問題一：程式合法就能得到好藥嗎？
面對公眾和醫生群體對集採藥療效和安全性的擔憂，國家醫保局一直以來都信心滿滿，多次拍胸脯保證療效可靠，安全可信，因為能納入集採的藥品都經過了“一致性評價”。
一致性評價，指的是藥品企業在申請認證時提交的樣品和原研藥的療效“基本一致”。通過了一致性評價之後進入集採，程式上是合法的。
但你有沒有想過，企業當初提交的樣品和廣大患者後來實際吃到的藥品是完全一致的嗎？
真相一：通過了一致性評價的藥品，配方與工藝還可以修改的
前國家藥監局局長畢井泉近日接受新華社採訪時提出：
藥品補充申請下放給省級監管部門審批後，企業把透過一致性評價的藥品輔料更換為價格更低的輔料，報給省級藥監局備案即可，不需要重新做BE試驗。這種情況是否會加重前述（集採超低價影響藥品療效的）隱憂呢？
原來，企業可以用A級有效成分和A級輔料成分做出樣品去參加國家層面的生物等效性試驗，通過了一致性評價之後，在實際生產中可以用C級輔料成分來做藥，相關改動只需要在省級藥監局備案即可。
以阿司匹林腸溶片為例，其有效成分阿司匹林本身合成技術並不複雜，價格也很低，每公斤30元左右，摺合一片藥成本不到一分錢。然而，做這個藥最難和最貴的地方根本不在有效成分而是在於腸溶包衣。
阿司匹林之所以要做成腸溶片，是因為阿司匹林這個成分長期服用會傷胃，用特殊材料把藥片包裹起來，可以讓藥品經過胃部時不溶解，進入腸道時才溶解被人體吸收。這種包衣材料的好壞直接影響著藥品的不良反應發生率。做一致性評價時，大家都會用進口的優質包衣材料，價格高達600元每千克。但市場上也有便宜的包衣材料，不到100元的價格，同樣是合法的。
理論上，企業完全可以在中標後把600元的進口包衣材料換成不到100元的普通包衣材料，在當地省級藥監局備案一下，完全合法合規。
有人可能要問了，把關鍵的輔料換了，藥品還能透過質量檢驗嗎？還能保證療效和安全性一致嗎？
這就是玄機所在了。藥品中標之後的進廠飛檢也好、市場抽檢也好，關注的主要指標是有效成分含量與體外崩解速率是否達標，腸溶包衣材料有了就行，品質好壞並不在質量檢測範圍內。
所以說，企業參加藥品一致性評價時提交的樣品和患者最終服用的藥品，完全可以是兩個不同的品質等級，而且這個變化過程完全可以做到合法合規。
這就是為什麼業內人士把“一致性評價”戲稱為“一次性評價”。
問題二：質量檢驗合格的就是好藥嗎？
某些為集採超低價藥品辯護的“專業人士”聲稱，集採藥品隨時面臨進廠飛檢和市場抽檢，會受到持續監督，所以質量合格不用擔心。
質量合格，指的是對藥品開展化學檢驗，有效成分含量與體外崩解速率等指標都在規定範圍之內。這樣的藥品，可以合法地在市場上銷售。
但你有沒有想過，檢驗質量合格的藥品就一定療效可靠安全可信嗎？
真相二：同樣是質量檢驗合格的藥品，也有60分和98分的區別
要記住，質量檢驗的專案永遠是有限的，指標也永遠是有浮動範圍的。不在檢驗範圍內的專案，例如某些輔料，兩種藥品可能存在天差地別，在檢驗範圍內的專案，兩種藥品的實際表現也會有優秀、良好與及格的區別。
一個很簡單的道理，國內阿司匹林腸溶片的批准文號有接近300個，這些藥品全部都是合法上市、質量檢驗合格的，但截至目前，通過了仿製藥一致性評價的廠家只有13個。
超過95%的另外兩百多種質量合格的阿司匹林腸溶片，為什麼不做一致性評價呢？是因為不想進入集採賣得更多嗎？
還是用阿司匹林腸溶片來舉個實際的例子。
阿司匹林是一種極度容易水解的成分，哪怕是接觸空氣中的一點水蒸氣，也會水解成更傷胃的水楊酸。為了儘可能降低不良反應發生率，阿司匹林藥品生產過程中一定要嚴格控制車間的溼度，需要在整條生產線的車間裡持續開著除溼裝置，一刻都不能停。
那，如果藥廠想要省錢省電，不配備除溼裝置，或者配備了裝置但是不常開，會導致藥品不合格嗎？其實也不一定，因為質量標準是有一定寬容空間的。
根據《中華人民共和國藥典（2020版）》的規定，阿司匹林腸溶片中游離水楊酸的比例不得超過1.5%。
捨得買除溼裝置，捨得用電的藥品企業，可以把水楊酸（有害雜質）的比例控制在0.5%以下，極限壓縮成本的企業可以控制在1.5%的水平。兩種藥拿去做檢驗都是合格的，但你覺得兩種都是好藥嗎？
正是因此，一位高中化學老師才發出困惑：同樣是通過了一致性評價的質量合格的藥品，為什麼在水楊酸顯色實驗中的表現會有這麼明顯的區別呢？
或許，在國家醫保局看來，1.5%的水楊酸雜質含量反正吃了也不會死人，是可以接受的。但我可能沒那麼理性，我會把上面這些試管想象成我媽長年服藥的胃黏膜，那些會“變色”的合格品種我是一點都接受不了。
問題三：藥品集採的目的是節省患者開支嗎？
在為集採極限壓價辯護的觀點裡面，最常見的是說這樣可以節省患者開支，讓幾億月收入低於一千元的價格敏感患者也能用得起藥，簡稱“都是為你好”。
但你有沒有想過，目前人們去醫院看常見病，拿處方買藥的時候，花錢最多的是什麼藥呢？
真相三：常見病處方里最貴的通常是中成藥
貼3個常見的處方給大家感受一下
這張處方開了2種藥，一種是治病的硫酸沙丁胺醇片，收費1.68元，另一種是小兒豉翹清熱顆粒，收費131.66元。
這張處方開了3種藥，其中兩種現代醫學藥物分別是16.48元和9.38元，第三種傳統醫學藥物收費176.40元。
這張處方開了3種藥物，其中兩種現代醫學藥物分別是2元和8.5元，第三種傳統醫學藥物收費148元。
我想，不需要列舉更多例子了，有過門診看病買藥經驗的各位，對上述現象應該都非常熟悉。一張處方里，中成藥佔總價超過80%的情況比比皆是。
如果集採真的是為了幫患者節省開支，你猜正確的做法應該是什麼？
昨天我寫文章討論國家醫保局對集採藥品出現質量問題的懲罰幾乎毫無威懾力，有一些讀者不贊同，說醫保局的職權就只有這些，對藥品造假和違法犯罪的處罰歸藥監局和公檢法管。
透過今天的文章，我想大家應該都能明白了，集採藥品被查出造假或者質量不合格的可能性非常低，因為他們有一百種辦法去壓縮成本，生產出60分的合格藥品來供應市場。
關鍵在於，60分及格的藥品，是患者想要的好藥放心藥嗎？
一點建設性意見：
如果實在生活困難，建議你拼好飯。但是不管經濟多麼困難，都不建議“拼好藥”。