4歲小兒，靜脈麻醉下行面部腫物切除術。手術中，由於切口與面罩距離過近，於是將面罩一起消毒。
手術進行中，麻醉醫師發現切口處血液暗紅、發黑。轉頭看監護儀，發現血氧下降到60%左右。一分鐘之前，血氧尚維持在95%以上。於是，讓巡臺護士調整血氧飽和度探頭。再次顯示結果，此時血氧飽和度進一步降低。
迅速調整下頜角度，加壓給氧。但是，由於面罩周圍消毒液緣故，託下頜手打滑。掀開單子，擦去消毒液、託下頜。此時，有人發現監護儀顯示心電圖為直線。
迅速喊人支援，與此同時開始心肺復甦，並氣管插管。
氣管插管順利，靜脈注射腎上腺素等搶救藥品。
2分鐘後，心跳恢復。
快速縫合手術切口後，準備拔管，但患兒一直不睜眼，於是轉入重症監護室。
2天后，患兒甦醒、拔除氣管導管。但是，家長髮現孩子看不見東西。緊急聯絡眼科，眼底檢查示：視盤邊緣模糊，黃斑光反射消失，動脈變細，靜脈充盈，後極部網膜水腫。
給予激素、極化液、脫水劑及複方樟柳鹼1ml球旁註射等處理。1周後視力恢復，待傷口恢復痊癒出院。
分析：雙目失明的原因可能是暫時性的缺血性視神經損害，加之小兒缺血缺氧的耐受差，最終導致視神經嚴重損害的結果。
本例，發生雙目失明的原因是確定的，為缺氧導致。但是，如何避免再次發生，這是我們需要考慮的。
由於未進行氣管插管，本例術中未監測呼氣末二氧化碳是一個大問題。如果有呼氣末二氧化碳監測，可能更早發現呼吸道不通暢。
外科稱手術時間極短，抱有僥倖心理未進行氣管插管，這也是一個大問題。
麻醉醫師的手被佔用、背對監護儀，導致麻醉醫師無法及時發現監護儀上的變化。
雖然孩子的眼睛最終恢復了視力，但這樣的意外情況是我們每個人都承受不起的。因為，再次強調麻醉安全。要規範操作、充分準備。
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