讓“搶蛋糕的人，變成協作分蛋糕的人”
文｜《財經》記者 辛穎
編輯 | 王小
“我們終於和醫保的意見達成一致，這就解決了90%的問題。”2024年11月初，山東濰坊壽光市衛健局醫政醫改科科長崔巍拿著一份方案說。
這是一份落實“緊密型縣域醫共體”的方案，經過財政、衛健、醫保、醫院的多方協調，修改到第十版方案才落停。
壽光是一個縣級市，常住人口100多萬，擁有全國最大的蔬菜生產和批發市場，直接影響國人“菜籃子”的價格走向。在人口和經濟兩方面支撐下，當地的醫療水平較強，國家衛健委將基層衛生健康綜合試驗區（下稱“試驗區”）落地壽光。
剛拿到方案的崔巍有些著急，因為試驗區的考核即將開始。2023年壽光因為沒有落實“緊密型醫共體”，在考核中被扣了2分，全國試驗區排名從第二降到第三，“2024年為此下了大功夫，爭取不在這扣分”。
按考評規則，如果連續兩年排名後兩位，將被降級為候補試驗區。試驗區每年的評價考核，都是圍繞“縣域醫共體”的搭建而展開，讓縣、鄉、村三級醫療機構形成利益共同體，把患者留在家門口，而不是互相爭搶病人。崔巍手中的這份方案就是解決這個問題。
按照國家衛健委計劃，到2025年底，90%以上的縣市基本建成緊密型縣域醫共體；到2027年底，基本實現全覆蓋。
透過醫共體推動患者下沉，也意味著醫療市場的“蛋糕”重新分配。《財經》在貴州習水、安徽濉溪、山東壽光等試驗區的調研中發現，隨著改革的深入，各方在利益的天平上來回搖擺，時而是受益者，時而又必須承受損失。效果究竟如何，還要看患者最終的選擇。
先幫鄉鎮衛生院扭虧
貴州習水縣也是試驗區之一。冬日的習水，室內陰冷潮溼。覆蓋周邊約15萬人口的習水縣土城鎮衛生院，中醫按摩室的中央，幾排座椅都有患者在等候，一位按摩師陸續為他們進行肩頸按摩。四周是幾張按摩床位，被簾子圍起來的後面，有按摩醫師在提供腰、腿治療。
“年底是患者最多的時候。”一位習水縣土城鎮衛生院工作人員說。農忙剛過，常年在山坡梯田上勞作的農民，積累的頸椎、腰、腿痛，慣在這個時節發病。
土城鎮地處雲南、貴州和四川交界處，沿著赤水河逆流而上，開車兩小時就能到重慶，還有醫療資源豐富的四川。因此，當地患者少有留在這個衛生院的。
三年多前，土城鎮衛生院一度負債1100多萬元，瀕臨破產。“當時衛生院在編人員的工資只能發三分之二，更別說合同制聘用的員工了，大家工作積極性不高，甚至有推諉患者的醫生。”土城鎮衛生院副院長袁江玉說。
像土城鎮衛生院這樣的基層醫療機構，被視為中國鄉村健康的第一守門人。截至2023年末，全國有超過3萬家之多。它們有些醫療水平不高、患者少，單靠醫療服務養不活自己，其運轉很大程度上依賴財政支援。
一份來自山東官方的調研報告顯示，鄉鎮衛生院虧損的原因是補償機制缺失，以及醫療業務下滑，鎮衛生院收入不足以彌補經常性支出。
2021年-2022年，全國遴選了12個市、縣作為試驗區，由國家衛健委直接管理。試驗區正是要為全國打樣，在給予政策支援下，讓它們針對基層衛生的重點、難點問題，率先探索出解決之道。
習水縣遇到的難題是，如果要同時發展26家鄉鎮衛生院，難度太大。所以習水縣決定由兩個縣級醫院分別帶頭建“醫共體”，先選出五個中心衛生院來發展，再逐級向下提升，形成2+5+N模式。
當地“醫共體”牽頭醫院——習水縣中醫醫院在2020年6月接手土城鎮衛生院，出資約400萬元給衛生院購買了新裝置，現在衛生院裡腹腔鏡、麻醉機、胃腸鏡等一應俱全。
習水縣中醫醫院副院長王健被任命為土城衛生院的法人代表，負責衛生院的管理。王健告訴《財經》，“第一批派到衛生院三個中級職稱醫生，都是我們的業務骨幹，兼任了衛生院的科室主任或副主任，從人、財、物三方面來幫助中心衛生院的發展。”
三年之後，2020年收入只有700多萬元的土城鎮衛生院，到2023年營收1800多萬元，翻了2倍還多。“衛生院的欠款還在繼續還，但已經每年都有結餘發獎金了，大家動力也很足。”袁江玉說。
如何撬動利益既得者
為拉扯下級醫院，不惜投入人、財、物，縣醫院的動力來自哪裡？
《財經》在調研中發現，將小病患者留在家門口，勢必要動縣醫院的“乳酪”，如何撬動縣醫院參與其中成為關鍵。
縣醫院雖然比不上三甲醫院，但在遠離城市的縣域內，也可謂一方“霸主”，在醫療水平、硬體裝置、服務規模上遙遙領先，虹吸鄉鎮的醫生、患者，在一定程度上加劇了鄉村醫療的衰落。
為此，2017年國務院發文明確要在縣域組建醫共體，提升基層服務能力，到2019年升級為“緊密型縣域醫共體”。至今，全國已有2171個緊密型縣域醫共體。
初期在“醫共體”內，幫扶是全面的。山東壽光綜合醫院黨委副書記張玉海直言，“我們花錢給村衛生室買心電圖裝置，還安排醫生在線上免費看結果出報告，主要是響應國家政策號召，讓基層群眾不出村就能享受到縣醫院的醫療技術。”
然而，這樣的推動可解一時之渴，長久會“貌合神離”。利益機制的撬動則更為直接和長久。多地衛健人士指出，醫保打包支付機制是撬動醫共體建設的關鍵。
2016年，安徽省淮北市濉溪縣的居民醫保基金收不抵支，出現當期赤字。也是從這一年起，濉溪縣開始建立緊密型縣域醫共體，核心一點是居民醫保對醫共體採取按人頭打包付費。
其實包括醫改樣板城市——福建三明在內，多地的改革都始於區域內醫保基金的虧空。
“醫保打包給醫共體，目標就是讓他們管好轄區內的居民健康，居民少生病、少住院，才能節省醫保基金，結餘的錢醫共體可以自己支配，建立正向的激勵機制。”安徽濉溪縣衛健委主任伯廣寶對《財經》說。
第二年，濉溪縣居民醫保扭虧。到2018年，全縣居民醫保基金結餘3000多萬元。
只是在濉溪縣啟動改革時，居民醫保還是由原衛生計生部門管理，並不涉及跨部門決策。到2019年，壽光想要建立緊密型醫共體時，居民醫保基金的管理已經轉移到新成立的醫保局。
面對醫保部門遲遲未能透過的打包支付方案，崔巍坦言，“在醫保參與進來之前，醫共體其實沒有辦法真正成為一個緊密的利益共同體。”
因此，當崔巍拿到財政、衛健、醫保、醫院協調後的第十版方案時，壽光的這個堵點才隨之打通。
這樣的協調難不是個例。一些地方醫保確實存有疑慮。一位地方醫保系統人士對《財經》解釋，有些地區的醫共體內部的其他問題太多。醫保是支援醫共體建設的，但也要對基金做好精細化管理，“現在的情況是，一些地方的醫共體先把攤子做大了，還做不到精細化管理，不斷想讓醫保付更多的錢”。
醫保“蛋糕”如何重新分
要分醫保“蛋糕”的人，不僅在縣域內，患者外流帶走的醫保資金正在增長。
2022年濉溪縣醫保資金在縣域外支出佔比約39%，到2023年增加到近49%。同樣，壽光醫保每年約8億多元的盤子，在2023年有2億多元流到縣域外。
壽光患者在縣域內就診率超過90%，但不到10%的患者外流帶走的“醫保資金”明顯增加。在山東濰坊市的大資料中清晰可見：壽光的患者主要流向了附近的大城市，如濰坊市人民醫院、婦幼保健院、中醫院包攬了前三名。
同樣的疾病，外出就醫的病人單次費用是縣域內的3倍到5倍。一位地方衛健委負責人介紹，“在縣醫院5000元就治好的病，在外就得花一兩萬元。尤其是跨省就醫，還沒有納入當地醫保支付管理，醫生沒有控費壓力，結果既增加了患者的負擔，也使我們縣裡醫保壓力更大。”
重重壓力下，縣醫院的危機感在加劇，它們無論是想要減少患者流向城市，還是爭取更多的醫保資金結餘來分配，可能都需要和鄉、村的醫生合作，讓這些離患者最近的“觸手”留住患者、管理好患者，才能為自己爭取發展空間。
在醫共體內，醫保結餘的錢，可按照縣、鄉、村6∶3∶1的基本比例分配，是當下多個試驗區的共同標準。
不過，濉溪縣更為精打細算。不僅將醫保和公衛經費同時打包給各醫共體，在這個“大包”裡還設定了“慢病管理的小包”，具體的打包費用按鄉鎮慢病服務人口劃分，由於慢病管理的主要職責也在鄉鎮，結餘款的分配就向基層調整，按照縣、鄉、村4∶4∶2來分配。
這樣做的好處是，透過給鄉、村一級更多的資金支援，對他們提出更細緻的要求。而且如果某一家村衛生室“超支了”，雖然大的醫共體有結餘，但“超支”的機構不能參與分配結餘款。
並且，各方在分配結餘款之前，先預留風險金，以應對不時之需。濉溪縣醫保基金2022年的結餘款6500餘萬元，預留了2700多萬元的風險金。2023年，由於濉溪縣中醫醫院牽頭的醫共體出現超支情況，需要醫保和醫療機構共同承擔，就用上了這筆“風險金”。
不過，超支共擔是一個更為複雜的問題。《財經》瞭解到，多數試驗區並沒有再簡單地按照6∶3∶1的比例承擔，有些根據超支金額不同設定了階梯式調整的分配方案，也有地方由於醫保基金的壓力，全部由醫療機構自擔。
不斷衍生的新問題
緊密型縣域醫共體已推進八年，隨著政策的調整，新的問題也出現了。
“這幾年發展最快的是腹腔鏡手術。”濉溪縣百善鎮衛生院院長邵向前介紹，這家一級醫院能做腹腔鏡這種三級手術是縣衛健委特批的，在縣醫院的幫扶下，腹腔鏡手術技術也越來越成熟。
由於濉溪縣緊密型縣域醫共體推進的早，帶動百善鎮衛生院的年收入從2021年的830萬元，增長到2023年的1285萬元，外科手術也從195人次，增加到275人次。
由於以前醫保基金是縣級統籌，支付政策是同病同標準，比如同樣是腹腔鏡治療膽囊炎，醫保都是支付3600元，縣醫院的成本高，鄉鎮衛生院的成本低，有了醫保的3600元，在鄉鎮衛生院做手術的患者基本就不用自己再付費，由此吸引不少患者。
可是隨著醫保進入市級統籌後，按2023年推出的醫保新支付標準，鄉鎮衛生院治療膽囊炎，用腹腔鏡的微創手術“收益”就不如做開腹手術。
不過，隨著醫療服務能力整體提升，2023年百善鎮衛生院仍有醫保結餘，分到了來自醫共體的“獎金”。
醫保政策的調整，在習水遇到了更大的框架性問題。按照遵義市的統一要求，2025年習水即將改為執行醫保按人頭打包付費。但是由於當地縣人民醫院的實力相對較強，服務量大約是縣中醫院的3倍，按醫保人頭打包的機制，大多是按轄區內的參保人數來算人頭，縣人民醫院就分不到3倍的錢。
後續要如何分配，還在考驗當地政府的智慧，政府機構也在積極尋求外部專家的支援，如2023年蓋茨基金會啟動中國-蓋茨基金會基層試驗區專案，為地方政府尋求政策研究、人員培訓、經驗交流提供支援。
在一開始就採取按人頭打包付費的濉溪，沒有類似的困擾。伯廣寶介紹，“因為最初在分配兩個醫共體帶的鄉鎮衛生院時，就是按牽頭醫院的服務能力和居民人均醫保基金支出水平進行劃分的，比較公平。”濉溪也有自己的難題，還沒有參考答案可以借鑑。如濉溪創新性地探索“醫保打包到村級”的健康管理單元醫保包乾機制，由於更強調村醫的重要性，打包支付的結餘款70%都要給到村一級，縣佔10%，鄉鎮佔20%。這打破了既往的利益分配格局。
“不能剛執行就要看效果。”伯廣寶表示，改革中總會有各種問題，每一項改革都需要一定的時間來不斷調整。
責編 | 楊明慧
題圖 | 視覺中國