廣州中醫藥大學第一附屬醫院 張子銀
對於頸段和高位胸段脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)SCI患者，氣道管理期間必須避免移動頸椎以免進一步損傷脊髓。對於頸椎不穩定的患者，可預防神經系統惡化的最佳氣道管理技術尚不明確[。因此，所選擇的技術應反映臨床情況、患者因素和臨床醫生的專業知識。一些脊柱固定術已成為氣道操作期間的標準治療。
氣道管理策略
在不考慮其他損傷時，我們對SCI患者採取的氣道管理策略如下：
●對於頸段或高位胸段急性脊髓損傷(acute spinal cord injury, ASCI)ASCI患者，氣道管理的所有環節都採取手法維持頸椎軸線穩定(manual in-line stabilization, MILS)。
●損傷後超過48小時應避免使用琥珀膽鹼。
●頸段或高位胸段SCI患者若需面罩通氣，必要時可採用無需伸展頸部的向外託頜法插入口腔或鼻腔通氣管，以改善通氣，同時儘量不移動頸椎。
●對於預期沒有氣道管理困難的急診手術，我們採用以下方法：
•對於低位胸段或腰段SCI患者，採用直接喉鏡進行RSII。
•對於頸段或高位胸段SCI患者，採用可視喉鏡進行RSII以儘量減少頸部伸展，但這種情況下有經驗的臨床醫生也可使用纖維支氣管鏡插管(flexible scope intubation, FSI)或直接喉鏡聯合MILS。
實施RSII時是否採用環狀軟骨壓迫法尚有爭議，用於頸椎損傷患者時也是如此。要避免對頸椎損傷患者使用環狀軟骨壓迫法，必要時可採用輕柔的向後-向上-向右加壓(backward-upward-rightward pressure, BURP)手法來改善喉鏡視野。對較低位頸椎損傷患者應慎用環狀軟骨壓迫法，因為在不穩定性C5-C6屍體模型中，該法會增加牽張度、成角和移動。
●若為非急診手術，則應根據患者臨床情況和氣道評估結果來決定是否實施RSII。
•如果無需RSII，對於低位胸段或腰段SCI患者，我們會實施直接喉鏡操作。
•對於頸段或高位胸段SCI患者，採用可視喉鏡或纖維支氣管鏡來插管，以儘量減少脊柱活動。
●根據患者的配合度以及氣道管理整個流程的預期困難度來決定是清醒還是誘導插管。如需清醒插管，則採用FSI。
●若有面部創傷或其他特徵提示插管困難，則準備手術建立氣道，並確保配備有必要的人員和裝置。
手法維持頸椎軸線穩定
對於頸段ASCI或高位胸段ASCI患者，建議在氣道管理期間採用MILS，除非患者已安放Halo支具，氣道手法期間採取MILS可減少但不能完全消除頸椎活動。
如果已安裝硬頸託用於術前固定脊柱，則應進行MILS，如果需要更多空間來實現充分張口，可去除頸託前部。確保氣道開放後可重新戴好頸託。
MILS可能妨礙聲門視野從而延長插管時間，可能需要使用可視喉鏡或纖維支氣管鏡實施間接喉鏡操作，或採用其他氣道管理策略。
氣道裝置的選擇
大多數SCI患者在麻醉誘導期間均有較高的誤吸風險，因此需要透過氣管插管進行全身麻醉。應根據臨床情況的緊急程度、SCI水平、預計氣道管理難度、有無裝置以及醫生技術，來決定是採用清醒插管還是誘導插管、是否實施RSII以及選擇插管技術。
清醒與誘導插管
對於能夠配合的ASCI患者，可以採用清醒氣管插管。可採用鼻導管盲插，但實施全身麻醉時，最常用的清醒插管技術是FSI。回顧性研究顯示，對於頸段ASCI患者，清醒與誘導插管的神經系統結局並無差異。應根據患者的具體情況選擇清醒與誘導插管，需考慮臨床情況、患者配合度、預計氣道管理難度以及醫生技術。
頸段ASCI患者行清醒插管的優點包括：
●頭頸部可置於中立位置，氣道管理期間幾乎沒有活動。
●在氣道開放前可維持自主通氣，這對預期氣道管理困難者特別有益。
●氣道管理後可實施神經系統評估。
清醒插管的缺點包括：
●與誘導插管相比，清醒插管通常耗時更久。
●即使進行了氣管表面麻醉，清醒插管期間仍可能發生咳嗽和作嘔，可能導致受損脊柱移動。
●氣道記憶體在血液、分泌物或嘔吐物以及創傷引起解剖變形時，可能導致難以或無法實施FSI。
●通常需要鎮靜才能順利實施清醒插管，這可能會降低插管或定位後開展有用的神經系統評估的可能性。
●實施FSI需要掌握相關專業知識，尤其存在困難插管時。
氣道管理期間的頸椎活動
所有氣道操作都會引起一定程度的頸椎移動。與正常生理活動相比，謹慎實施氣道管理時的移動程度通常較小，但小幅度移動對SCI患者的影響尚不明確。在ASCI患者中，謹慎實施氣道管理後似乎極少發生神經功能惡化，但該結論的依據是回顧性研究和積累的臨床經驗，而不是前瞻性隨機試驗。
對於預期沒有氣道管理困難的頸段或高位胸段SCI患者，進行急診操作時我們會採用可視喉鏡實施RSII，以儘量減少脊柱活動並避免壓迫環狀軟骨。如果這些患者需要面罩通氣，必要時可採用無需伸展頸部的向外託頜法插入口腔或鼻腔通氣管，以改善通氣，同時儘量不移動頸椎。
手法維持頸椎軸線穩定(manual in-line stabilization, MILS)
手動直線固定頸椎，助手站在床頭插管醫生旁邊，用指尖抓住乳突，手掌握住枕骨。或者，助手可以站在患者的肩部，用手掌握住乳突，用指尖握住枕骨。無論哪種方式，助手都應施加足夠的力量來抵消喉鏡檢查過程中施加的力量，以保持頭部和頸部處於中立位置，而無需施加牽引力。
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