在於：
1. 它基於高質量的臨床試驗資料，嚴格的治療和隨訪流程確保了AI模型的可靠性。
2. AI模型是透過分析前列腺癌組織影像資料訓練的，並在大型隨機試驗中驗證，展現了在判別內分泌治療效果上的高效性，有助於約2/3的中危患者避免不必要的治療。
3. 結合病理學和AI，有望省去複雜的基因檢測步驟，包括難以獲得的樣本、高昂的測序費用以及樣本損失，這可能加速醫療技術在臨床實踐中的應用。
AI在前列腺癌治療領域的應用仍處於初級階段，本研究展示瞭如何利用AI技術處理大量資料，發展更符合臨床需求的醫療解決方案。未來的挑戰包括如何納入更多多樣性患者資料，豐富AI模型的訓練庫，以提高其在各種臨床情境下的預測準確性。國內外許多研究團隊正積極開展相關工作。
兒童白血病
竺曉凡
中國醫學科學院血液學研究所主任醫師
兒童血液病診療中心主任
兒童急性白血病是兒童腫瘤中發病率最高的惡性疾病，但隨著診斷技術的發展，預後分型更加精確，而分子靶向藥物及免疫靶向藥物的不斷問世，也為難治和復發白血病患兒帶來更多的生存機會。
嬰兒白血病的治療取得了很大進步。KMT2A融合基因陽性的嬰兒急性淋巴細胞白血病（iALL）以往的聯合化療療效很差。但CD19-CD3雙特異抗體（倍利妥）的出現，把一年無事件生存率由54.8%提高到了90.5%。免疫治療為iALL患兒治療帶來了新的契機，極大地促進了免疫靶向治療的發展。
除免疫治療外，仍有新的嘗試。在一項多中心試驗中，硼替佐米和伏立諾他加入含有地塞米松、米託蒽醌和培門冬酶的iALL誘導和再誘導化療週期中，結果顯示這種方案耐受性良好，而且攜帶KMT2Ar基因的患者的微小殘留病灶（MRD）的反應也穩定持久。後續研究將在這個基礎上，再加入CD19-CD3雙特異抗體和Menin抑制劑，期待更多突破，給家庭帶來新的希望。
宮頸癌
鄒冬玲
重慶大學附屬腫瘤醫院主任醫師
婦科腫瘤中心主任
標準宮頸癌根治術是治療早期宮頸癌最有效方式之一。宮頸癌根治性手術可以按切除範圍分為A、B、C、D型。對於早期宮頸癌宮旁潛在轉移風險較低，是否所有早期宮頸癌均需B或C型子宮切除，一直存在爭論。最近ConCerv, SHAPE等臨床研究結果都顯示，早期宮頸癌在某些特定情況下可考慮更保守的手術範圍。
ConCerv結果顯示對於經選擇的低危、早期宮頸癌患者可行筋膜外全子宮切除術，這個標準減少了宮旁和陰道上段切除，降低了手術難度、及併發症，提高患者術後的生活質量。2023年NCCN指南也根據其研究結果建議低風險早期宮頸癌可選擇更加保守手術治療。
SHAPE研究對比了IA2或IB1期宮頸癌患者進行RH手術（根治性子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術）或更保守的SH手術（單純子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術）的結果。研究顯示兩組的3年盆腔複發率相似，分別為2.5%和2.2%，但RH組的手術相關尿失禁(11.0% vs 4.7%)和尿瀦留(9.9% vs 0.6%)發生率顯著更高，說明保守的SH手術在保證療效的同時，併發症較少，生活質量更好。ConCerv試驗和SHAPE試驗均為早期宮頸癌的保守性手術提供了重要循證學依據，對我們的臨床實踐會產生積極的影響。
癌症疫苗
李治中（菠蘿）
杜克大學癌症生物學博士，拾玉兒童公益基金會秘書長
2023年，我們見證了癌症疫苗，尤其是mRNA癌症疫苗領域的重要發展。新冠的出現，極大推動了mRNA疫苗技術的進步和產業化。由於它在快速生產，抗原調整，以及免疫啟用方面的諸多優勢，迅速被擴充套件到了各種疫苗研究，包括癌症疫苗。現在主流的癌症疫苗不是“預防性治疫苗”，而是“個性化的治療性疫苗”，也就是給已經生病的患者注射，從而啟用他們體內針對自身腫瘤特徵的免疫反應，目標是清除殘留腫瘤細胞，降低復發風險，提高生存率。
2023年，我們看到了多項mRNA癌症疫苗臨床研究的積極結果，雖然還屬於早期，但給大家帶來了更多信心，尤其是Moderna和BioNTech兩家領軍企業。2月份的時候，Moderna的癌症疫苗mRNA-4157被FDA授予“突破性療法”稱號，用於高危黑色素瘤的治療。2期研究顯示，疫苗+K藥的組合，比單用K藥，把腫瘤複發率降低了44%，目前3期大型臨床研究已經開始。到了10月份，BioNTech公佈了他們在胰腺癌中的疫苗研究。在為期 18 個月的早期試驗中，針對胰腺癌的mRNA 疫苗和免疫治療/化療聯用，在一半患者體內激發了特異免疫反應，有患者體內高達10%的免疫T細胞都是針對腫瘤的。重要的是，多位患者目前腫瘤依然沒有復發。我相信，在抗擊新冠過程中大放異彩的新型疫苗技術，將會給很多腫瘤患者帶來長期生存，甚至臨床治癒的希望！
感謝各位專家的解讀，也感謝所有科學家和醫務工作者的不懈努力，帶來如此多可喜進展！
相信2024年還會有越來越多好訊息，菠蘿期待和大家一起分享！~
謝謝大家一路的陪伴，祝大家新年快樂！致敬生命！
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