前言
說來很有意思，從小到大一直沒有想過自己最終會做醫生這一個職業。在進入大學之前，我都沒有去過一次醫院，都不知道醫院的門朝哪兒開的。
我小時候的理想（小學時經常會為此寫的作文），有兩個，一個是教師，耳聞目染，看到身邊很多的好老師，諄諄教導，誨人不倦，自然而然希望成為他們中的一員，做一名人類靈魂的園丁。另一個理想是科學家，接觸了自然，物理，化學和生物科目的啟迪，時常憧憬自己有朝一日做一個探索未知，追尋真理的人，創造新知識，發明新技術，為人類社會的發展作出貢獻。
理想是豐滿的，現實是骨感的。1989年的高考會試，自己表現極差，差一點就沒能上大學。那年大學錄取又是減招，需要第二次填志願，老師和父母都說，你的這些分數就只能去醫學院了。
是不是金子總會發光？或許是我的開竅來得比較晚。沒想到，錯進錯出的我意外地發現在醫學院的學習生活中如魚得水，自己被醫學浩瀚的知識海洋所深深吸引，而且意識到醫生這個職業竟然是自己理想的教師和科學家的完美結合。每天面對不同病人的診治和宣教，不正是需要諄諄教導的愛心和誨人不倦的耐心；每天面對疑難雜症的考驗，不正是需要一個探索未知，追尋真理的科學精神。
在過去的十多年的美國行醫過程中，我寫下了200多篇醫學科普小文和一些行醫感受。總想找一個機會，把這些內容總結起來編輯成冊，可以是作為對大眾的科普宣傳，也是對自己人生道路的一種回顧。
時間擠擠總是有的
。
65. 吐槽醫生值班On Call的那些事
在深夜從睡夢中被呼叫機或電話叫醒會是一種什麼樣的感受？之後輾轉不能入眠又將是怎樣的痛苦？這樣的狀態將會在每3-5天出現一次，那將是怎樣的一種生活？是，這就是醫生晚上值班的生活狀態，每個醫務工作者都會經歷這樣無盡的白天不懂夜的黑。
我在中美兩邊都做過醫生，醫生值班的事大致相同，一個字，苦；兩個字，辛苦；三個字，很辛苦。
在美國，不像國內值班有一線班，二線班，甚至三線班，美國醫生只有一個級別，Attending Physician（主治醫生）。在早八晚五正常工作醫療時間之後，我們需要一人一個科室獨當一面的值班。這樣的值班，大多醫生都是在家待機，急診室或住院部有會診及病人病情變化，會直接呼叫或打電話通知到你。很多情況下，病人的處理都可以透過電話與急診室醫生或駐院醫生（Hospitalist）交流而給出建議，不必親身到醫院處理。電子病歷的普及更是給值班醫生帶來很多便利。檢視檢查結果，看心電圖胸片，下醫囑都可以在家裡上網透過電子病歷實現。每個科室都有各自的某些緊急病情需要急呼到醫院。比如我們心臟科的急性心梗，要求介入醫生值班所住之地離醫院30分鐘之內的路程，何時何地接到傳呼都要在第一時間到達醫院搶救病人。作為非創傷性心臟科醫生，需要去醫院的急診可以是症狀嚴重的心動過緩需要緊急安裝臨時起搏器，病人心包積液填塞需要緊急床邊心超診斷等等。畢竟緊急的事不是天天發生，值班的大多時間是常見病例的電話會診還有護士打來的關於自己科室住院病人的病情變化彙報。可以說（急診科會不高興了），值班的辛苦程度取決於急診室醫生的工作能力。我們心臟科經常會與急診科醫生交流心臟疾病處理流程和溝通最新治療指南，這樣一定程度上可以減少夜間無謂的騷擾。會有某些急診室醫生由於訓練不足或過於懶慢，碰到任何病例都會過度呼叫全院各個專科會診。如果哪個醫生被每個科室的醫生都告過狀的話，他自己可以知趣點趕緊找下家了，不要等到醫院廣而告之來開你了。
在美國，醫生值班還有一項重要任務是處理門診病人非工作時間段的諮詢，這個服務在國內沒有。在美國，病人有很強的歸屬感，看了某個醫生的門診就是他的病人，大事小事都會來找你彙報。早八晚五工作時間中的病人諮詢都由門診各自醫生自己負責。門診下班後，值班醫生將接受整個科室所有醫生全部病人的可能諮詢電話。有需要的病人可以打電話到服務總檯，由總檯接受資訊後轉給各自負責醫生。
不能小看美國人民的能動性，很多時候這些小小的諮詢會讓你很抓狂。
有個同事的病人晚上10點打過來說她的血壓偏高，平時都是正常的，一過問，是家裡開爬梯很熱鬧。我告訴她去旁邊安靜的房間坐5分鐘再測一次血壓，結果是血壓正常，我給她解釋人在興奮焦慮的情況下血壓可以升高屬於正常情況，順便問了一下，為什麼想到量血壓了，她告訴我一般這個時間段是她睡覺前慣例會量血壓，今晚開爬梯晚了還沒睡呢。
還有一次，我的一個病人深夜12點打電話來說發現自己的某個藥用完了，需要續一下。當時我心裡一百個不高興啊，早上也可以打過來續斷呀。但是，professional，馬上在電子病歷上開了病人續藥的醫囑直接發到藥房，早上藥房開門病人就可以到藥房取藥了，最後詢問是否還有其他需要幫助的。
最絕的一次是凌晨兩點半電話進來，病人主訴最近幾天咳嗽感冒，白天工作忙沒感覺，晚上有呼吸困難而且血壓也高了，問我怎麼辦？好想透過電話線去掐他啊。Professional，開啟電腦檢視病史，3年前看過我門診，之後一直沒有隨訪，還能記住我，真是感激。告訴他的症狀象感冒病毒感染，可以使用Tylenol，如果實在難受可以去我們急診處理，如果能等到早上可以直接到我門診就診或附近Urgent Care。病人說白天太忙沒空，也不去急診。我說，喔，那你看著辦吧，我們隨時為你服務。接下來是輾轉反側漫漫長夜，第二天還要上門診的。真的很是羨慕我的有些同事啊，接完電話可以倒頭就睡。
好訊息是，我所在的西雅圖VMFH系統的心臟科（有6個醫院）從去年開始由APP（PA和NP）來值一線夜班，我們醫生作為二線班Backup，當然有重大問題還是會叫到我們但是這樣的機會少很多，大多時候我們可以安心地睡一個好覺。我們有三個夜班APP，她們都是住在美國東部和中部地區，電話值班，一週夜班，二週休息，是不是很不錯的工作？
每一次夜裡被叫起來時，都會告訴自己，這時有一個病人需要幫助。這是我們的職業，選擇了這個職業，你享受到它帶給你的榮譽和快樂，也需要承受它應有的責任和義務。
辛苦的值班醫生們，我們不對病人吐槽，我們互相吐槽吧。
66. 為什麼醫生不願意做諮詢？
作為醫生，是不是經常會碰到這樣的場景?在某個聚會上，朋友的朋友過來向你諮詢他臉上一個痣應該如何處理。在醫院的走廊裡，你的醫生同事向你諮詢他的某個病人的病情來聽取你的建議。或者微信上朋友發來資訊中國國內的家人進醫院美國怎麼治療？這些場景幾乎發生在每一天。我們醫生把他們稱為非正式諮詢，因為它不具備真正會診的含義。真正的會診需要包括正式會診申請，與病人面對面的交流和檢查，參與診斷和治療。在英語裡有個專門用詞表達非正式醫療諮詢，就是Curbside Consult，翻成中文就是路邊諮詢或者路邊會診。
路邊諮詢定義為在非常規醫患條件下向醫生徵詢對於某個病人的診療意見，非常規醫患條件指的是醫生沒有收到會診請求，事實上沒有見到病人也沒有對病人做任何檢查的情況。這種請求幫助一般來自你的醫生同事或者是非醫生的朋友甚至直接是病人。路邊諮詢可以發生在日常生活的任何地點，醫院的餐廳電梯走廊，朋友的聚會，甚至是行走的路上和超市裡。路邊諮詢可以是面對面的，也可以是一個電話或者電子郵件的方式。美國醫學雜誌（JAMA）曾經有報道70%的內科醫生和68%專科醫生一週內至少有一次受到路邊諮詢的請求，大多是簡單的走廊交談或電話要求。很多時候，我們把路邊諮詢看作是一個人情，同事間的互相幫助，醫生間融洽關係的潤滑劑，也是快速有效的解決問題的一個途徑。
由於路邊諮詢是一種非正式諮詢而且很多時候是在休閒場所，醫生得到的資訊是不全面的，因而醫生做出的判斷會有很大的偏差。美國醫院醫學雜誌（J Hosp Med）在2013年有一篇文章，對比了住院病人路邊諮詢和正規會診的區別。比較了一所大學附屬醫院的47個病人的處理意見。一個內科醫生請求了路邊諮詢，同一天中，另一個內科醫生請求正規會診。與正規會診相比，路邊諮詢的資訊誤差率達到51%，兩種會診的治療建議不一致率達到60%。結論是，非正式的路邊諮詢所表述的資訊經常是不完整的，最終導致不正確的治療建議。
而且這裡需要提醒的是，任何形式的路邊諮詢都會給諮詢醫生帶來潛在的醫療職責風險。如果病人有傷害發生，病人可以證明諮詢醫生所提出的建議影響主治醫生並且直接導致傷害，那麼病人可以把諮詢醫生同樣告上法庭。比如，你是一名心臟科醫生，你的內科醫生同事電話諮詢你有關一個40歲男性病人胸痛的處理。你草率的做出胸痛是來源於肌肉疼痛而與心臟無關的結論。或許內科醫生做了心電圖提示急性心梗但是你沒有看到這個報告而且內科醫生也忽略了，或許也做了血液心肌酶譜檢查是升高的但你不知道。如果病人被放回家後死亡，那麼你和那個內科醫生都會為醫療事故被起訴。
在過去，一般認為非正式的路邊諮詢，病人身份沒有透露，病人不知曉諮詢的存在，諮詢醫生沒有拿到諮詢報酬，絕大數法庭不判定這樣的路邊諮詢構成醫患關係，沒有醫患關係就沒有醫療責任。但是，最近有跡象法庭越來越多的允許針對非正式諮詢發生的醫療事故訴訟。因此，醫生們有理由提高警惕，遵守職業操守，避免在路邊諮詢中無意間建立起與病患的醫患關係。雖然目前筆者搜尋到的有關訴訟都以撤案告終，可是，醫療訴訟的費時費力不是人人希望經歷的。
遇到路邊諮詢請求，醫生需要做到有理有節，表現職業風範，遵守規則。一般的規則是，拒絕有關複雜和危重病人的路邊諮詢，建議正規會診程式；路邊諮詢建議簡單化，給出可能的鑑別診斷而不觸及直接診斷；不要收取諮詢費用；建議提出請求者不要在病歷中註明諮詢醫生名字除非得到同意。
以上談到的是涉及醫生與醫生之間的路邊諮詢的一般守則，其實對於朋友及病人的路邊諮詢同樣適用。比如，第一段我舉的例子，朋友問你皮膚痣的處理。避免直接給出診斷或者直接否定某種診斷比如皮膚癌。較好的回應是，“這裡光線不好，是不是可以改天到我診所做個詳細檢查”或者可以建議看皮膚科醫生。
由於網路的不斷最佳化進步，醫療網路會診和諮詢日漸平常。其中很多日常操作也存在醫療職責的範疇。我們注意到，一般網路諮詢都會有個免責宣告，“ the service does not offer medical advice, diagnosis, or treatment”（我們網站不提供醫療建議，診斷或者治療），目的就是為了保護醫生的參與，減低醫療責任風險，也是為了構建網路社會的健康和諧，避免不必要的法律糾紛。
醫生以助人為樂，以幫助病患解除痛苦為己任。在醫療實踐中，醫生需要保持良好的職業操守和道德準線，且行且珍惜。
67. 都是鴛鴦奶茶惹的禍
今天上午在大學校友群裡看到一個影片“鴛鴦之禍”，轉發了超過10萬次，校友們問我對影片的意見？
影片很長，7分多鐘的時間，我還是看下來了，總結一下影片號的觀點，1. 喝了鴛鴦奶茶引起心慌去了急診室，認為咖啡因對心血管有壞作用；2. 就診當天社保崩潰，他需要付140元的急診費用，和美國比便宜了200倍；3. 認為喝酒危害比咖啡因少。
本人一直以科學循證的態度對待醫學科普，希望大眾能夠得到現代醫學推薦的第一手資料，而不被虛假歪曲的資訊所迷惑。針對影片號的幾個觀點，我來談一下醫學層面的糾正。
咖啡因是不是對心臟有毒？
喝咖啡已經是很多人日常生活的一部分，每天早上一杯咖啡，不僅有提神醒腦的作用，也是悠閒生活的一種享受。
咖啡因對於心血管是不是有害呢？目前所有的臨床資料顯示，中等量的咖啡因攝入是安全的，甚至有可能對心血管有益，它可以降低冠心病，糖尿病和中風的發生。咖啡因對心血管的益處來源於改善心臟代謝和抗炎症作用。
咖啡因透過刺激腎上腺髓質產生兒茶酚胺（腎上腺素和去甲腎上腺素），增加心率和血壓，提高警覺度。咖啡因阻斷腦中的腺苷受體，提高注意力和警醒度，同時間接增加多巴胺的分泌改善情緒，增加歡快感和降低疼痛。
那麼什麼是中度量的咖啡因攝入呢？美國心臟協會（AHA）的推薦是每天低於400毫克，也就是大約3杯咖啡的量。
過多的咖啡因的攝入確實對身體不好，而且不同人對咖啡因的耐受不同。比如我自己，上午喝一杯咖啡是可以的，有改善工作效率的作用，但是中午以後喝咖啡，我晚上就睡不著覺了。喝兩杯以上的咖啡，明顯增加我的心率有心慌的感覺。
所以對於咖啡我給出的建議是，各人按照自己的實際耐受情況來做，一天三杯咖啡也是安全的。同樣，喝茶也是這個道理。
美國看急診要不要付費？
在美國去看急診的當天是不需要付費的。
大家看過我的科普文章，應該對美國醫療系統和保險系統有了一定的瞭解。美國醫療費用是第三方付費，就是你的保險公司來支付你的醫療費用。你去急診看病不會因為你不付費不讓你走人。所有檢查治療做完後，醫院向保險公司寄出賬單，保險公司根據之前和你的協議再向你收取一定的費用。
如果是低收入人群而且沒有保險怎麼辦？可以申請政府Medicaid保險來支付醫療費用。
喝酒對身體有沒有害處？
目前的臨床資料顯示，任何量的酒精攝入對身體都有害。
影片號作者提到他有“賁門出血“的歷史，就是食管和胃連線部的撕裂造成大量出血，不排除和大量飲酒有關，建議戒酒。
最後談到鴛鴦奶茶，在網上查了一下，它的製作是奶茶和咖啡的混合，而且它的咖啡因含量很高，達到500 毫克左右。同意影片號作者，平時不經常喝咖啡的人，不建議去喝鴛鴦奶茶，這已經是大量咖啡因的攝入量了。
最後的最後來談談冠心病。影片號作者是懷疑心梗去的醫院，但是其因果混淆了。咖啡因不引起冠心病。在有冠心病的前提下特別是存在不穩定性斑塊，劇烈運動或者情緒緊張或者大量咖啡因的刺激，可以促發斑塊破裂而導致急性心梗。如果影片號作者對於冠心病有疑慮，建議隨訪醫生，可以做一次冠脈CT照影看看冠狀動脈的情況，對於解除憂慮或者進一步治療有幫助。
68. 神秘的紅斑–萊姆病
最近給朋友做了一個諮詢。朋友的親戚來美國探親，到附近的州立公園玩，回來後兩週身上反覆出現奇怪的紅斑。拍了照片傳給我看，不看不知道，一看嚇一跳，是典型的“靶心”紅斑，萊姆病的特徵性表現！馬上建議他們去看門診，門診醫生同意我的看法，給予了抗生素治療，之後的血液檢查出來也明確了診斷。
什麼是萊姆病？一聽這名就是外來語，名字來自美國，英文稱為Lyme Disease。這個疾病於1975年在美國康尼迪克州的老萊姆地區（Old Lyme, Connecticut）首先被診斷，並於1981年成功分離出了致病細菌。萊姆病是一種由蜱蟲叮咬傳播的細菌性傳染疾病，蜱蟲就是我們通常所說的壁蝨。萊姆病是人畜共通傳染病，很多動物是萊姆病的宿主動物，包括鼠類，鹿，馬，兔，狗，貓等等。蜱蟲透過叮咬被細菌感染的動物後再叮咬人體而傳播疾病。這個疾病雖然首先在美國被診斷，它卻是在北半球各國家由蜱蟲傳播最多的疾病，中國北部地區也是高發疫區。感染季節通常集中在春季和初夏。單單在美國，每年就有3萬萊姆病病人上報疾病控制中心。美國東北部是萊姆病的高發區。由於平時預防和治療積極，美國每年上報疾病控制中心的萊姆病死亡病例都在個位數。
萊姆病最常見的症狀是在蜱蟲叮咬處皮膚出現不痛不癢的紅斑，一般發生在叮咬7-14天，也是疾病的第一期。紅斑是典型的靶心樣，直徑5-7公分，消失後可以在身體其他部位再出現，因此也稱為遊走性紅斑。這個紅斑是萊姆病的特徵性表現，沒有其他病原體會引起上述典型表現。但是，有少部分病人感染後可以沒有紅斑表現。疾病第一期的其他症狀還可以有乏力，頭痛，肌肉關節疼痛，發熱等等非典型表現。在蜱蟲叮咬感染數週至數月，疾病進入第二期，肌肉骨骼和神經系統症狀常見，同時也可以出現上述的遊走性紅斑。萊姆病是多器官疾病會累及心臟引起心臟炎，侵犯到心臟的電傳導系統，導致房室傳導阻滯，甚至心臟驟停猝死。必要時需要臨時心臟起搏器支援，經過正規治療症狀會改善，需要永久起搏器的案例極為罕見。如果疾病沒有得到診治可以發展到第三期，數月甚至數年後，主要是關節和神經系統損害病變，導致殘疾等後遺症。
萊姆病的診斷是根據典型的皮膚紅斑表現和蜱蟲叮咬病史，不需要其他任何檢查，醫生根據上述病史可以直接上治療。疾病早期的血液抗體檢測由於抗體尚未在體內形成而沒有意義，因此血液抗體檢測只是作為診斷的輔助和支援。萊姆病是一種細菌感染疾病，治療上是正規抗生素的使用。抗生素的選擇，使用路徑（口服還是靜脈用）以及療程取決於病人的表現，疾病的時期和病人藥物的過敏史。常用藥物是多西環素（孕婦和小於8歲兒童停用）、阿莫西林以及頭孢呋辛。抗生素治療的一般療程是2-3周，在疾病三期或有神經系統表現需要延長治療到4周。需要指出，在疾病的早期，抗生素的治療是非常有效的，可以達到疾病的治癒。到了疾病的後期，雖然經過正規治療，但是很多時候還是會留下後遺症。因此，對萊姆病的認識和診斷，在高發區域醫務人員不能掉以輕心。治療中有朋友經常會詢問關於激素的使用。由於萊姆病是細菌感染疾病，激素往往會加重病情，所以在早期治療中應該避免甚至禁忌。關節炎症病變可以使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。
疾病治療的首要是預防。因為萊姆病是一種蟲媒傳染病，預防的關鍵是遵循傳染病的防控基本，“控制傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群”。控制傳染源，疫區滅鼠，治療感染家畜和寵物。切斷傳播途徑，疫區使用藥物滅殺蜱蟲。個人保護方面，普及相關醫學常識，高發季節在野外活動儘量長衣長褲和使用驅蟲劑以避免蜱蟲叮咬。通常蜱蟲需要吸附人體36-48小時才能使病原體感染人體，因此野外活動後要檢查身體皮膚，及時洗澡。如果發現皮膚上有充滿血液的蜱蟲，需要用鑷子把蜱蟲整體拔除，並且口服一劑多西環素來預防感染。
據中國疾病預防控制中心統計，黑龍江、吉林、遼寧和內蒙古等地每年被蜱蟲叮咬的人數達３００萬人以上，推算每年感染萊姆病患者有３萬人左右，
此病已成為中國東北林區常見的地方傳染病。此外，北京地區，河北，河南，安徽，山東，江蘇和福建等省也陸續發現萊姆病患者。因此，對於國內林業工作者和野外旅遊者以及醫務人員需要提高警惕，注意自我保護，發現疑似病例應及時就醫診治，避免誤診漏診，把萊姆病的危害降到最低。