當地時間5月18日，前總統小約瑟夫·拜登（Joseph R. Biden Jr.）的辦公室釋出宣告，拜登因為泌尿系統症狀就診後，被診斷出患有一種侵襲性前列腺癌，癌症已經擴散到他的骨骼，但似乎對激素敏感，他和家人正在與醫生確定治療方案。
拜登的前列腺癌格里森評分9分（最嚴重10分），分期為4期（最嚴重4期），發現即是晚期。早在1991年，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）血液檢查已經被用於前列腺癌篩查。
作為今年1月才離任的前美國總統，拜登每年都會接受例行體檢，為什麼他沒能早點發現前列腺癌？
82歲的拜登被確診前列腺癌 ｜ 微博截圖@央視新聞
美國是如何篩查前列腺癌的？
根據拜登的年度體檢報告結果分析，他可能近年沒有接受常規PSA篩查。拜登的情況，反映了美國公共衛生政策上對於前列腺癌篩查的態度。
目前，美國癌症協會對前列腺癌篩查的建議是，男性應在瞭解篩查可能的獲益、風險和不確定性之後，與醫生共同決定是否接受篩查。開始篩查的時間點包括：
50歲——患前列腺癌的風險為平均水平，且預期壽命至少10年。
45歲——患前列腺癌的風險為高危。高危人群包括非裔美國男性、一級親屬（父親或兄弟）早發（65歲之前）前列腺癌。
40歲——患前列腺癌的風險更高，即不止一個一級親屬早發前列腺癌。
如果經過討論決定接受篩查，男性應接受PSA血液檢查，也可加入直腸指檢。前列腺癌患者血液中的PSA水平一般會升高，但是，前列腺增生或前列腺炎等其他問題也可以導致PSA水平升高，而且確定升高的原因有時很複雜。
PSA是一種在前列腺內合成的蛋白質，正常情況下，由於前列腺組織具有屏障作用，PSA主要存在於精液中，僅少量進入血液迴圈。當前列腺組織出現病變，大量PSA被釋放到血液中，血液檢查就可以發現PSA水平升高丨參考文獻[6]
如果討論後男性仍無法決定，醫生可根據他個人的整體健康狀況、偏好和價值觀決定是否進行篩查。
如果篩查後未發現前列腺癌，PSA≥2.5ng/mL者每年複查一次，PSA<2.5ng/mL者每2年複查一次。如果篩查結果為陽性，醫生可能建議進一步檢查以確診。
建議中提到，由於前列腺癌通常生長緩慢，因此預期壽命不足 10 年、沒有前列腺癌症狀的男性不應接受前列腺癌篩查。另外，美國泌尿外科協會也不建議對 70 歲以上男性或預期壽命小於10～15年的男性進行PSA 篩查。因為以上人群不太可能從篩查中受益。
為什麼美國不建議所有人都篩查？
PSA作為前列腺癌的標誌物，人們期望透過PSA檢查早期發現前列腺癌，早期治療。PSA的應用使更多病例被發現，前列腺癌新發病例在20世紀90年代達到一個高峰。值得注意的是，發病率高峰期之後，前列腺癌早期病例佔比明顯升高，死亡率不斷下降。
前列腺癌患者死亡率降低，可能是PSA篩查帶來的益處，也可能是治療方法進步等其他原因。同時，基於PSA的大規模前列腺癌篩查也會產生潛在的負面作用，包括假陽性、過度診斷、過度治療以及相關心理影響。
如果PSA水平升高並非因為前列腺癌，假陽性結果可能引起患者的焦慮和痛苦。大型研究資料顯示，超過10%的男性至少得到過一次PSA假陽性結果，並因此接受了前列腺活檢，70歲以上男性的假陽性率高於55歲以下的男性（分別為20.6%和3.5%）。活檢操作具有一定風險，可能引起疼痛、出血和感染。即使活檢結果為良性，這些PSA篩查結果異常的男性，對前列腺癌的擔憂也高於篩查結果正常的男性。
過度診斷是指，雖然PSA篩查正確識別到了前列腺癌患者，但這些患者本就不會在生前因為癌症出現症狀或死亡。由於前列腺癌通常進展較慢，過度診斷成為篩查的最重要危害之一。研究顯示，過度診斷的機率在年齡大於70歲的男性中顯著增加，對70歲以上男性進行篩查，並沒有降低前列腺癌死亡率，篩查帶來生活質量下降抵消了它帶來的益處。
對於不會出現症狀的患者，前列腺癌治療可能沒有延長壽命，反而引起尿失禁、勃起功能障礙和腸道併發症等問題，也就是形成了過度治療。
前列腺癌篩查的策略制定，是一個複雜的權衡過程 ｜ goodfon
中國指南建議哪些人接受篩查？
《前列腺癌診療指南 （2022年版）》建議：
推薦對於 50 歲以上，或者是有前列腺癌家族史的 45 歲以上男性，在充分告知篩查風險的前提下，進行以 PSA 檢測為基礎的前列腺癌篩查。
血清總 PSA＞4ng/ml 為異常，初次 PSA異常者需要複查。
結合患者的家族史等情況，推薦有意願的受檢者進行基因檢測以指導治療決策或以遺傳諮詢為目的進行基因檢測。
另外，根據2024年釋出的《前列腺癌的篩查策略現狀及中國前列腺癌篩查專家共識》，為避免過度耗費有限的衛生資源和進行不必要診療，對於年齡＜50歲無家族史、年齡＞75歲或未來預期壽命不足10年者，不建議開展前列腺癌篩查。
疾病篩查是公共衛生政策中一個非常關鍵的環節，它不僅關乎個體健康，還涉及到整個社會的醫療資源分配和健康效益。無論是美國還是中國，在制定疾病篩查政策時，都需要綜合考慮多方面的因素，其中價效比是極為重要的考量部分。
價效比的評估是一個複雜的權衡過程，它需要在群體所獲得的總收益、總風險以及總支出之間找到一個平衡點。對於前列腺癌來說，PSA只是一種篩查前列腺癌的工具，它可能幫助早發現早治療，改善治療效果；也有可能發現一些不處理也不會引起危險的癌症，帶來不必要的診斷和治療。此外，大規模的篩查活動需要投入大量的醫療資源，包括人力、物力和財力。
因此，目前國內外對於前列腺癌篩查的建議，都是儘量確保了篩查收益最大化，同時將風險和成本控制在合理範圍內。
關於前列腺癌，還有一些你能瞭解的
前列腺屬於男性泌尿生殖系統的一部分，位於膀胱下方，主要功能是分泌、儲存前列腺液。前列腺液、其他一些腺體分泌的液體與精子混合後，便是日常所說的精液。
前列腺癌便是發生在前列腺上的惡性腫瘤，也是男性泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤之一。根據國家癌症中心釋出的資料，2022年我國前列腺癌新發病例約13.42萬例，位居男性惡性腫瘤發病的第6位；死亡病例4.75萬，位居男性惡性腫瘤死亡第7位。並且，近年來我國城市地區前列腺癌的發病率和死亡率還在不斷上升。
和很多腫瘤一樣，到目前為止前列腺癌的病因也尚未完全明確。研究顯示，遺傳、年齡、生活方式等都與前列腺癌的發生有關係。比如直系親屬中（父親或兄弟）有人患前列腺癌，那男性本人的患病風險也會相應增加。此外前列腺癌的發病率還會隨年齡增加而增長，高發年齡為65~80 歲。
在早期階段，前列腺癌可能不會引起明顯的症狀。隨著病情進展，患者可能會出現小便困難、尿液或精液中出現血液、勃起功能障礙及骨痛等症狀。前列腺癌可能發生轉移，其中淋巴結、骨骼、肝臟是最常轉移的位置，拜登就遭遇了骨轉移的情況。
當懷疑有前列腺癌時，醫生會透過一系列檢查來進行診斷，包括直腸指檢、前列腺MRI、PET-CT、前列腺穿刺活檢等。確診後，醫生會根據分級、分期的不同，為患者選擇治療方式。對於一些預期壽命較短或腫瘤程度低危的患者，可能會採取觀察治療，並主動監測。其他患者，可以根據個體情況採取手術治療、放射治療、質子治療等。
而對於拜登這樣已經發生遠處轉移的前列腺癌，主要治療方式則是雄激素剝奪治療（ADT）。ADT的目的是減少睪丸雄激素的產生，由於大多數前列腺癌細胞依靠睪酮才能生長，因此這種治療方法可使前列腺癌細胞縮小或生長變慢。目前，ADT聯合其他治療方式，讓轉移性前列腺癌的總體治療效果得到了改善，但ADT也可能帶來一些副作用，比如性慾減退、骨密度降低、男性乳房發育、肌肉減少、肝臟受損等。
儘管前列腺癌的治療手段不斷進步，但其預後仍然與多種因素有關。初診時腫瘤累及範圍是影響患者生存狀況的重要因素之一。如果能夠在較早時期發現疾病並進行早期干預和治療，就能顯著改善患者的整體生存情況。近年來，許多國家的前列腺癌患者總體生存率都有所提升，如中國前列腺癌患者的5年生存率已達到69%。
參考文獻
[1]中國腫瘤科相關專家小組（統稱）, 中國前列腺癌篩查策略研究專家組. 前列腺癌的篩查策略現狀及中國前列腺癌篩查專家共識. 中國腫瘤臨床與康復,2024,31(4):201-217.
[2]中華人民共和國國家衛生健康委員會. 前列腺癌診療指南 （2022年版）. 中華人民共和國國家衛生健康委員會官網. 2022-04-11
[3]https://www.cancer.org/cancer/types/prostate-cancer/detection-diagnosis-staging/acs-recommendations.html
[4]https://www.mayoclinic.org/zh-hans/diseases-conditions/stage-4-prostate-cancer/diagnosis-treatment/drc-20377972
[5]https://www.cancer.gov/types/prostate/prostate-hormone-therapy-fact-sheet
[6]Zhang Z, Tian A, Che J, Miao Y, Liu Y, Liu Y, Xu Y. Application and optimization of prostate-specific antigen screening strategy in the diagnosis of prostate cancer: a systematic review. Front Oncol. 2024 Jan 9;13:1320681.
[7]中國前列腺癌篩查與早診早治指南制定專家組, 中國前列腺癌篩查與早診早治指南制定工作組. 中國前列腺癌篩查與早診早治指南（2022，北京）. 中國腫瘤. 2022;31(1):1-30.
作者：代天醫、黎小球
編輯：odette
封面圖來源：中新網
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