2021年4月26日，山東省臨沂市沂水縣院東頭鎮曲家洞子村，鄉村醫生（左）上門為村民提供健康服務 郭緒雷攝 / 本刊
◆ 鄉村醫療衛生機構和人員的“空白點”歷史性全面消除。全國正以縣域為單位，根據服務人口和服務半徑，合理佈局醫療衛生機構，打造15分鐘醫療衛生服務圈
◆ 農村醫療衛生機構設施和人才的薄弱處持續性得到加強。患者用腳投票，留在了基層，當前居民縣域內就診率超過90%，鄉村兩級診療量縣域內佔比長期保持2/3以上
◆ 基層衛生健康的“服務包”不斷豐富，健康守門人的作用繼續凸顯。目前，農村居民已能夠在常住地的基層醫療衛生機構獲得預防接種、高血壓糖尿病健康管理等12類基本公共衛生服務。基層每年管理的高血壓患者超過1億人，2型糖尿病患者超過3500萬人，健康管理的老年人超過1億人
◆ 此為《瞭望》“推開鄉村健康門”專題的第一篇，其他幾篇點選文末圖片可閱讀
文 |《瞭望》新聞週刊記者 張冉燃 徐弘毅 潘瑩 俞菀
G1373次列車及其沿途的風景，汪四花再也熟悉不過。作為浙江大學醫學院附屬第二醫院支援貴州省黔東南苗族侗族自治州臺江縣人民醫院的專家，這趟高鐵對她而言，總是意味著出發、再出發。
黔東南，是紅軍長征到過的地方。臺江縣，是“天下苗族第一縣”。連綿起伏的大山，給予這裡豐厚的饋贈，也讓臺江陷入貧困的“鐵圍”，“看病難、看病遠、看病貴”曾是這個國家級貧困縣真切的苦惱。
2016年至今，包括汪四花在內，浙大二院先後派出50批次82名、涵蓋近20個專科的專家團隊，
讓缺醫少藥的縣醫院，逐漸出落成“黔東南具有一定影響力的示範性縣級綜合醫院”
。
看似枯燥的資料，有時卻能讓人直觀感受縣醫院的“蝶變”：
從2015年至2020年，醫院門診人次增長117.9％，住院人次增長31.5％，手術增長254.4％，外縣來院就診門診人次增長606.1％，外縣來住院人次增長333.1％，轉診率下降至5.3％。
資料變化的背後，既是臺江縣人民醫院能力提高、發展進化的動人旋律，也是當地群眾健康提升、健康獲得的鮮活故事。
臺江不是孤例。
黨的十八大以來，當以基層為重點，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉的改革指標，劃過960多萬平方公里土地，全國由落子佈局而精耕細作，由多點並進而遍地開花，基層衛生健康面貌為之一變。
——變在鄉村醫療衛生機構和人員的“空白點”歷史性全面消除。
全國正以縣域為單位，根據服務人口和服務半徑，合理佈局醫療衛生機構，
打造15分鐘醫療衛生服務圈。
——變在農村醫療衛生機構設施和人才的薄弱處持續性得到加強。
患者用腳投票，留在了基層，
當前居民縣域內就診率超過90%，鄉村兩級診療量縣域內佔比長期保持2/3以上
。
——變在基層衛生健康的“服務包”不斷豐富，健康守門人的作用繼續凸顯
。目前，農村居民已能夠在常住地的基層醫療衛生機構獲得預防接種、高血壓糖尿病健康管理等12類基本公共衛生服務。基層每年管理的高血壓患者超過1億人，2型糖尿病患者超過3500萬人，健康管理的老年人超過1億人。
……
也許你會好奇：10年時光，種種變化如何在平疇阡陌間一路鋪展？答案或許隱藏在一本賬、一股繩、一塊屏中。
清晨時分，塔什墩村衛生室旁的一間小屋裡，煙囪冒出縷縷輕煙。
這個地處天山以南、塔克拉瑪干沙漠北緣的村莊，隸屬新疆阿克蘇地區沙雅縣。阿克蘇地區屬於全國最頑固的貧困堡壘“三區三州”。
燈光下，村醫阿依古麗·艾爾肯開啟冰箱，從不同的藥盒裡分別取出若干藥片，分成兩份放好，又趕緊去煮雞蛋、熱牛奶。“待會兒有兩位肺結核患者要來服藥，每人一個雞蛋、一杯牛奶、一個饢或麵包，這些都是政府提供的，免費。”20歲出頭的阿依古麗說。
不多會兒，她等待的患者準時到來。阿依古麗細細詢問：今天感覺怎麼樣？吃飯吃得好嗎？兩人一邊回答，一邊從阿依古麗手中接過藥片服下。
不到30歲的阿力木·伊卜拉伊木告訴記者，他知道自己感染肺結核比較突然。“此前我一直在外打工，總感覺渾身無力，直到半年前參加政府組織的免費體檢，才得知得了肺結核。醫生說我的病沒有傳染性，不用住院，讓我回到村裡，在衛生室治療。”
阿力木說他開始很擔心，怕病不好治，現在治療快6個月，感覺自己“食慾變好了，也胖了不少”。
一旁的阿依古麗叮囑阿力木：“這個療程結束後，我會陪你一起去縣醫院檢查，那裡的醫生會明確下一療程的治療方案。”
這是記者在塔什墩村“集中服藥+營養早餐”點看到的一幕。2019年以來，這樣的場景在南疆很多村衛生室已司空見慣。
據瞭解，新疆對結核病患者採取三種治療模式：
-
難治且傳染性強的耐多藥患者集中到地市級定點醫療機構，進行封閉式治療；
-
處於傳染期的普通結核病患者集中到縣級定點醫療機構，實行半年以上的封閉式治療；
-
阿力木就被歸入居家治療的行列。
不過結核病的治療過程通常在6～8個月。居家治療、無人監督的患者，極可能因為一時好轉隨意停藥，造成病情反覆，甚至發展為預後較差的耐多藥結核。
“集中服藥+營養早餐”的居家治療模式應運而生。
該模式下，村醫或社群工作人員每天早上組織患者定時定點統一服藥。每個療程吃什麼藥、吃多少量、病情有沒有變化、定期收集痰樣等，都由村醫或社群工作人員負責管理。
患者需要做的，就是按時到集中服藥點吃藥。服藥後半個小時，他們會獲得一份標準為3.5元的免費營養早餐。
不要小看免費早餐。它有兩個重要功能：提高患者服藥依從性、加強患者營養支援。因為結核病的治療，一半靠吃藥，一半靠營養。
如今，
這支“吃早餐”的患者隊伍正在逐漸縮小
——起初在村衛生室採訪，記者往往看到患者坐了滿滿一屋，現在一個村頂多一兩位患者，不少村子的結核病患者已經清零。
阿依古麗也記得：“2019年剛到這個村時，登記在冊的結核病患者十多人，每天早上光準備早餐就忙得不可開交。這兩年大多數人陸續痊癒，全村目前只有兩位患者。”
在肺結核高發的新疆，這支“吃早餐”的隊伍縮小殊為不易。2010年第五次全國結核病流行病學抽樣調查顯示，我國活動性肺結核患病率459/10萬，新疆達1526/10萬，高居全國前列。南疆地區因氣候條件、經濟水平、生活習慣等因素，結核患病率更是偏高。
新疆防控結核病的難題之一，是結核病知曉率偏低、治療週期偏長。
新疆果斷決定要“早”——早發現、早診斷、早治療。自2018年起，新疆
將15歲及以上新疆籍城鄉居民和新疆籍流動人口全部納入肺結核症狀篩查和胸部X線檢查範圍
。
同時，肺結核患者從初診、診斷、確診、報告，到納入治療的時間，
由平均2個月縮短至1周
。
醫療費用是結核病防控的又一難題。在2018年以前，新疆結核病患者住院治療費用按照普通疾病標準報銷。對耐藥結核病患者而言，大部分治療費用需要自費，一般每個月需花費三四千元，對一些患者無異於天文數字。
新疆的辦法是“報銷”——率先在全國實行
肺結核患者門診100%、住院90%報銷，耐多藥治療費用納入大病統籌和醫療救助
的保障政策。
如此一來，肺結核患者得以
在家門口享受全療程免費救治，住院治療個人所付也不過百十元
。
種種努力，捷報傳來——2020年，新疆肺結核報告發病率已下降至118.35/10萬。南疆四地州(和田地區、阿克蘇地區、喀什地區、克孜勒蘇柯爾克孜自治州)肺結核報告發病率下降至219/10萬，
肺結核病報告發病率降幅達64%，
是國家確定的年遞降率4.4%的14倍多。
新疆跟結核病的戰爭，初見曙光。
而這，只是我國保障人民健康的一隅。
黨的十八大以來，為了解決好最廣大人民群眾看病就醫的問題，我國向基層投入的力度不斷加強。
國家衛生健康委衛生髮展研究中心衛生服務體系研究部副主任秦江梅說，根據全國衛生總費用研究報告，
衛生總費用流向基層醫療衛生機構（社群衛生服務中心和鄉鎮衛生院）的總量，從2012年的2603.16億元增加到2020年的5602.76億元
。
特別是對貧困地區的投入力度不斷加大。國家衛生健康委鄉村振興辦主任、財務司司長何錦國介紹，
脫貧攻堅期間，中央財政累計投入資金1.4萬億元，支援脫貧任務重的25個省份衛生健康事業發展，同口徑年均增長11.6%。
向基層投入的號令下，
截至2020年底，全國有基層醫療衛生機構97萬個，其中社群衛生服務中心9826個，社群衛生服務站2.55萬個，鄉鎮衛生院3.58萬個，村衛生室60.88萬個，基本實現了城鄉基層衛生醫療機構的全面覆蓋。
向基層投入的號令下，
基層醫療衛生機構床位數從2012年的132.43萬張增加到2019年的163.11萬張，萬元以上裝置總價值從2012年的334億元增長為2019年的1323億元
。
向基層投入的號令下，
我國人均基本公共衛生服務經費的補助標準從2012年的25元提高到2022年的84元
。
真真切切的投入、實實在在的減負，讓城鄉、地區、人群間健康獲得的差距正在逐步縮小。
梁敏安扎紮實實“沉”了下去。
這位安徽省淮北市濉溪縣醫院的中醫科主治醫師，每週都要自駕約40分鐘，出現在百善鎮衛生院的診室。
他受命對口幫扶百善鎮衛生院，助力提升基層醫療力量。每週一、四上午，是他在鄉鎮衛生院的固定出診時間。
除了百善鎮衛生院的對口幫扶，梁敏安還“包”下了有4000多人的臨南村，為村民提供健康諮詢和慢性病管理。
包村和對口幫扶，讓梁敏安忙碌而充實。“村裡的、鎮上的，再加上縣醫院的，我有多個患者微信群，誰病情有變化我都知道。”
以前跟村醫很少聯絡的梁敏安，如今跟村醫也“非常熟悉”：“一方面是包村、對口幫扶，跟村醫聯絡比較多，另一方面，濉溪縣的村醫來縣醫院進修，中醫科是重要一站，他們都有我的電話。”
梁敏安的“下沉”發生在2016年。
這一年，濉溪縣醫院和縣域內12家鄉鎮衛生院、163家村衛生室成立醫共體，要擰成一股繩服務縣域內63萬餘人口。
“醫共體讓大醫生、名專家來到老百姓的身邊，讓他們看病就醫有了‘醫靠’。”操盤濉溪縣醫院醫共體的楊發武說。
這位濉溪縣醫院黨委書記有一個樸素的認識：
不能對老百姓看病就醫的困難無動於衷。
在楊發武看來，讓老百姓少生病少住院少負擔，得病後能就近得到有效救治，縣域內的醫療服務能力一定要強。
縣醫院是縣域醫療服務的龍頭。縣醫院不強，縣域強無從說起。
為了縣醫院強起來，楊發武在人才上動足腦筋。
一招是引進。
引進人才。
2018年到2021年底，濉溪縣醫院引進碩士研究生11人，新招聘衛生專業技術人才438人。
引進技術。
濉溪縣醫院參與出資組建濉溪縣醫師培訓統籌資金，用於引進知名專家現場示教、會診、講座、手術指導等。4年來外請專家來院坐診手術等2700例次。350萬元的資金盤子中，濉溪縣醫院拿了100萬元。
另一招靠培育。濉溪縣醫院
鼓勵並資金支援醫師報考研究生、參加住院醫師規範化培訓。
縣醫院醫師取得正高職稱的，給予2萬元獎勵，每月1000元補助。截至2021年底，縣醫院外出進修214人次。
這幾手人才牌打下去，濉溪縣醫院處理疑難複雜危重病的能力應聲提高。“濉溪縣醫院在淮北市首次開展的新技術、新專案達78項，2017年以來有61項。”
這還不夠。楊發武的目標，是要讓濉溪縣醫院醫共體的實力都強起來。“我們要
以縣醫院資源、醫生的‘雙下沉’，促進縣域醫療服務能力和群眾滿意度的‘兩提升’
。”
濉溪縣醫院很多像梁敏安這樣的專家聞令“下去”。據統計，
2016年以來，濉溪縣醫院組織本院專家到鄉鎮衛生院開展定期、不定期形式的幫扶，累計12200餘次。
同時，濉溪縣醫院
組織163名臨床主治及以上的醫生，與鎮、村醫師組建163個“1+1+1”家庭醫生簽約服務團隊。每個團隊每個月至少在村裡為村民提供一次常見病、慢性病管理，急診急救知識普及等健康服務
。“我們要求縣醫院的醫生簽訂‘1+1+1師帶徒’協議，幫助鎮、村醫生把水平提起來，還要宣傳黨的衛生工作方針政策，把黨的好政策給老百姓講明白。”楊發武說。
在醫共體這股繩下，濉溪縣醫院對鄉鎮衛生院、村醫等的投入也堪稱大手筆。據楊發武介紹，
縣醫院共計投入幫扶資金6000萬元，用於幫扶鄉鎮衛生院改善就醫環境、購置裝置、學科建設和人員進修，鄉鎮衛生院6年來共進修251人次，村醫進修190人次。
鄉鎮衛生院的能力肉眼可見地提高。梁敏安以百善鎮衛生院舉例說：“中醫肛腸科、中醫康復科都起來了。而且我們縣醫院的神經內科、產科、消化內科等專家、主任輪流下去，以前不能開展的診療技術，如腹腔鏡手術等現在都能開展了。”
更重要的是老百姓交口稱讚。“他們說國家政策真是好，以前見不著你們的人，現在你們經常來，這真是太好了，我們盼著你們來。”梁敏安說。
濉溪縣醫院醫共體的這股繩，是全國4000多股縣域醫共體中的一股。
2019年5月，國家衛生健康委等部門印發《關於推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，在全國啟動緊密型縣域醫共體建設試點。
緊密型縣域醫共體
明確建設4個共同體
——責任共同體、管理共同體、服務共同體、利益共同體。
在這4個共同體的繫結下，縣域內的優質醫療資源，特別是優質醫療人才，順利沉降到基層百姓身邊，並毫無意外獲得他們的信任。
據國家衛生健康委基層衛生健康司司長聶春雷介紹，
2020年，緊密型縣域醫共體試點地區基層機構診療人次佔比下降趨勢整體出現逆轉，縣域內基層醫療衛生機構門急診佔比、慢性病患者基層管理率達到55%和77%
。
更讓人振奮的是，
由於醫共體將更多工作轉向健康管理，試點地區參保居民住院率從2019年的24%下降至2020年的15%，醫保實際報銷比提高到61.2%。
“好於全國平均水平，群眾醫療費用負擔減輕。”聶春雷說。
“這表明緊密型縣域醫共體改革實現了立足強縣域，促進患者回流和資源下沉；重點強基層，群眾基本醫療衛生服務可及性提高的效果。”秦江梅說。
除推進緊密型縣域醫共體建設，黨的十八大以來，國家層面不斷強化政策供給，在基層衛生健康專業人才的培養、招聘、使用和激勵保障等各個環節積極發力。
比如
免費培養農村訂單定向醫學生，
補充到農村基層。
實施全科醫生特崗計劃，
累計招聘3000多名全科醫生，派駐到鄉鎮衛生院工作。
透過
允許醫學專業高校畢業生免試申請鄉村醫生執業註冊
，持續鞏固鄉村醫生隊伍，不斷提升隊伍整體水平。
此外，據何錦國介紹，國家還積極推動優質資源持續下沉。
對縣級醫院，組織1007家城市三級醫院與1172家貧困縣縣級醫院結對幫扶，11.8萬人次的醫務人員蹲點基層服務，著力傳、幫、帶
。
對鄉村兩級，透過“縣管鄉用”“鄉聘村用”以及巡診、派駐等靈活方式，解決鄉村兩級機構缺乏合格醫務人員的問題。
全國累計支援鄉村兩級醫務人員近10萬人。
組合拳下，基層衛生人員隊伍進一步壯大，結構持續最佳化。
據國家衛生健康委基層衛生健康司監察專員傅衛介紹，
到2020年底，全國基層衛生人員超過430萬人，其中執業或者執業助理醫師增加到153萬人，基層的430萬人裡還包括100多萬鄉村醫生。“這些基層人員的學歷、職稱、專業結構，也都有了比較大的提高。”
這意味著，不出遠門看名醫、足不出戶享服務，讓城鄉、地區、人群間健康獲得的差距正在逐步縮小。
4月29日下午4點剛過，一輛救護車拉著警笛駛入長坡鎮中心衛生院。
車上一名患者已經休克，情況危急。
正在值班的ICU主任何東偉第一時間趕往會診，發現這名68歲的患者患有膽道結石梗阻，並已引起膿毒症。
何東偉不敢怠慢——膿毒症的死亡率高達40%至50%，必須及時救治。
問題是病人膽道結石梗阻出現感染，應該先做手術解除梗阻，還是先抗感染待控制後再做手術？
作為一名基層醫院醫生，自言“在肝膽外科方面經驗相對有限”的何東偉犯了難。
時間緊迫。何東偉決定向上級醫院——廣東茂名高州市人民醫院求助。
高州市人民醫院只是一家縣級醫院，卻是名聲響亮的三甲綜合醫院。醫院能開展廣東省衛健委釋出的“237種常見病／疑難病和223種關鍵技術手術”中97%的專案，綜合競爭力在全國縣級醫院排名第一。
何東偉立即撥通該院網路基層能力支援中心的電話，緊急申請ICU和肝膽外科專家遠端會診。
隨後，何東偉透過手機端的遠端會診系統APP，將患者的CT等檢查結果、當前處理情況等資料傳送過去。
在焦急的等待中，傍晚7點左右，何東偉的手機收到書面會診意見：ICU專家建議採用抗休克、維持生命體徵等措施；肝膽外科專家的意見也是先抗感染，待感染控制後擇期手術。
有了專家意見的指導，何東偉“心裡就有數了”。經過治療，患者病情逐漸穩定，並在幾天後完成手術、轉入普通病房。
與以往一樣，何東偉又一次感受到遠端醫療那塊屏的力量。“有了遠端醫療支撐，我們基層醫生和三甲醫院專家的交流合作機會更多，應對突發疑難問題更有底氣、信心。”
不只是何東偉感受到那塊屏的力量。“如果我們的醫生感覺診斷不明確，或者治療效果不好，就會發起遠端會診。2年多來，我們已經為150多位患者發起遠端會診。”長坡鎮中心衛生院常務副院長張惠傑說。
在張惠傑看來，透過手機APP、遠端終端裝置等平臺，
遠端醫療已經成為當地鄉鎮衛生院、鄉村衛生站等解決臨床疑難問題的重要手段
。
網路基層能力支援中心醫生李曉軍的日常工作之一，就是處理基層的遠端會診申請。
“這個工作需要具有臨床知識的醫生承擔。”李曉軍說。據他介紹，基層衛生院發起遠端會診後，他會先透過遠端會診中心平臺接診，詳細研讀發來的病例資料，然後電話通知相關科室專家及時參加遠端會診。“透過遠端會診系統，基層衛生院還可以將有專家簽字的會診意見列印，加入患者病歷。”
遠端醫療是高州市人民醫院把優質醫療服務送到村民家門口，讓山區百姓看病不再折騰的重要舉措。
據瞭解，位於粵西山區的高州山地面積超過52%，交通不便。為化解“既怕疾病要命，也怕交通要命”，2020年6月，高州市網際網路總醫院在高州市人民醫院掛牌成立。
高州的鎮村醫療從此插上了網際網路的“翅膀”。
高州市網際網路總醫院是一個嶄新的執行架構：高州市區專科醫院作為二級機構，衛生院和鄉村衛生站作為網底機構，全部加入總醫院的執行網路。縣鎮村三級服務以網際網路無縫銜接，促進縣鎮村醫療水平逐步均質化。
遠端醫療只是高州“網際網路+醫療”的內容之一。除此之外，高州市人民醫院還充分利用手機“小屏”，幫助村民“小病不出村”。
醫院以黨員專家為主體建立“村醫通”村民服務閉環，
分片對接全市23個鎮的439個村，為每個村建立一個“村醫通”微信健康群，在群裡免費問診、健康宣教等，做村民身邊的醫生
。
目前，“村醫通”共免費接受健康諮詢或遠端診療約22萬人次，30多例胸痛、腦卒中患者透過“村醫通”獲得及時救治。
“遠端醫療網路不僅為患者帶來方便，而且促進了基層衛生機構技術水平的提升。隨著縣域醫共體的資訊化建設持續推進，相信遠端醫療將在基層發揮更大作用。”網路基層能力支援中心主任吳旭東說。
高州“網際網路+醫療”的這塊屏，是全國數字賦能基層千千萬萬塊屏中的一塊。
這些屏試圖以技術之力，彌合一對“經典”矛盾：一面是基層群眾日益提高的健康需求和更高質量的健康追求；一面是基層醫療衛生機構相對落後的承接能力。
“十三五”期間，我國全面實施“網際網路+醫療”健康益民服務，發展面向中西部和基層的遠端醫療和線上線下相結合的智慧醫療，促進雲計算、大資料、物聯網、移動網際網路、虛擬現實等資訊科技與健康服務的深度融合。
目前，除遠端醫療、遠端會診、遠端病理、遠端診斷外，“網際網路+醫療”還可遠端對醫務人員提供技術指導、技術幫助和遠端教育培訓、遠端查房等，為基層提供有力的技術支援。
僅以遠端醫療為例，據國家衛生健康委醫政醫管局局長焦雅輝介紹，
現在我國遠端醫療覆蓋全國近90%的縣區，特別是打贏脫貧攻堅戰進行健康扶貧的時候，遠端醫療的服務模式覆蓋了全國100%的貧困縣，實現了全覆蓋。
國家衛生健康委基層司副司長、一級巡視員諸宏明說：“透過開展遠端醫療開始實現基層檢查上級診斷，農村居民已經能夠在基層獲得縣級甚至省市級專家高水平的服務。”
這意味著，透過一塊塊螢幕，城鄉、地區、人群間健康獲得的差距正在逐步縮小。
而當更多本賬、更多股繩、更多塊屏出現，健康入戶進村、人人得享的夢想就能成真。
刊於《瞭望》2022年第23期
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◇ 接診4分鐘內完成心電圖檢查，5分鐘完成“心梗三聯”抽血，一小時內即收治到心內科住院治療……在急性冠脈綜合徵患者李鳳蓮的搶救上，可窺見眉縣急危重症救治質量和效率的提升
◇ “我們用‘小財政’為‘大健康’保駕護航，用真金白銀為醫改兜底保障。”眉縣縣委書記劉志生說
◇ “滙豐中心成了社群居民的看病首選。很多高血壓患者都是在日常診療中發現的，隨後我們就會為病人建檔，進行健康管理。”
◇ 截至目前，太原市高血壓患者基層規範管理服務率78.27%，管理人群血壓控制率79.34%，高血壓患者家庭醫生簽約率達到90.13%
◇ 成都八院建設全國首個老年患者智慧化“愛心病房”，探索提升醫養結合體驗
◇ 為破解社群日間照料中心重“養”輕“醫”的問題，成都八院積極向基層社群、養老機構輻射，構建立體、多層次的醫養結合模式
◇ 讓群眾在家門口就能享受到優質的醫療衛生服務，是基層衛生健康治理的剛需和起點。面對“十四五”及未來快速老齡化帶來的服務需求挑戰，基層亟需加強康復、長期照護、臨終關懷等接續性服務能力
◇ 當前以居民健康需求為導向的家庭醫生個性化簽約服務仍顯不足，未來需提升基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務等給居民帶來的健康獲得感
