17. 心衰是怎麼回事？
心力衰竭或心臟衰竭（簡稱心衰，Heart Failure），由於任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損無法推送足量血流維持身體所需，進而引起的一系列臨床綜合症。臨床症狀往往包括呼吸困難，過度乏力，下肢水腫等等。稱它為臨床綜合症是因為心力衰竭不是一個單獨的疾病，而是由很多不同的疾病導致心臟功能損害進而出現相同的臨床症狀。治療心衰的根本是找出病因從而去除病因，恢復心臟功能。造成心衰的常見原因是冠狀動脈疾病（包括心肌梗塞），高血壓，房顫，心臟瓣膜疾病，心肌病變等等。
今天門診看了一個隨訪病人。她是一個半月前我在病房看的會診病人。
這是一個65歲的白人女性，當時因為胸悶氣急收入住院。她說她既往身體很好，從不看醫生，但是有乏力和運動時氣急三個月，最近一個星期上述症狀加重而且胸悶心悸，晚上不能睡平。入院時的心電圖顯示快速房顫，胸片顯示肺部充血，實驗室檢查中腦納肽（BNP，心衰的一個生物指標）明顯增高。心臟超聲顯示主動脈瓣二葉瓣並且重度狹窄（通常人們的主動脈瓣是三葉瓣，1-2%的人群有先天性二葉瓣，這種情況增加主動脈瓣狹窄或反流的病變機率），而且心臟功能下降，射血分數35%（正常射血分數在55%以上，是測量心臟泵血功能的指標）。當我告訴她臨床症狀和檢查結果說明她有心衰時，可以理解，她表現的很吃驚，為什麼會發生心力衰竭？
我向她解釋，由於她存在先天性主動脈二葉瓣，隨著年齡的增長，主動脈瓣逐漸變狹窄，最後狹窄到很嚴重的程度以致心臟泵血不能順利透過主動脈口，身體得不到足量血液迴圈，而引起心衰症狀。主動脈狹窄也進一步導致心臟泵血功能下降以及心臟腔室結構變化，促發了快速房顫，這樣的快速房顫進一步導致心臟充盈和泵血功能的下降，一個反覆的惡性迴圈，導致她病情越來越重而需要入院治療。然後我告訴她，心衰不要怕，我們找到病因，去除病因，心臟功能有希望恢復。
她的心衰的兩個主要病因是主動脈瓣狹窄和房顫。在常規心衰藥物治療的前提下，房顫治療上給她電擊恢復正常心律而且使用抗凝劑預防中風。由於她有高風險中風指數（中風風險計算公式CHA2DS2Vasc，她的分數是3），而且不知道她發房顫的確定時間，在電擊治療前我們做了食道超聲排除心臟栓子。電擊復律後，她的症狀明顯改善。下一步是去除主動脈狹窄的病因，我們需要會診心外科做心臟瓣膜置換術。她的年齡是65歲，有冠狀動脈疾病風險。如果存在嚴重冠心病，在做心臟瓣膜手術時可以一起做搭橋手術而到達同時治療。我們在出院前做了冠脈造影，結果是好的，沒有冠狀動脈疾病。我們的小醫院沒有心外科。在出院時給她預約了一週後的心外科門診。
三週前她在我們醫療系統的另一個醫院做了心臟手術，今天回來門診看我。前後判若兩人，面帶笑容，沒有了胸悶氣急，目前在做術後心臟康復，活動量也在加大。看到她現在的恢復狀況很為她高興。告訴她我要複查她的心臟超聲，四周後再回來看我，應該會給她一個很好的新年禮物，心臟功能會恢復。
18. 醫生是怎麼診斷和治療心衰的？
接上篇，繼續談心衰。
心力衰竭（簡稱心衰，Heart Failure），不是一種單獨的疾病，而是各種心臟疾病發展到嚴重階段的一種臨床綜合症。它是由於任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損無法推送足量血流，不能滿足身體各組織器官需要，進而引起的一系列臨床症狀和體徵。
那麼，醫生是如何做出心衰診斷的？診斷標準是什麼？
心衰是一種臨床綜合症，表現出一系列相同的臨床症狀和體徵。因此，心衰的診斷是一個臨床診斷。也就是說，醫生是透過詳細的病史詢問和仔細的體格檢查就能夠診斷病人是否有心衰。科普的一個關鍵作用，就是教會普通大眾如何識別和提早預知心衰的發生。
目前醫生廣泛使用和正在使用的心衰診斷標準是追溯到上世紀70年代初發表的“弗雷明翰心衰標準”（Framingham Heart Failure Criteria）。（大家是不是還記得之前談到的著名的“弗雷明翰心臟研究”，已經持續了70年，發表了4000多篇臨床科研文章，改變了美國人對心臟病的認識）
“弗雷明翰心衰標準”包括主要診斷指標（陣發性夜間呼吸困難，端坐呼吸，頸靜脈壓升高，肺部溼羅音，第三心音，胸片顯示心影增大，胸片顯示肺水腫）和次要診斷指標（下肢浮腫，夜間咳嗽，活動性氣急，肝臟腫大，胸腔積液，心動過速> 120，使用利尿劑5天內體重下降> 4.5 公斤）。診斷心衰需要同時具備兩項主要指標或同時具備一項主要指標和兩項次要指標。是不是覺得很簡單？另外，實驗室檢查和一些操作可以幫助進一步完善診斷，其中包括血液腦納肽（BNP）檢查，心臟超聲檢查，心肺運動試驗，導管血液動力學檢查等等。
醫生做出心衰診斷之後，需要對下列的四項內容作出評判。這些治療步驟也是患者需要知道和配合醫生進行的。心衰的治療是由患者，醫生和家屬組成的一個團隊共同執行完成的。
第一項，明確病因，也是最為重要的步驟。找出病因，去除病因，使心臟功能得到恢復。心衰的病因很多，醫生可以透過仔細的病史詢問和體檢以及對應配套檢查而逐步排除和明確病因。比如上篇文章談到嚴重的主動脈瓣狹窄引起的心衰，主動脈瓣換瓣手術後，病人心臟功能恢復。
第二項，判定患者活動功能等級。醫生會使用“紐約心臟協會心功能分級”，把心功能等級分為4級，一級是最好的狀態，四級是最差的情況。透過功能分級和對比可以很好的幫助醫生和患者隨訪跟蹤治療效果和預後。
第三項，判斷患者體液儲留狀況。心衰的一系列症狀都是基於心臟功能的下降導致過多體內水鈉儲留而導致的。醫生可以透過病史體檢（體重變化，頸靜脈充盈程度，心肺聽診等）和一些實驗室檢查（包括腦納肽，胸片等）來臨床判斷體液狀況而調整治療方案。我們常常要求心衰患者遵守低鹽飲食和限制過多飲水（一般每天< 2升包括所有流體），並且在家裡每天相同時間段監測體重。如果在24小時內增重超過3磅（相當於3斤）或者一週內曾重超過5磅，都需要與醫生取得聯絡，這些變化說明有明顯的體液儲留，心衰症狀將會很快加重。目前一個較為先進和可靠的心衰檢測儀器在美國很常用，叫CardioMEMS，植入在肺動脈底端，可以不間斷測量心臟壓力，能及時反映出患者的體液儲留狀況。
第四項，明確心臟結構和功能。醫生常常使用簡單快捷的心臟超聲檢查來判斷心臟功能，通常使用的指標是射血分數，就是心臟在一舒一縮之間泵出血液的百分比，正常人的射血分數在55%以上。醫生根據心臟功能幫助明確心衰診斷，指導藥物治療，並且有效隨訪治療效果。
經常有朋友問我，你是怎麼看病的？上面的一系列步驟就是我每天看心衰病人的診療過程。每個新診斷的心衰病人都是經過上述的步驟，是否符合診斷標準，明確病因，判定分級，體液狀況，功能檢查。與病人交代我為什麼這麼做以及之後會發生什麼。一個新的心衰病人門診交流時間至少是30分鐘。
心衰的治療是一個團隊的合作，病人的理解和主動性是第一位，醫生是輔導建議和把握治療方向。
19. 談談美國的門診制度
美國的醫療體制與中國國內的制度有很大的不同，很多來美國的華人朋友都會有這樣的感受，在異地他鄉看病不容易，其中的一大問題是我們習慣性的使用在中國時的思維方式來看問題，結果就是往往四處碰壁。
那麼今天就來講講如何在美國看病？
在美國，醫生的主要時間是在門診。我的一個月中大致一週時間在住院部，另外三週在門診。在住院部是處理急性發病，迅速救治，對症下藥。病人住院週期很短，很多疾病都是在2-3天后可以出院。例如，沒有併發症的急性心梗，放支架後48小時出院。一個做開胸心臟搭橋手術的病人，平均術後4-5天出院。出院後的門診是隨訪治療的主要環節。
這樣的醫療結構可以很好的節省醫療開支，避免院內併發症的發生及加快病人的康復。在費用上，比如，美國心電監護病房一天的費用大致3000 美元左右，還不包括診療費及藥費，這個費用是不是還不如住個總統套房來的舒服？出院後請個家用護工，上門護士治療和物理治療師的服務，這樣一天的費用也不會達到病房的一半。縮短住院週期，降低費用，醫院高興，病人高興，保險公司更高興。
在美國，看門診是預約制度。基本上每個有醫療保險的病人都有一個家庭醫生。家庭醫生可以看作是美國門診醫療就診制度的骨架。它的作用猶如一個門戶，面向廣大病人的需求。它又是一個診治病人的圓心，可以由此擴展出去。通常小毛小病咳嗽發燒或慢性病的隨訪比如糖尿病高血壓，家庭醫生都是遊刃有餘。如果發現複雜的專科疾病，家庭醫生會迅速的把病人轉診給相關的專科醫生會診。在門診預約制度以外，很多診所也有Walkin門診或Urgent Care門診，不需要預約，直接掛號看病，大大的方便病人的應急需求。
根據醫療保險的不同，病人看專科醫生的要求會有不同。HMO保險的病人必須經過家庭醫生轉診而PPO保險的病人可以跨過家庭醫生直接預約看專科。在美國經常聽到很多人抱怨看醫生門診預約時間很長，看一個專科要等上一兩個月。這主要是因為醫生的病人過度飽和，也就是說醫生已經太忙了。很多醫生經過7，8年的行醫後積累了很多病人數量而不再也不能繼續接受新病人，這時也表示需要有新的醫生加入此地區的必要。每個診所都在儘量發掘新方法來加快新病人的預約時間（新病人的預約時間長短是門診考核的一個專案）。一方面增加APP（advanced practice provider）的數量來看隨訪病人，這樣可以把醫生的時刻空出來多看新病人；另一方面在醫生的每天排班上動腦筋，可以每天預留1-2個空位給臨時加入的新病人或緊急病人，但不是所有的醫生都願意這樣做，如果當天沒有新病人的加入，這樣1-2個空位沒有病人，會影響診所收入。對於我的病人來說，只要是有緊急情況聯絡我的，或者是家庭醫生緊急聯絡我會診的，我都會Double Book在24小時內看他們。這裡看病的一個小訣竅就是，平時要去看你的家庭醫生搞好關係，關鍵時候或緊急時刻會有用處。在門診預約制度以外，大多診所也有Walkin門診或Urgent Care門診，不需要預約，直接掛號看病，大大的方便病人的應急需求。
在美國，看門診是需要醫療保險的。每次門診病人根據各自不同的保險要求負擔一定的COPAY（保險不承擔的自付部分），一般在20-50美元，家庭醫生COPAY低一些，專科醫生高一些。以前我在紐約時有過很好的保險，看任何門診都沒有COPAY。現在不同了，我們單位的醫療保險不但我每月要交6，7百美元，而且COPAY也是很高。在醫療保險面前人人平等，醫生也不例外。
門診也有自費病人，但是費用會很高。比如看我心臟科的門診自費病人需先繳納500美元的預付。每次看到這樣的情況，我都會叫病人去Charity Hospital（慈善醫院或診所）或公立醫院，那兒的門診可以是免費的。由於聯邦保險給予醫生的Reimbursement（償付費用）偏低，會碰到部分診所不收Medicaid（給予低收入的政府保險）和Medicare（65歲以上老人的政府保險）的病人。在預約門診的時候和第一次來診所看病的時候，前臺都會讓病人出示保險卡，以核對此診所是否在醫療保險的範圍之內。
美國醫生一天看多少病人？常見的診所給醫生看病人的時間安排是15/30或20/40，就是看一個隨訪老病人是15-20分鐘，看一個新病人用30-40分鐘。醫生在門診看病時間有一半時間要用於病人教育預防諮詢。一天8小時，滿打滿算醫生一天看20多個病人。
在美國，醫生一天看完病人並不是一天工作的結束。整個一天我需要回復病人的來電，病人的檢查結果，藥方續藥Refill（續藥不需要來門診，直接透過藥房和我的電腦連線完成續藥），以及更多的Mychart Message。自從美國醫療全面電腦化後，Mychart Message成了醫生的一個頭疼問題，很多病人有過度使用之嫌。有部分診所已經開始對Mychart Message進行收費處理。
在美國，醫院和診所醫療資訊的全面電子化。不僅在同一個醫療系統，而且在不同醫院之間，醫療資訊同步化。比如在西雅圖有多家醫院都在使用EPIC電子病歷，病人在其他醫院做的檢查我可以馬上在我的電腦上看到。全面電腦化不僅方便了醫生，也方便了病人。病人可以免費註冊到醫療電子病歷系統，透過註冊後，病人有自己的網頁Mychart。可以檢視到各個門診的時間表，選擇最佳適合時間預約就診，亦可在網上反覆取消再預約。病人所有的檢查結果都會直接顯示在病人的網頁上。透過網頁病人可以給自己的醫生髮Message留言或要求諮詢。目前大多數診所已經實行Open note，就是病人看完醫生後，醫生書寫的病歷會自動傳輸到病人自己的網頁上便於病人檢視。
在美國，各個醫療診所都在積極促進醫生和整個診所的病人滿意度。病人來看醫生一方面是尋求對疾病的醫治，另一方面也是得到一種服務。醫療重點在病人而不是醫生。病人可以選擇醫生而醫生不能選擇病人。每月有專業的調查機構會向你的病人發出調查表格統計對醫生乃至整個診所的評價。病人滿意度已經與醫生的收入掛鉤，不達標的醫生收入會下降。病人滿意度差的診所，可想而知，會在醫療行業激烈的競爭中被淘汰。
在美國，醫學技術在不斷進步，醫療觀念也在不斷進步。以前我們注重數量，你看了多少病人做了多少手術，你的收入與工作量成正比。很常見的一種衡量醫生工作量的指標是RVU（relative value unit）。數量與質量是不能化等號的，近年來，美國醫療已從注重數量轉向質量。評價醫生的手段是看你是否遵循了正確的醫療方針和你的病人的相關預後。結果是，可能你今天看了150個病人，但是，他們沒有好轉，數天或一個月內還要再來看你或其他的醫生，那麼這樣的情況下你就不能從這些病人的服務中得到應有的經濟回報，可能還會有一定的懲罰。
世界上沒有十全十美的醫療制度，在中美兩種制度下都工作過的我，深有感受。中美的制度各有千秋，但是從規範的完善和人性化的角度上，美國的醫療體系仍然領先很多。
20. 談談美國的急診
與中國國內的同事朋友交流，他們對美國的急診制度都會很關注。其中的一個主要原因是，兩者的看病付費制度截然不同。國內病人看急診是要先付費，沒有錢是看不了病的。我也曾經問過朋友，那麼如果病人真的是沒有錢怎麼辦？朋友答曰，醫院規定總值班簽字。一旦這個字簽下去，如果病人賴賬走人，最後是那個總值班要扣錢的。因此我們經常看到病人入了急診室，家屬急著去交錢，錢不夠，用不上藥，醫療紛爭就上來了。
在美國，急診和住院都是先服務後收費。1986年美國透過一項聯邦法律，EMTALA即Emergency Medical Treatment and Active Labor Act。它要求醫院不論病人的移民身份，不論病人是否有錢，都要為病人提供所需的急診醫療服務。這項法律是所有住院醫生及治療醫生上崗培訓的必修課。那麼，病人出院後的收費是如何處理的。醫院有特定的財政部門會負責向病人收取急診或住院費用。病人出院後會在一個月內陸續收到醫院的各種賬單。當你看到數額龐大的賬單時不要緊張，付費情況會有以下幾種。1.如果你是有醫療保險的，醫療保險將支付你的急診和住院費用，稱為第三方付費。你一般只要支付急診或住院的COPAY（按照保險規定每次看病的自付費用），比門診的COPAY會高一些，大約100-200美元一天（很多保險一次住院最多付三天的COPAY）。然後是根據不同的醫療保險協議繳費一定的比例，比如有些保險有deductible（自付額）的數額。2.如果你沒有醫療保險，你是美國公民或綠卡持有者，根據你的經濟收入有不同的支付方式。如果是低收入家庭，醫院的社會工作者會幫你申請Medicaid（美國政府針對低收入人群的政府醫療保險）的資助。我有過一個墨西哥移民的綠卡持有者，有家族性高血脂病和冠心病，我們給她申請過Emergency Medicaid，支付了她的一次心臟搭橋手術及兩次心臟支架手術。3.如果你是美國公民或綠卡，你是中產階級，但沒有買保險，往往這樣的情況下，住院費用會讓你的生活質量掉一個檔次，畢竟這個費用不便宜啊。但是，很多時候你可以與醫院談判，如果你符合相應的條件（總會有一些條件），費用可以有一定的減免。做住院醫生時，我曾經有一個病人剛收入院就查出肺癌，那是一個退休的黑人婦女，有車有房，沒有醫療保險，她一直擔心住院的費用。我的主治醫生第一次看她就對她說，好好治療疾病，不要擔心費用，回家後收到賬單也不要付。黑人婦女緊張的看著主治醫生，這不可以的，我從沒有錯過一次應付的賬單。主治醫生強調你的病不要付，因為她會符合Medicare的申請及癌症治療的免費專案。這裡有個提醒，如果費用太高，先不要急著付費，可以和醫院溝通討價還價，是的，美國的醫院賬單可以有討價還價的餘地。美國人有沒有賴賬的？答案是很少，因為這樣做後，你的信用分數會一擄到底。沒有了信用在美國寸步難行。4.如果你沒有醫療保險，你又不是公民和綠卡，怎麼辦？合法身份的情況下，很多時候你可以出具你低收入的證明幫你度過難關。這樣醫院的社工同樣可以為你申請相關Emergency Medicaid來支付你的醫療費用。但是每個州的做法有不同。紐約比較寬鬆。我在紐約做醫生的時候經常看到有從加勒比海國家來的病人，到肯尼迪機場一下飛機直接到公立醫院進急診，說有這個心臟病有那個癌症，接下來的治療最後都會豁免。我有一個海地的病人，8年前在我們這兒裝的心臟起搏器，8年後起搏器沒電了，當地的醫生跟他說去美國換吧，來回飛機票比在海地換起搏器便宜。5.如果你沒有醫療保險，你又是非法身份，結果是，醫院將墊付所有費用。因為很多小病可以痊癒，他們基本都會在移民局找上門前自動出院。我在紐約看到過一個非法移民肺衰竭在我們醫院住了超過一年，因為沒有痊癒不能開出院，如果醫院硬讓病人出院，病人家屬都會告到醫院破產的。聽說一個故事，在佛羅里達州曾經有一個醫院不堪負擔一個非法移民的長期護理費用最後醫院租用了私人飛機請病人回到他自己國家。看了上面關於付費的一般介紹是不是覺得不可思議？其實羊毛還是出在羊身上。Medicare和Medicaid都是從納稅人口袋裡出的。這種不可思議也同樣從一個側面理解為什麼美國醫療費用龐大了，而且醫院的墊付不能保證會收回成本，下面會談到醫院的負擔。
在美國，急診室的設計模式是千篇一律的。美國醫療的一個大特點，就是規範。急診室的建築模式是統一規範的。不論是上千床位的大醫院還是一百來張床位的小醫院，急診室的設施都是類同的。急診室都設定在一樓，進門後是候診室。候診室與急診室之間有門衛把守。不是象電視裡看到的，什麼人都能進急診室。病人在候診室等候，病人被叫到名字後才能進入。進入急診治療室，中央區是醫生護士區域，圍繞四周是急診床位，一室一床。又分有搶救床位和隔離床位若干。每個床位旁有個紅顏色的器具櫃，比一般床頭櫃大，內有針管，針頭，紗布，生理鹽水等等，有密碼鎖定。由於急診室的大小，床位多少有變化。如果今天晚上把我緊急調動到梅奧醫院的急診室工作，我可以在一分鐘之內進入角色，知道那些物品會放在哪兒，無縫連線看病人。
如何區分急診室的能力大小？急診室的分級根據創傷處理能力來分的，Trauma Center Level I，II，III， Level I是最高階。我曾經在的一個醫院的急診室是美國Top3忙的急診室，是Level I，它還有單獨一個Critical Care（病危醫療）的搶救中心。急診室都有兩個門，前門是給Walkin（步入）的病人，後門是Ambulance（救護車）的病人。前後門都有相應的Triage護士（預診）。病人來急診室就診，先填相應個人資料表格，然後經過預診護士。預診護士是急診的第一道把關，一般需要有經驗豐富的擔當，根據Emergency Severity Index（ESI）把病人分為1-5級，Level 1是急中之急，有生命危險的疾病，一般都是Ambulance進入，直接上搶救床位。Level 2是我們所說的急診，高風險的疾病，如胸痛或中風。Level 3是相對穩定病人，生命體徵平穩，但要動用兩種急診資源，如孕婦待產。Level 4是需處理但不是很急的，動用一種急診資源，如一般的骨折，需要Xray拍片。Level 5是輕微疾病，無需動用急診資源，如發燒或感冒症狀。所有病人的資料和ESI分級都會顯示在急診室醫生的電腦上。醫生按照疾病的嚴重程度來看病人，而不是先來後到的次序。這就不難理解，一個發燒咳嗽的病人定位Level 5的要在急診室等上4，5個小時才能看到醫生，因為在急診室總有比你更急情況的病人出現而排在你的前面。我以前在的那個大急診室為此有一個Fast Track讓APP來處理Level 5 的病人加快病人週轉。輕微病症病人到了急診室後會感覺醫生並沒有給你多少的處理，可能退燒藥也沒有用就打發回家了，很多是叫你第二天再去看你的家庭醫生。因為，美國的急診室是真正搶救病人挽救生命的地方，而不是診斷治療“非緊急”的疾病。一般疾病的診治在門診都可以很好的處理。我經常告訴朋友，一般的小毛小病沒有必要去急診，去急診室只會增加急診的負擔，也解決不了問題，更會增添自己的鬱悶。
一個小竅門，如果是發熱咳嗽腹痛腹瀉還是想去急診室，建議去中小規模的社群醫院急診，在那兒急重病人不會有大醫院急診室那麼多，你等的時間可以短些。
在美國，對急診疾病的診治是規範化的。急診科醫生的培訓是全國統一規範，上崗資格是透過全國統一的考試。醫生對各種疾病的診斷和治療也是遵循全國統一的臨床指南。因此，對於同一種疾病，在最好的約翰霍普金斯醫院，還是在新墨西哥州的鄉村醫院，診斷和治療都是一致的。比如，肺炎（Community Acquired Pneumonia），都是用ceftriaxone 加azithromycin。比如，胸痛病人在入急診室的10分鐘內必須有心電圖的檢查等等。這樣的制度下保持了全國的平均醫療質量，同樣也避免對大醫院的盲目崇拜，避免大醫院的超負荷。大家會發現美國的醫院沒有如中國那樣分甲乙丙級別。我之前在的一個社群醫院150張床位不到，放在中國連個區級醫院規模都不是。但是我們每年做100個左右心臟搭橋和瓣膜手術。我們手術室有先進的Da Vinci機器人。當然，不同的醫院能力是有不同的。就如急診室分3級一樣，如果有診治不了的病人，小醫院會毫不猶豫的把病人轉到大醫院醫治。比如要做經皮導管主動脈換瓣術或者心臟移植，我會毫不猶豫的把他們轉到我們系統的總院治療。朋友會問，一般的疾病小醫院都能搞定，那麼美國大醫院的好處是什麼？大醫院的好處是它有更多的資源，它有對疑難雜症的科研，它有眾多的新型藥物臨床試驗和新技術的研發。醫學是在不斷的發展，臨床指南也是每年都有修訂，這些修訂都是從大醫院的科研中出來的。因此，如果有了疑難雜症還是要去大醫院做第二診療意見。
在美國，同樣有過度濫用急診資源的情況。由於害怕過度的醫療訴訟，急診科醫生有時會把小病當大病治，我們稱為“Defensive Medicine”（防衛式醫療）。一個胸痛病人進來，不問青紅皂白，全套的排除心梗的檢查一起上還要加上排除肺栓塞。醫療費用的上漲可想而知。由於聯邦法律的保障，看急診不需付錢，很多病人會濫用急診室。更有甚者，曾經看到有的病人來急診是為蹭飯的。來急診室後醫院管一日三餐。在急診室還經常會看到有癮君子們上門討嗎啡類藥。不論是何種情況，一旦進了急診室，一套檢查都會做下來，往往是平安無事，但是費事費錢啊。急診室的醫生可以輕鬆的告訴你誰是這個急診室的常客（Frequent Flyer）。有統計指出，全美國範圍內Frequent Flyer佔用40%的急診室的訪問數。2009年曾經有過個報道，在德克薩斯州奧斯丁市，有九個病人在六年期間入不同的急診室2600次花費醫療費三百萬美元，其中的八人是吸毒者，七人有精神疾病，三人無家可歸。前面提過，低收入者可以申請Medicaid（政府保險）。但是，一者，申請需要時間，二者，不是所有的申請都能批准。批不下來的錢，醫院只能自己墊付了。在紐約市，由於醫院墊付的金額龐大，日不付出，資金週轉出現問題，有多家醫院相繼倒閉，著名的一家便是在曼哈頓下城區有150年曆史的St.Vincet’s醫院。
如何更好的平衡最佳化急診室的使用，是對整個醫療系統制度的拷問。我認為制度上固然需要進一步調整，但是技術的更新是解決問題的直接方式。新的醫療技術的應用可以減少不必要的醫院費用。比如，急診心臟CT掃描，一個檢查可以快速診斷多個兇險疾病如冠心病，肺栓塞和主動脈瘤及動脈瘤破裂。全面實施跨醫院跨州的病人資料電腦化，可以杜絕病人濫用急診室的現象，減少Frequent Flyer。最後，在制度上限制過度的醫療訴訟和金額，可以制止“Defensive Medicine”的擴充套件，提供醫生良好的行醫環境。很多州已經執行相關的Tort Reform。希望看到更多的改革措施。
對於廣大華人朋友來說，應該入鄉隨俗，瞭解和使用好美國的醫療制度，更好的為自己的健康服務。