術中突發過敏反應的表現和急救處理

圍手術期過敏反應發生率為1/10,000-1/20,000,但死亡率高達3-9%。麻醉醫師需在4-6分鐘黃金視窗期內完成識別與處置,本文系統闡述過敏反應的病理機制、臨床表現及分級處理策略。
一、過敏反應病理機制
(一)免疫學基礎
IgE介導型:肌松藥(60%)、乳膠(20%)、抗生素(15%);
非免疫介導型:直接肥大細胞啟用(阿片類、造影劑);
(二)高危因素
既往藥物過敏史(OR=8.2);
特應性體質(OR=3.4);
多次手術暴露史;
三、臨床表現分級(參照Ring&Messmer標準)
分級心血管系統呼吸系統皮膚表現I級血壓波動<20%無症狀蕁麻疹II級血壓下降>30%喘息/SpO₂<92%血管性水腫III級頑固性低血壓喉頭水腫/支氣管痙攣紫紺IV級心跳驟停呼吸停止蒼白;
三、急救處理流程(ABCDE原則)
(一)即刻措施
停用可疑過敏原:立即終止麻醉藥/抗生素輸注;
呼叫支援:啟動急救團隊(麻醉、外科、護理);
迴圈支援:
頭低足高位(Trendelenburg體位);
快速輸注晶體液(20ml/kg衝擊);
腎上腺素應用:
I-II級:肌注0.3-0.5mg(大腿外側);
III-IV級:靜脈推注50-100μg(稀釋至1:10,000);
(二)藥物方案
典型用藥組合(以70kg成人為例)
腎上腺素: IV泵注0.05-0.1μg/kg/min;
糖皮質激素: 氫化可的松200mg IV;
抗組胺藥: 苯海拉明50mg IV + 雷尼替丁50mg IV;
支氣管擴張劑: 沙丁胺醇2.5mg霧化;
四、典型病例處理示例
案例1:羅庫溴銨過敏(III級反應)
時間軸:
T0:誘導後5分鐘出現氣道壓升高(35cmH₂O);
T+1min:血壓降至65/40mmHg,全身紅斑;
處理:
停用所有麻醉藥物;
腎上腺素100μg IV每1分鐘重複;
氣管插管保障氣道;
持續去甲腎上腺素維持MAP>65mmHg;
轉歸:
45分鐘後血流動力學穩定;
案例2:乳膠過敏(II級反應)
術中表現:
腹腔鏡手術30分鐘後出現:
潮氣量下降(400→250ml);
面部水腫伴蕁麻疹;
處理:
更換所有乳膠製品(手套、引流管);
腎上腺素0.3mg IM;
甲強龍80mg IV;
預防措施:
術後開具乳糖過敏警示手環;
五、後續管理
1.實驗室檢查:
即刻:類胰蛋白酶(1h內峰值);
24h後:基線值對比(升高3倍可確診);
2.過敏原檢測:
皮膚點刺試驗(4-6周後);
體外IgE檢測(ImmunoCAP);
3.醫療文書:
手術記錄標註過敏反應分級;
電子病歷設定過敏警示標籤;
六、預防策略
1.術前篩查:
詳細詢問過敏史(重點關注肌松藥、乳膠);
高風險患者術前檢測類胰蛋白酶基線;
2.藥物選擇:
避免使用組胺釋放藥物(如阿曲庫銨);
首選丙泊酚替代硫噴妥鈉;
3.環境控制:
手術室配備專用"無乳膠"器械包
參考文獻
《圍手術期過敏反應管理指南》(ASA 2023)
Mertes PM等. Anaphylaxis during anesthesia. Br J Anaesth. 2022
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