困難氣道患者的術前評估至關重要，在處理困難氣道之前需要進行充分的準備。
【病例簡介】患者，女性，51歲，身高160cm，體重56kg。以“ 甲狀腺癌術後2年，胸悶氣喘半年”為主訴入住甲狀腺頭頸外科。電子支氣管鏡檢查提示：會厭部黏膜肥厚腫脹，聲門下氣管明顯狹窄，距離聲帶約1cm處可見氣管隆起，右管壁下腫物生長致明顯狹窄，區域性血供豐富。CT檢查示甲狀腺右葉腫塊伴鈣化，突入氣管，腫瘤最大截面約43mmx33mm，聲門下2~4.5cm處可見氣管狹窄，雙肺轉移瘤（圖5-1）。
擬行術式：甲狀腺癌根治術。患者既往有高血壓病史，口服吲達帕胺治療。（吲達帕胺，是常用的一種非處方類利尿降壓藥，具有療效好，降壓平穩，副反應少等優點。）10年前曾行左頸囊腫切除術，否認糖尿病、冠心病，腦血管疾病史。
術前實驗室檢查提示：甲狀旁腺素5.16pg/ml，鉀離子3. 27mmol/L（降低），鈣離子：1. 8mmo/L，遊離三碘甲狀腺素（T3）3.92pmol/L，遊離甲狀腺激素（T4）：13.18pmol/L，促甲狀腺激素（TSH） 8. 72mmol/L（升高），甲狀腺球蛋白276. 3ng/ml（升高），抗甲狀腺球蛋白抗體10 .45IU/ml；動態心電圖提示偶發室早。患者術前餘檢驗結果基本無異常，未見麻醉及手術禁忌證。
患者查體：頭頸屈伸正常，甲骸距離約4橫指，口齒正常，張口可見軟顎、咽峽弓、懸雍垂Mallampati分級III類。（Mallampati分級：病人坐在麻醉醫師的面前，用力張口伸舌至最大限度（不發音），根據所能看到的咽部結構，給病人分級。Mallampati分級越高插管越困難，III級，特別是IV級屬於困難氣道）
影像學檢查：CT提示患者鼻腔咽部正常，聲門下2~4.5cm處可見氣管狹窄。
手術間備困難氣道搶救車（可視喉鏡纖維氣管鏡、插管喉罩、各型號喉罩和各型號氣管導管及口咽通道）和氣管切開包，麻醉前30分鐘給予甲波尼龍40mg，鹽酸戊乙奎醚0.5mg靜脈注射；麻醉前10分鐘給予右美託咪定20μg靜脈點滴鎮靜；用0.5%利多卡因20ml加0.5%羅哌卡因20ml混合液，行雙側頸淺頸叢（單側各注射15ml）加右側頸深頸叢神經阻滯（注射10ml）。神經阻滯麻醉滿意後，術者逐層分離暴露瘤體和氣管，分離過程中隨時和患者溝通，保持患者清醒，予以充分吸氧。至完全暴露瘤體和氣管後行靜脈快速誘導，所用藥物為：舒芬太尼10ug、順式阿曲庫銨14mg、丙泊酚140mg，可視喉鏡下插入ID 5.5mm鋼絲加強氣管導管，置入深度距門齒22cm，聽診雙肺呼吸音對稱清晰，確認氣管導管前端越過瘤體後，固定氣管導管行機械通氣，氣道通氣壓力12cmH2O，呼吸末二氧化碳42mmHg。術中採用七氟烷吸入、複合間斷推注舒芬太尼和順式阿曲庫胺維持全身麻醉。手術時間約8小時，出血量約100ml，尿量1200ml，共補液4000ml，其中晶體3000ml，膠體1000ml。麻醉期間迴圈、呼吸穩定，術後患者自主呼吸完全恢復，意識完全清醒後拔除氣管導管，之後在手術間觀察約10分鐘，期間呼吸正常，語音功能正常。隨後轉入麻醉後恢復室（PACU），繼續觀察30分鐘後平安轉回病房。術後順利出院。
【問題】：
1.臨床上如何定義困難氣道，其發生率多少？
2.如何精確預計並評估困難氣道？
3.困難氣管插管如何處理？針對該患者應如何制定插管計劃？
4.如誘導後發生緊急氣道，如何制定下一步計劃？
5.氣管插管困難的患者怎麼正確掌握拔管指徵？
1.臨床上如何定義困難氣道，其發生率多少？"
困難氣道包括困難氣管插管和困難面罩通氣，其發生率依據其定義不同而有所區別。1993 年，ASA將困難氣管插管定義為“用傳統喉鏡需要嘗試3次以上或多於10分鐘才能將導管插入氣管”。1998 年CAFS（Canadian Airway Focus Group，加拿大氣道管理小組）定義為“當一位熟練的喉鏡檢查專家使用直接喉鏡需要用同一鏡片嘗試2次以上，或改用另一鏡片或直接喉鏡的配件，或用直接喉鏡插管失敗後使用另一裝置或技術”。據文獻報道，困難氣道發生率為1. 15%~3.8%。
ASA困難氣道處理小組將困難面罩通氣定義為“因具有以下一個或多個問題而導致麻醉醫師無法提供足夠的面罩通氣；面罩不能密閉，過多的氣體漏出，或氣體的進出有過大的阻力”。文獻報道困難面罩通氣發生率約為5%，其中無法進行面罩通氣的比率為0.01%~0.08%。Langeron 提出了5個導致困難面罩通氣的生理性因素：①鬍鬚；②肥胖；③年齡大於55歲；④沒有牙齒；⑤打鼾病史。
2.如何精確預計並評估困難氣道？
困難氣道評估包括以下幾方面：
（1）頭頸：①檢查寰枕關節及頸椎的活動度，正常頭頸伸範圍90°~165°，如頭後伸不足80°，可能發生插管困難。個別肥胖患者因其頸短粗或頸背脂肪過厚也可能影響頭後仰。②甲骸距離：如小於3~4橫指，提示窺視聲門可能受限。
（2）口齒情況：①張口情況，正常張口門齒間距可達4~5cm（三指寬），如張口2~3cm（兩指寬）為I度張口困難，尚能置入喉鏡接受慢誘導或快速誘導插管，如張口為1. 2~2cm（一指寬）為II度張口困難，多見於顳頜關節退行性病變、類風溼性關節炎、小頜症、上切牙前凸及巨舌症等，常無法置入喉鏡。不能經口明視插管，通常採用經鼻盲插或其他方法插管。②舌與咽部的關係：Mallampati等指出，舌體的大小及其基底部的寬窄可視為一種簡單預測困難插管病例的有用指標。Mallampati一般可分為4級（表5-1）。其中I級病人的氣道通暢程度為99%~100%；II 級病人的氣道通暢或部分通暢者佔90%，其中約10%病人存在氣道異常。一般1、II 級舌咽關係的病人，其氣管插管多數無困難。III 、IV級病人多數存在氣道異常或完全不通暢，插管容易遇到困難，甚至失敗。
對絕大數的患者只需詳細詢問病史和體格檢查，少數患者需要結合喉鏡，胸部X線，氣道CT，纖維支氣管鏡等輔助檢查進一步評估氣道。
3.困難氣管插管如何處理？針對該患者應如何制定插管計劃？
對於一般氣管插管困難患者的選擇原則，應分以下情況進行考慮：
（1）患者是否存在面罩通氣困難。如患者存在為較嚴重的鼾症，口腔、咽部氣管腔內外水腫、腫塊或活動性出血，使用鎮靜劑或其他可能導致患者呼吸暫停的藥物要慎重。詢問患者平時睡眠時有無呼吸困難，睡眠時的體位，有無窒息憋醒等可有助於判斷有無呼吸困難，對明視訊記憶體在通氣困難的患者最好選用清醒氣管插管；對可能出現通氣困難的患者，可用七氟烷誘導，觀察患者通氣困難程度隨意識改變的情況，若意識消失無明顯通氣困難，可考慮進行全身麻醉快誘導。
（2）無通氣困難，僅是插管困難的患者。可根據預計困難程度不同，採用不同的插管技術。預計困難程度不大者，可以採用七氟烷或小劑量靜脈鎮靜劑+琥珀醯膽鹼（或其他短效肌松劑）嘗試暴露聲門。如果完全不見聲門，但會厭顯示完整者，可盲探氣管插管，但多數情況下需要插管探條導絲輔助。如果僅顯露會厭尖部、甚至完全不見會厭，則應立即面罩通氣或置入喉罩保證通氣，積極準備採用其他插管技術，但要對裝置設定時間上限非常必要，以避免反覆氣道內操作導致咽喉部水腫，進而導致急症氣道的出現。
（3）術前未知患者困難氣道，而患者又接受了全身麻醉誘導。①如果面罩通氣良好，僅是插管困難，可在保持良好的面罩通氣前提下，採用其他插管技術，包括：可視喉鏡、纖維支氣管鏡、各種喉罩和光棒等進行氣管插管，必要時需要聯合應用兩種或兩種以上上述技術才能順利完成氣管插管。②如果面罩通氣困難，則急診手術可能需要氣管切開，擇期手術可以等待患者意識恢復、自主呼吸恢復後停止當日手術，擇日再行手術。再次手術時可以選擇清醒插管。如患者氧供不能保證，緊急情況下則可以選擇聲門下通氣措施，如經皮環甲膜導管置入術或氣管切開術。
本病例中患者甲狀腺巨大腫瘤已侵入氣管，腫瘤最大截面約43mmx33mm，聲門下2~4.5cm處可見氣管狹窄，常規誘導麻醉後可能造成困難氣道和困難面罩通氣的情況，且患者腫瘤體積巨大，與術者溝通後確認術前氣管切開較為困難。故選擇頸叢神經阻滯麻醉，手術暴露氣管後再行全身麻醉誘導，該麻醉手術方案，在患者麻醉誘導後發生急症氣道時，可行緊急氣管切開保證患者的通氣安全。
4.如誘導後發緊急氣道，如何制定下一步計劃？
緊急氣道（Can't intubate. Can't ventilate，CICV）雖然發生率只有0. 01‱~0. 02‱，但絕對是臨床危急情況。如果使用直接喉鏡發生插管條件不佳，可以選擇如纖維支氣管鏡、可視喉鏡、可插管喉罩、光棒等其他困難氣道處理裝置，必要時需要兩種或兩種以上裝置進行氣管插管，但對於這些裝置設定時間上限非常必要，以避免反覆氣道內操作而導致急症氣道的出現。如果發生了CICV，在大部分危機情況下，喉罩可以提供有效的緊急通氣。目前要求在CICV發生時，能夠緊急插入聲門下通氣裝置來保證通氣。保證聲門下氣道建立最常用的方法包括經皮環甲膜切開術、環甲膜置管術以及氣管切開術（表5-2）。Henderson JJ等提供了CICV的處理流程（圖5-2）。
5.氣管插管困難的患者怎麼正確掌握拔管指徵？
對待插管困難患者的拔管，必須十分小心，因拔管後可能存在再度呼吸困難，而需要再次插管，可能會遇到極度困難而導致生命危險。因此必須待患者自主呼吸完全恢復，意識恢復，患者完全清醒後再行拔管。可以透過漏氣試驗、肉眼觀察和影像學檢查明確氣道腫脹情況來進行拔管風險評估，只要懷疑存在風險可選用先經氣管導管置入噴射通氣導管插管探條或纖維支氣管鏡再行拔管，如拔管後出現氣道梗阻，可以沿著引導管重新置入氣管導管。拔管後應密切觀察患者呼吸狀態。
【小結】：
在困難氣道的處理過程中應道循以下原則：仔細評估，循序漸進，結合已有的條件和自身經驗，杜絕不必要的損傷。對於所有評估有困難氣道的患者，應儘可能預先給氧。麻醉手術前從病史、查體或相關檢查全面、詳細評估，可以幫助我們瞭解潛在的困難氣道並做出相應的準備。一旦發生 CICV，需要麻醉醫生採取及時、恰當和果斷的處理措施。氣道管理是麻醉醫生的職責，掌握好各種困難氣道處理的原則和技能是我們義不容辭的責任。
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